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冠状动脉完全闭塞的不典型心电图分析

冠状动脉急性完全闭塞的不典型心电图分析

【摘要】目的探讨冠状动脉急性完全闭塞的急性冠脉综合征患者入院心电图的不典型改变，以便尽快做出侵入性治疗策略。

方法选取2014年1月至2017年2月因胸痛在我院就诊的168例患者，结合患者的症状及心电图考虑为急性冠脉综合征（ACS），行冠状动脉造影提示其中一支冠脉血管急性完全闭塞，了解三支主要冠脉闭塞的发生率、典型心电图改变发生率，不典型心电图改变发生率及其分布情况，记录患者进入医院大门到冠状动脉球囊扩张时间（DoorToBalloon，D-TO-B）和出院时EF值。

结果168例冠状动脉完全闭塞的患者中，前降支闭塞88例（88/168，52.3%），回旋支闭塞22例（22/168，13.1%），右冠状动脉闭塞58例（58/168，34.5%）。

心电图有典型ST段抬高者156例（156/168，92.9%），没有典型改变者12例（12/168，7.1%），其中前降支闭塞5例（5/88,5.7%），回旋支4例（4/22,18.2%），右冠状闭塞3例（3/58,5.2%）。

心电图典型改变组D-TO-B时间为2.75±0.76h，心电图非典型改变组D-To-B平均时间为3.54±0.8h。

前降支闭塞患者中，心电图非典型改变组较心电图典型改变组EF值明显降低。

结论心电图不典型改变组D-To-B时间明显延长，前降支闭塞心电图非典型改变组心功能明显降低，所以早期识别有助于尽早采取侵入性治疗策略。

【关键词】急性冠脉综合症冠状动脉急性闭塞心电图

Analysisofatypicalelectrocardiogramofacutecompleteocclusionofcoronaryartery

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheatypicalchangesofelectrocardiograminpatientswithacutecoronarysyndromewhounderwentacutecompleteocclusionofthecoronaryartery，sowecanmakeaninvasivetreatmentstrategyassoonaspossible.MethodsAtotalof168patientswithchestpaininourhospitalfromJanuary2014toFebruary2017wereselectedforacutecoronarysyndromes（ACS）incombinationwithpatientsymptomsandECG.Coronaryangiographyshowedoneofthecoronaryarteriescompletelyclosed.Tounderstandtheincidenceofthreemajorcoronaryarteryocclusion,theincidenceoftypicalelectrocardiogramchanges,theincidenceofatypicalelectrocardiogramchangesandtheirdistribution,recordthepatientintothehospitaldoortothecoronaryarteryballoonexpansiontime（DoorToBalloon,D-TO-B）andEFvaluesatdischarge.ResultsAmongthe168patientswithcoronaryarterycompleteocclusion,88casesoftheanteriordescendingocclusion（88/168,52.3%）,22casesoftheleftcircumflexocclusion（22/168,13.1%）,58casesofrightcoronaryarteryocclusion（58/168,34.5%）.Therewere156cases（156/168,92.9%）withtypicalST-segmentelevationinelectrocardiogram,12cases（12/168，7.1%）withnotypicalchange,including5casesoftheanteriordescendingocclusion（5/88,5.7%）,4casesoftheleftcircumflexocclusion（4/22,18.2%）and3casesofrightcoronaryocclusion（3/58,5.2%）.TheD-TO-Btimewas2.75±0.76hintheelectrocardiogramgroupand3.54±0.8hintheelectrocardiogramatypicalchangegroup.Inpatientswithanteriordescendingcoronaryarteryocclusionintheelectrocardiogramatypicalgroup,theEFvaluewassignificantlylowerintheelectrocardiogramtypicalgroup.ConclusionTheD-To-Btimewassignificantlyprolongedandthecardiacfunctionwassignificantlydecreasedintheelectrocardiogramatypicalgroup.Therefore,earlyidentificationcouldhelptoadopttheinvasivetreatmentstrategyassoonaspossible.

【Keywords】AcuteCoronarySyndrome,AcuteCoronaryOcclusion,Electrocardiogram

对于冠状动脉急性闭塞，我国及ACC/AHA指南要求尽快实现再灌注，以挽救频临坏死的心肌，保护心功能，改善预后。

在此过程中，心血管内科或急诊科医生主要依靠入院时的心电图做出治疗决策，而不是等待心肌酶的结果。

但是实际上，部分伴有典型胸痛的急性心肌梗死的患者，心电图并没有ST段抬高或T波高尖等改变，这会耽搁心肌再灌注的时间，或者心内科医生为了防止遗漏，过度启动导管室急诊程序，导致过度医疗。

本研究通过回顾性分析我院三年来，启动胸痛急诊程序，行冠状动脉造影后，表现为冠状动脉急性完全闭塞，但是入院心电图不典型改变的患者，分析其心电图特征，为临床提供参考。

1.临床资料

回顾性分析本院2014年1月至2017年2月，启动导管室行急诊PCI的患者，共计168人，入选标准：

1）具备典型心绞痛症状；2）冠状动脉造影显示冠状动脉急性完全闭塞；3）入院后心肌坏死标志物升高。

排除标准：

1）心电图呈束支阻滞改变；2）冠状动脉造影正常或非完全性闭塞；3）既往有心肌梗死病史或行冠状动脉旁路移植术；4）行起搏器植入患者；5）严重电解质紊乱患者；6）心电图、临床资料或冠状动脉造影资料保存不完整。

以入院后首份心电图作为标准，所有患者来我院急诊科后，立即做12导联心电图，走纸速度为25mm/s，标准电压1mm=0.1mv，选择T-P段为等电位线，ST段抬高以J点之后80ms为测量标准点。

怀疑右室或后壁心肌梗死患者做18导联心电图，经心内科医生会诊后，考虑为急性冠脉综合征，拟行冠状动脉造影，术前签订知情同意书，抽取静脉血，查心肌酶、心肌坏死标志物、肾功能、电解质等。

术前口服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg，常规给予他汀类药物，根据血压及心率情况给予ACEI（或ARB）类药物及β受体阻滞剂，记录D-To-B时间，术后一周Simpson法测定EF值。

2.结果

168例患者经冠状动脉造影均为一支主要冠状动脉急性完全闭塞，156例均符合STEMI典型心电图改变（心电图典型改变组92.9%），12例表现为心电图无改变或ST段压低/T波倒置、低平（心电图非典型改变组7.1%）。

所有冠状动脉闭塞性病变，前降支比例最高（88/168，52.3%），其次为右冠状动脉（58/168，34.5%）及回旋支（22/168，13.1%），12例非典型心电图改变的冠状动脉完全闭塞性患者，回旋支闭塞非心电图比例最高（4/22，18.2%），其次为前降支（5/88，5.7%）及右冠状动脉（3/58，5.2%）。

心电图典型改变组D-TO-B时间为2.75±0.76h，心电图非典型改变组D-To-B平均时间为3.54±0.8h。

前降支闭塞患者中，心电图非典型改变组较心电图典型改变组EF值明显降低。

表1两组患者冠状动脉病变及住院期间临床特征（X±S）

心电图典型改变组（n=156）

心电图非典型改变组（n=12）

LAD闭塞组

（n=83）

LCX闭塞组

（n=18）

RCA闭塞组

（n=55）

LAD闭塞组

（n=5）

LCX闭塞组（n=4）

RCA闭塞组

（n=3）

冠脉病变

单只病变

20（24.1%）

13（72.2%）

25（45.5%）

2（40.0%）

1（25.0%）

1（33.3%）

两支病变

31（37.3%）

5（27.9%）

15（27.3%）

0（0%）

0（0%）

0（0%）

三只病变

33（39.8%）

0（0%）

15（27.2%）

3（60.0%）

3（75.0%）

2（67.7%）

临床特征

D-To-B（h）

2.6±0.8

2.9±0.7

2.6±0.8

3.4±0.7

3.6±0.6

3.6±0.8

EF（%）

52.2±4.3

61.2±5.4

60.6±6.1

44.4±2.3*

59.4±3.1

60.3±5.8

注：

VS心电图典型改变组*P＜0.05

3讨论

我国指南要求[1]，对急性ST抬高型心肌梗死患者，发病12小时以内，应尽快行直接PCI术，其中心电图是临床医生做出诊断和治疗决策的最重要依据。

典型的STEMI早期的心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线），伴或不伴病理性Q波、R波降低，超急性期可以表现为异常高大且两只不对称的T波。

表2非典型心电图患者冠脉闭塞及心电图特征

病变部位

并存的血管病变

心电图特征

LAD闭塞

患者1

近段

LCX中段70%狭窄，RCA中段90%狭窄

房颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低

患者2

近段

无

V1-V4导联R波巨大

患者3

对角支

无（对角支粗大）

aVL及V2导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低

患者4

近段

LCX中段90%狭窄，RCA远端80%狭窄

心电图正常

患者5

近段

LCX全程病变，最重90%狭窄，RCA全程病变，最重90%狭窄

心电图正常

LCX闭塞

患者6

近段

无

V1-V4导联ST段压低，T波直立，R波高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显下移

患者7

近段

LAD近段90%狭窄，RCA近段次全闭塞

心电图正常

患者8

远段

无

心电图正常

患者9

中段

无

心电图正常

RCA闭塞

患者10

近段

LAD近段70%狭窄，LCX远段90%狭窄

房颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低

患者11

远段

无

正常心电图

患者12

远段

无

正常心电图

但是临床上部分患者心电图可完全正常，或仅有ST段压低，这样就会耽搁患者病情，延误手术时间，对患者的预后产生不利影响。

尽管运用心电图诊断STEMI的标准已经建立，但是敏感性低，最近的研究使用对比剂增强磁共振作为对照，心电图诊断STEMI的敏感性仅为50%[2]。

在这之前的研究认为，约1/3急性心肌梗死患者无典型的ST段抬高及左束支阻滞[3]。

12导联心电图对诊断回旋支闭塞敏感性尤其差，有研究认为I、aVF导联或V5、V6导联ST抬高在回旋支病变中约占50%[4,5]。

在本研究中，冠状动脉造影显示为完全闭塞性病变，但是心电图呈非典型改变的患者约占7.1%。

前降支组共计88例，5例（5.7%）无典型ST抬高的心电图表现，58例右冠病变中，3例（5.2%）无典型ST抬高的心电图表现，22回旋支病变病例中，4例（18.2%）无典型ST抬高的心电图表现，均较上述文献报道的低，究其原因，上述文献将TIMI血流0～Ⅰ级均纳入研究范围，而本研究只将TIMI血流0级均纳入研究范围，但是回旋支敏感性最差，和上述文献报道相符。

5例前降支病变的患者中，有3例患者为三支病变，考虑为心肌梗死心肌除极向量相互抵消所致，患者2心电图V1-V4导联巨大R波，该患者术中反复出现室颤，冠状动脉血流慢，经IABP辅助循环后出院，但是患者出院时EF为34%。

有学者提出巨R波的概念，认为是严重心肌缺血的表现[6]，“巨形R波”是由于坏死周围存活的心肌激动延缓，而且由心内膜向心外膜通过迂回途径缓慢除极形成，患者易于形成室颤，预后差[7]。

马云霞等也报道3例，其中一例因广泛前壁心肌梗死死亡[8]，本例患者符合巨R波的心电图表现。

患者3为对角支开口闭塞，虽有aVL及V2导联ST段抬高，但是并非解剖上相邻的导联，故容易被忽视，Sclarovsky等首次发现对角支闭塞的心电图特征，8位患者对角支闭塞的患者中，均发现aVL及V2导联ST段抬高及T波高尖，下壁导联ST段下移及T波倒置，其中6位患者出现I导联ST段抬高及T波高尖[9]。

Iwasaki等也发现了相似的结果，所有对角支闭塞的患者I导联均出现ST段抬高，该研究也发现所有患者aVL导联均有ST段抬高[10]。

Birnbaum等人的研究表明，aVL及V2导联ST抬高，预测D1病变的准确率为90%，该患者符合上述心电图表现[11]。

另外还有前降支闭塞的一些不典型心电图表现，DeWinter等发现前降支近段闭塞患者，心电图表现为V1-V6导联J点后ST段压低，伴有特征性T波高尖，aVR导联ST段抬高[12]。

Zwaan等于1982年首先描述wellens综合征，表现为活动性胸痛，心肌标志物无或轻度升高，前壁导联特征性T波深倒及双向T波，但是无病理性Q波，无或轻度ST段抬高，无前壁导联R丢失[13]。

虽然本研究无这方面患者，但是也值得注意。

由于II/III/aVF导联正对下壁，故右冠状动脉心肌梗死心电图多易于诊断，但是对于远端闭塞可有不典型心电图表现，本研究3例患者中，2例为远端病变，1例为三只病变。

众所周知，标准12导联对诊断LCX闭塞敏感性低,有文献报道其敏感性为32%-50%之间[14-16]，这与回旋支供血的区域无相应的导联面对有关，而且由于血管位置靠后，导联隔着胸壁离坏死心肌较远，另外，可能与回旋支发育较小，供血范围小有关。

所以，与其他血管闭塞相比，LCx/OM闭塞更多的呈现为非ST段抬高型急性冠脉综合征。

基于以上原因，很多学者运用不同的方法提高心电图诊断的敏感性。

TieshengNiu等发现回旋支闭塞心电图QRS波末端出现切迹，称之为N波，II、III、aVF导联出现N波诊断回旋支闭塞的敏感性为77%，特异性为89%，而I、aVF导联出现N波，敏感性为64%，特异性为96%[17]，.AkbarShah等发现30%患者回旋支闭塞无ST段抬高，但是对于胸痛患者，如果12导联心电图中V2及V3导联ST段压低最为明显，有助于回旋支闭塞的诊断，敏感性为70%，特异性为96%[18]。

单纯的后壁心肌梗死多由于回旋支闭塞所致，有学者认为，如果V1-V4导联出现ST段水平压低，T波直立，R波高而宽，V2导联R/S＞1.0，应该注意是否为后壁心肌梗死[19]。

本研究患者8符合上述心电图表现，冠脉造影证实为回旋支开口闭塞。

本研究除1例为三只病变，心电图无明显改变外，其余2例均为回旋支中远段闭塞，考虑为回旋支小累及心肌范围小所致。

总之，由于急性心肌梗死存在不典型心电图改变，建议做18导联心电图，提供更多线索，还需结合患者典型的心绞痛症状，尤其是回旋支病变。

对ST段压低的患者，如果为罪犯血管完全闭塞，其预后等同于ST段抬高型心肌梗死，也应警惕，以免耽搁梗死血管开通时间。

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