浦东新区养老院应用表式修订稿.docx
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浦东新区养老院应用表式修订稿
一、机构必须应用部分
二、根据自身情况及业务发展需要，机构选择应用部分
46.慈善物资款额捐赠表……………………………………………………………49
院行政查房情况记录
日期
记录人
参加人员
查房情况记录
处理意见：
行政值班记录表
日间值班时间：
月日至月日
行政总值班：
夜间值班时间：
月日至月日
行政总值班：
注：
1.各行政总值班人员认真记录以上各项内容，并做好行政值班交班工作；工作职责严格按照行政总值班工作职责执行。
2.遇重大情况，请附页说明。
会议、培训、活动记录表
时间
地点
主持人
内容
记录人
参加人员
内容记录：
意见反馈表
编号：
反馈表送达人
送达时间
年月日
所提意见或建议：
针对意见和建议采取的措施：
院长签名：
执行部门：
反馈表接收人意见：
签名
日期
服务满意度测评表（老人）
测评内容
满意
（3）
较满意
（2）
不满意
（1）
说不出
（0）
1．您对接待人员的服务态度满意吗？
2．您对工作人员的服务质量满意吗
3．您对护理人员的服务态度满意吗？
4．您对护理人员的操作水平满意吗？
5.您对医疗服务质量满意吗？
6.您对现在的饮食满意吗？
7．您对本院为您提供的环境卫生满意吗？
8．对本院为您提供的设备设施及时维护满意吗？
9．对本院为您提供的各项文化娱乐活动满意吗？
10.您对接受服务的总体评价满意吗？
总计：
您的其他意见和建议：
员工登记表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
婚姻状况
籍贯
政治面貌
文化程度
技术职称
现任何岗位
家庭地址
邮编
联系电话
身份证号
家庭
主要
成员
姓名
关系
工作单位
简
历
受过何种
专业培训
受过何种
奖励
备注
附：
身份证和技术等级复印件
填表人签名：
日期：
员工名册
序号
姓名
性别
出生年月
文化程度
工作岗位
家庭住址
联系电话
身份证号码
填表人签名：
日期：
员工考勤表
序号
姓名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
出
勤
夜
班
加
班
节日
加班
缺
勤
累计
积休
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
注：
如有缺勤（调休、病假、事假、婚假等）或迟到、早退需在考勤说明上注明
说明：
院部审核：
部门负责人：
制单：
日期：
年度员工体检统计单
序号
姓名
性别
体检结论
备注
填表人签名：
日期：
年度员工培训统计表
姓名
性别
培训日期
培训内容
培训单位
成绩
填表人签名：
日期：
捐赠和领用款物登记
年度：
日期
捐赠款物名称
数量
捐赠意愿
捐赠
单位
接受人
去向
领用人
批准人
经手人
老人入住审批表
姓名
性别
出生年月
退休金及收入
政治面貌
家庭住址
老人身份证号码
户籍所在
户籍所在地居委会名称
入住日期
担保人第一
姓名
与老人关系
家庭地址
邮政编码
联系电话
第二担保人
入住原因
申请人：
日期:
体检及家访意见
经办人签名：
日期：
护理级别
初定
专护□一级□二级□三级□
护理级别评估小组责任人：
日期：
审批
院长签名：
日期：
入住调访表
一、老人基本信息
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
宗教信仰
经济来源
社保卡号
婚姻状况
□已婚 □离婚 □丧偶
受教育程度
□文盲 □略识文字 □能读写 最高学历（ ）
户口地址
区 路／（村） 弄 号 室
现居住地址
区 路／（村） 弄 号 室
联系人
情况
姓名
与老人关系
邮政编码
电话
手机
联系地址
二、老人自理情况
进食
洗澡
修饰
穿衣
自理 □
协助 □
大部分帮助 □
完全帮助 □
自理 □
协助 □
大部分帮助
完全帮助 □
自理 □
协助 □
大部分帮助 □
完全帮助 □
自理 □
协助 □
大部分帮助 □
完全帮助 □
排泄
移动行走
认知能力
情感行为
基本自理 □
协助 □
大部分帮助 □
完全帮助 □
基本自理 □
协助 □
大部分帮助 □
完全帮助 □
正常 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
正常 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
视觉能力
听力
其他特殊情况说明
正常 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
正常 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
三、特殊服务需求申请
服务项目内容
需要频率说明
四、调访
调访者
调访者职务
调访日期
年 月 日
调访者
结论
该老人初步符合入住条件，可作体验
□是 □否
附：
老人身份证复印件
体检通知单
同志：
您好
您自愿申请入住，现经我院讨论同意，请近期去医院体检，并将体检结果告知我院。
体检项目：
1、肝功能二对半
2、血脂全套3、血，尿，粪常规
4、血糖5、心电图
6、胸片7、脑CT
8、骨密度9、体检表
（单位盖章）
注：
1、2、4、9是必须要体检的，其余根据老人的身体状况由机构自行决定。
入住告知单
老人姓名：
年龄：
性别：
邮编：
家庭住址：
电话：
老人身体情况（担保人告知、调访评估、入住体检结果）
尊敬的老人及家属：
首先向您及您的家属表示热烈的欢迎，希望在将来的日子里，在你们的支持和配合下，我们的服务能够得到你们的满意！
随着年龄的增加，老年人各个脏器组织及各项生理功能逐渐减退，对疾病的易感性随之增加，所以，常易引起各种躯体疾病。
而且老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症和并发症的特点。
为此，本院会加强基础护理和健康宣教工作。
尊敬的老人和家属，如在住院期间老人的身体因自身情况出现突发疾病、或因病出现意外等情况，希望你们理解并积极配合。
如：
（1）突发心、脑血管疾病，致意外；
（2）由于身体内在因素，肢体乏力等导致跌倒，造成意外骨折或其他意外情况；
（3）体弱多病，长期卧床的老人，虽尽力精心护理，仍不可避免出现一些并发症（如肺部感染、压疮、尿路感染等）;
（4）老人住院期间，发生疾病变化，需紧急转医院治疗时；
（5）由于身心疾病，老人行为不能自控，需对老人实行保护护理时；
（6）老年人疾病晚期，需在医院里处理临终关怀时；
（7）老人患病需送医院救治时，我院相关业务部门会根据老人疾病急缓程度，按担保人顺序通知你们，病情紧急时转院和通知同时进行，亲属接到通知后，应及时赶到，需陪护的，护理费由亲属承担。
未经医院许可，不得私自出院。
以上情况是我院预估可能出现的情况，特此提前向你们告知，除此以外，仍有我院不可预估的情况发生，在此我院一并请你们理解。
以上所提及的内容在你们知晓并表示理解和配合的请在下方签字。
本告知单一式两份，家属与院方各执一份。
我愿意托付院照顾老人!
老人家属签名：
签名者与老人的关系：
（单位盖章）
年月日
入住老人健康档案
部门 室号 床号 入住日期
姓名 性别 出生年月 民族
籍贯 过去职业 护理等级
家庭地址 供病史者
主诉：
现病史：
既往史：
（曾患疾病、既往体质）
体格检查：
体温C脉搏次/分钟呼吸次/分钟血压
一般情况（1、以写慢性体征为主、2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情况、神经反射情况）
实验室检查：
初步诊断：
诊疗计划：
医师签名年月日
老人入住七天后观察评估表
姓名 性别 年龄 床号 入住日期
综合评估
自我照料能力：
评估人：
日期：
定向识别能力：
评估人：
日期：
抑郁/焦虑心境：
评估人：
日期：
激惹行为：
评估人：
日期：
退缩行为：
评估人：
日期：
老人特殊需求
记录人：
日期
护理等级评估小组意见
护理等级评估小组成员签名：
日期：
院长意见
院长签名：
日期
老人或
家属意见
签名日期：
备注
老人转院、离院记录
序号
室号
姓名
年龄
性别
转院
日期
诊断
转回
日期
转往
医院
医嘱单（有内设医疗机构的用）
房号：
姓名：
床号：
医嘱时间
医嘱
医嘱者
签名
执行时间
执行者
签名
金额
月
日
时
月
日
时
老人请假离院单（院方联）
尊敬的老人家和您的家属：
鉴于您目前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐：
祝您健康愉快！
告知人：
签收人：
日期：
日期：
（编号与上统一用复写方式）
老人请假离院单（家属联）
尊敬的老人家和您的家属：
鉴于您目前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐：
祝您健康愉快！
告知人：
签收人：
日期：
日期
委托发放药物约定单
服药人姓名
性别
年龄
房间
床号
护理等级
委
托
事
项
我委托院方：
为老人外出就医所配的药物按医嘱发放。
委托方：
委托人与老人关系：
年月日
接
受
事
项
我接受委托方委托：
对老人外出就医所配的药物按医嘱发放。
接受方：
年月日
备
注
1、委托发放的药物非老人就医所配不予接受发放。
2、药品应依据医嘱发放。
3、由于药物的副作用引起反应造成的后果，不在接受方责任之内。
个案计划
计划日期
床号
姓名
类别
计划内容
计划人
执行人
停止时间
计划人
执行人
注：
“类别”栏包括生活照料，医疗护理，心理慰藉等。
个案记录表（社工专用）
个案
背景
案主姓名：
性别：
年龄：
访谈地点：
访谈时间：
备注：
本次访谈工作目标
访
谈
过
程
记
录
讨论事项/介入重点
工作员介入技巧、感受
下次访谈时间及跟进计划：
备注
评
估
方
法
和
工
具
记录人：
自带医疗药品发放一览表
姓名性别生活区室号床号
进出
情况
日期
药品进入情况
药品发放情况
发放人
药品名称
规格
数量
有效期
（或生产日期）
家属签名
经办人
剂量
用
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