儿童急性淋巴细胞白血病临床路径版.docx

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儿童急性淋巴细胞白血病临床路径版

儿童急性淋巴细胞白血病临床路径

一、儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程

一、适用对象

第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病（ICD-10:

C91.0）的低危、中危组患者。

二、诊断依据

根据卫健委《儿童急性淋巴细胞细胞白血病诊疗规范（2018年版）》；《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第4次修订）》（中华医学会儿科分会血液学组，中华儿科杂志，2014）；《儿科血液系统疾病诊疗规范》（中华医学会儿科分会编著，人民卫生出版社，2014），《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社，2015）。

1.体检：

可有发热、皮肤黏膜苍白、皮肤出血点及淤斑、淋巴结及肝脾大、胸骨压痛等。

2.血细胞计数及分类，生化，凝血检查。

3.骨髓检查：

形态学（包括组化检查）。

4.免疫分型。

5.细胞遗传学：

核型分析，FISH。

6.白血病相关基因：

PCR基因检测或RNAseq。

7.脑脊液检查。

8.活检：

针对骨髓干抽或者骨髓坏死的患儿。

三、危险度分组标准

（一）低危组

必须同时满足以下所有条件：

1.年龄≥1岁且＜10岁。

2.WBC＜50×109/L（仅适用于无法行MRD检查者）。

3.治疗第15天骨髓呈M1（原幼淋细胞＜5%）或M2（原幼淋细胞5%～25%），第33天骨髓完全缓解（仅适用于无法行MRD检查者）。

4.无其他中危、高危组细胞遗传学及分子生物学特征。

5.MRD标准：

诱导治疗d15~19：

MRD＜1×10-3且诱导治疗后（d33~45）MRD＜1×10-4且巩固治疗前MRD＜1×10-4。

（二）中危组

符合以下1项或多项：

1.年龄≥10岁。

2.初诊最高WBC≥50×109/L。

（仅适用于无法行MRD检查者）。

3.CNS2、CNSL（CNS3）和（或）睾丸白血病（TL）。

4.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因阳性。

5.诱导治疗d15~19骨髓M2（5%≤原淋+幼淋＜20%，且d33~45骨髓M1（原淋+幼淋＜5%）。

（仅适用于无法行MRD检查者）。

6.Ph+ALL。

7.Ph样ALL。

8.iAMP21。

9.T-ALL。

10.MRD标准：

诱导治疗（d15~19）1×10-3≤MRD＜1×10-1或诱导治疗后（d33~45）1×10-4≤MRD＜1×10-2或巩固治疗前MRD＜1×10-4。

（三）高危组

必须满足下列条件之一：

1.诱导治疗d15~19骨髓M3（原淋+幼淋≥20%），d33骨髓M2及M3者（仅适用于无法行MRD检查者）。

2.低二倍体（≤44）或DI指数＜0.8。

3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因阳性。

4.IKZF1缺失阳性且诱导治疗d15MRD≥1×10-1或诱导治疗d33及之后的MRD≥1×10-4。

6.MEF2D重排。

7.TCF3-HLF/t（17;19）（q22;p13）。

8.诱导治疗后（d33~45）评估纵隔瘤灶没有缩小到最初肿瘤体积的1/3，评为高危；巩固治疗前仍存在瘤灶者列入高危，（仅适用于初诊伴有纵隔瘤灶者）。

9.符合MRD的HR标准（除外IZKF1缺失者）：

诱导治疗（d15~19）MRD≥1×10-1或诱导治疗后（d33~45）MRD≥1×10-2或巩固治疗前MRD≥1×10-4。

四、选择治疗方案的依据

根据卫健委《儿童急性淋巴细胞细胞白血病诊疗规范（2018年版）》；《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第4次修订）》（中华医学会儿科分会血液学组，中华儿科杂志,2014）；《儿科血液系统疾病诊疗规范》（中华医学会儿科分会编著，人民卫生出版社,2014），《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社,2015）。

（一）初始诱导化疗方案

VDLP（D）方案或CVDLD方案：

环磷酰胺（CTX）1000mg/（m2·d），静脉滴注1次（T-ALL可选择用CVDLD方案）。

长春新碱（VCR）1.5mg/（m2·d），每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；无长春新碱可用长春地辛替代，长春地辛（VDS）3mg/（m2·d），每周1次，共4次。

柔红霉素（DNR）25-30mg/（m2·d），每周1次，共2～4次。

培门冬（PEG-ASP）2000～2500U/（m2·d），d9，d23，肌内注射，或者左旋门东酰胺酶L-sp5000～10000U/（m2·d），共6～10次。

泼尼松（PDN，VDLP方案应用）45～60mg/（m2·d），d1～28，第29～35天递减至停。

或者PDN（VDLD方案中）60mg/（m2·d），d1～7，地塞米松（DXM，VDLD方案应用）6～8mg/（m2·d），d8～28，第29～35天递减至停。

PDN对于肿瘤负荷大的患者起始剂量[0.2～0.5mg/（kg·d）]开始1周内逐渐增至60mg/（m2·d），以免发生肿瘤溶解综合征。

说明：

为了减少过敏反应发生率以及频繁注射对患儿的影响，门冬酰胺酶（ASP）首选聚乙二醇修饰的ASP（培门冬酶，PEG-ASP）。

对培门冬酶过敏者首先推荐欧文菌。

两者全部过敏者可以进行普通大肠杆菌ASP皮试，皮试阴性者可尝试使用，最好能够监测ASP活性，原则上应该使替换前后的ASP总有效活性时间相似。

此原则适用于所有ASP疗程。

（二）缓解后巩固治疗

1.CAM方案或CAML方案：

根据危险度不同给予1~2个疗程，具体药物见下。

（1）低危组：

CAM方案如下。

环磷酰胺（CTX）750～1000mg/（m2·d），1次。

阿糖胞苷（Ara-C）75～100mg/（m2·d），共7～8天。

6-巯基嘌呤（6-MP）50～75mg/（m2·d），共7～14天。

（2）中危组：

CAM方案或者CAML方案2轮。

CAM方案具体同低危组；CAML方案如下。

环磷酰胺（CTX）750～1000mg/（m2·d），1次。

阿糖胞苷（Ara-C）75～100mg/（m2·d），共7～8天。

6-巯基嘌呤（6-MP）50～75mg/（m2·d），共7～14天。

培门冬酶（PEG-ASP）2000～2500U/（m2·d），1次。

CAM/CAML结束后10～14天后重复1次CAM/CAML方案。

2.mM方案

大剂量甲氨喋呤（MTX）2～5g/（m2·d）,每2周1次，共4～5次。

四氢叶酸钙（CF）15mg/m2，6小时1次，3～8次，根据MTX血药浓度给予调整。

6-MP25mg/（m2·d）,不超过56天，根据WBC调整剂量。

上述方案实施期间需要进行水化、碱化。

（三）延迟强化治疗

1.VDLD方案

VCR1.5mg/（m2·d），每周1次，共3～4次，每次最大绝对量不超过2mg；或者长春地辛（VDS）3mg/（m2·d），每周1次，共3～4次。

DNR或阿霉素（ADR）25～30mg/（m2·d），每周1次，共3～4次。

培门冬酶（PEG-ASP）2000～2500U/（m2·d），2次（间隔14天）。

DXM8～10mg/（m2·d），d1～7，d15～21。

2.CAM方案或CAML方案

（1）低危组：

CAM方案如下。

CTX750～1000mg/（m2·d），1次。

Ara-C75～100mg/（m2·d），共7～8天。

6-MP50～75mg/（m2·d），共7～14天。

（2）中危组：

CAML方案如下。

环磷酰胺（CTX）750～1000mg/（m2·d），1次。

阿糖胞苷（Ara-C）75～100mg/（m2·d），共7～8天。

6-巯基嘌呤（6-MP）50～75mg/（m2·d），共7～14天。

培门冬酶（PEG-ASP）2000～2500U/（m2·d），1次。

CAML结束后10～14后重复1次CAML方案。

低危、中危B-ALL患者延迟强化完成后直接进入维持治疗;中危T-ALL患者插入8周维持治疗[即用8周6-MP+MTX方案，具体方案为：

6-MP50mg/（m2·d），持续睡前空腹口服共8周；MTX15～30mg/m2，每周1次，共8次，口服或肌注，根据WBC调整方案中6-MP的剂量]。

中危T-ALL在插入维持后患者重复1次上述VDLD和1～2轮CAML方案。

（四）维持治疗方案

6-MP+MTX方案期间每4～8周插入VD方案。

1.6-MP+MTX方案：

6-MP50mg/（m2·d），持续睡前空腹口服；MTX15～30mg／m2，每周1次，口服或肌注。

根据肝功和WBC调整方案中的药物剂量。

2.VD方案：

VCR1.5mg/（m2·d），1次，每次最大绝对量不超过2mg；DXM6～8mg/（m2·d），5～7天。

总治疗疗程：

2～2.5年。

（五）中枢神经白血病（CNSL）的防治

腰椎穿刺及鞘内注射至少17～26次。

首次鞘注单用MTX之后三联鞘注，具体药物剂量如下。

MTX：

年龄<12个月6mg，年龄12～36个月9mg，年龄>36个月12.5mg。

Ara-C：

年龄<12个月15mg，年龄12～36个月25mg，年龄>36个月3mg。

DXM：

年龄<12个月2.5mg，年龄12～36个月2.5mg，年龄>36月5mg。

初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄<4岁不放疗，年龄≥4岁者，可酌情选择12Gy头颅放疗。

五、根据患者的疾病状态选择路径

初治儿童ALL临床路径和完全缓解（CR）的儿童ALL临床路径（附后）。

初治儿童ALL临床路径

一、初治儿童ALL临床路径标准住院流程

（一）标准住院日为35天内

建议出入院1～4次，住院时间7～35天。

（二）进入路径标准

1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD-10：

C91.000）的低危、中危组患者。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（三）明确诊断及入院常规检查需3～5天（指工作日）

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、大便常规。

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、胰酶、血型、输血前检查。

（3）胸部X线平片、心电图、超声检查（包括颈、纵隔、心脏和腹部、睾丸等）、眼底检查。

（4）发热或疑有感染者可选择：

病原微生物培养、影像学检查。

（5）骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测；微小残留病变检测。

（6）脑脊液常规、生化和细胞形态学检查，在治疗开始4天内，鞘内注射化疗药物。

2.根据情况可选择的检查项目：

头颅、颈胸、腹部、骨骼MRI或CT、血管超声、四肢骨片、脊柱侧位片、脑电图、血气分析等。

3.患者及家属签署以下同意书：

病重或病危通知书、骨髓穿刺同意书、腰椎穿刺及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）。

（四）化疗前准备

1.发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换为碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。

2.对于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向则当PLT﹤50×109/L即应输注单采或多采血小板，酌情使用肝素等其他DIC治疗药物。

有心功能不全者可放宽输血指征。

3.有凝血功能异常的患者，输注相关血液制品。

纤维蛋白原﹤1.0～1.5g/L，结合临床症状输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。

（五）化疗开始于诊断第1～5天

（六）化疗方案

VDLP（D）方案或CVDLD方案：

环磷酰胺（CTX）1000mg/（m2·d），静脉滴注1次（T-ALL可选择用CVDLD方案）。

长春新碱（VCR）1.5mg/（m2·d），每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；无长春新碱可用长春地辛替代，长春地辛（VDS）3mg/（m2·d），每周1次，共4次。

柔红霉素（DNR）25-30mg/（m2·d）或表柔比星（Epi-ADR）/吡柔吡星（THP）30mg/（m2·d），每周1次，共2～4次。

培门冬（PEG-ASP）2000～2500U/（m2·d），d9，d23；或者L-sp5000～10000U/（m2·d），共6～10次。

泼尼松（PDN，VDLP方案应用）45～60mg/（m2·d），d1～28，第29～35天递减至停。

或者VDLD方案中PDN60mg/（m2·d），d1～7，地塞米松（DXM）6～8mg/（m2·d），d8～28，第29～35天递减至停。

说明：

为了减少过敏反应发生率以及频繁注射对患儿的影响，门冬酰胺酶（ASP）首选聚乙二醇修饰的ASP（培门冬酶，PEG-ASP）。

对培门冬酶过敏者首先推荐欧文菌。

两者全部过敏者可以进行普通大肠杆菌ASP皮试，皮试阴性者可尝试使用，最好能够监测ASP活性，原则上应该使替换前后的ASP总有效活性时间相似。

此原则适用于所有ASP疗程。

PDN对于肿瘤负荷大的患者起始剂量[0.2～0.5mg/（kg·d）]开始1周内逐渐增至60mg/（m2·d），以免发生肿瘤溶解综合征。

（七）化疗后必须复查的检查项目

1.血常规、尿常规、大便常规。

2.化疗第8天外周血涂片中幼稚细胞计数（可选择）。

3.化疗第15天和第33天骨髓形态学，微小残留病变检测。

4.脑脊液检查。

5.肝肾功能、电解质、凝血功能和胰酶。

6.脏器功能评估。

7.治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。

8.出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查。

（八）化疗中及化疗后治疗

1.感染防治

（1）给予复方新诺明即复方磺胺甲

唑与甲氧苄啶的复方制剂预防肺孢子菌肺炎。

（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用加酶抑制剂的头孢、青霉素类抗炎治疗，或碳青酶烯类和（或）糖肽类，必要时抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。

（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。

2.脏器功能损伤的相应防治：

镇吐、保肝（必要时）、水化、碱化（必要时）、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。

3.成分输血:

适用于Hb﹤70g/L，PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在出血则PLT﹤50×109/L即应输注血小板，合并DIC酌情使用肝素等其他DIC治疗药物。

有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子:

化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可酌情使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）3～10μg/（kg·d）。

（九）出院标准

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

（十）变异及原因分析

1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。

2.诱导缓解治疗未达完全缓解者退出路径。

二、初治儿童ALL临床路径表单

适用对象：

第一诊断为初治儿童急性淋巴细胞白血病（ICD-10：

C91.000）拟行诱导化疗

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日35天内

时间

住院第1天

住院第2天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开实验室检查单

□上级医师查房与化疗前评估

□根据血象及凝血功能决定是否成分输血

□向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书

□患者家属签署骨髓穿刺同意书、腰椎穿刺同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书

□上级医师查房

□完成入院检查

□骨髓穿刺：

骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学和危险度分型相关基因检测

□根据血象及凝血工作决定是否成分输血

□控制感染等对症支持治疗

□完成必要的相关科室会诊

□完成上级医师查房记录等病历书写

重

要

医

嘱

长期医嘱

□儿科血液病护理常规

□饮食

□抗菌药物（必要时）

□补液治疗（水化，必要时碱化）

□其他医嘱

临时医嘱

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功、电解质、凝血功能、血型、输血前检查

□胸部X线平片、心电图、超声（多部位）

□头颅、颈胸部MRI或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析（必要时）

□静脉插管术

□病原微生物培养（必要时）

□输血医嘱（必要时）

□眼底检查

□其他医嘱

长期医嘱

□患者既往基础用药

□防治尿酸肾病（别嘌呤醇）

□预防肺孢子菌肺炎（复方新诺明）

□抗菌药物（必要时）

□补液治疗（水化，必要时碱化）

□其他医嘱

临时医嘱

□骨髓穿刺

□骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学、危险度分型相关基因检测

□血常规

□输血医嘱（必要时）

□其他医嘱

主要护理工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教（血液病知识）

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3～5天

主要

诊疗

工作

□根据初步骨髓结果制订治疗方案□化疗

□患者家属签署化疗知情同意书□重要脏器保护

□住院医师完成病程记录□镇吐

□上级医师查房

重

要

医

嘱

长期医嘱

□化疗医嘱（以下方案选一）

□VDLP:

VCR1.5mg/（m2·d），qw，共4次，每次最大绝对量不超过2mg

或长春地辛（VDS）3mg/（m2·d），每周1次，共4次

DNR25-30mg/（m2·d），qw，共2～4次

培门冬（PEG-ASP）2000～2500U/（m2·d），d9，d23，

或者L-sp5000～10000U/（m2·d），共6～10次

PDN45～60mg/（m2·d），d1～28，第29～35天递减至停

对于肿瘤负荷大的患者PDN起始剂量[0.2～0.5mg/（kg·d）]开始1周内逐渐增至60mg/（m2·d），以免发生肿瘤溶解综合征

□VDLD:

VCR1.5mg/（m2·d），qw，共4次，每次最大绝对量不超过2mg

或长春地辛（VDS）3mg/（m2·d），每周1次，共4次

DNR25-30mg/（m2·d），qw，共2～4次

培门冬（PEG-ASP）2000～2500U/（m2·d），d9，d23，

或者L-sp5000～10000U/（m2·d），共6～10次

PDN45～60mg/（m2·d），d1～7

DXM6～8mg/（m2·d），d8～28，第29～35天递减至停

对于肿瘤负荷大的患者PDN起始剂量[0.2～0.5mg/（kg·d）]开始1周内逐渐增至60mg/（m2·d），以免发生肿瘤溶解综合征

□CVDLD:

CTX1000mg/（m2·d），静脉滴注1次

VCR1.5mg/（m2·d），qw，共4次，每次最大绝对量不超过2mg

或长春地辛（VDS）3mg/（m2·d），每周1次，共4次

DNR25-30mg/（m2·d），qw，共2～4次

培门冬（PEG-ASP）2000～2500U/（m2·d），d9，d23，

或者L-asp5000～10000U/（m2·d），共6～10次

PDN45～60mg/（m2·d），d1～7

DXM6～8mg/（m2·d），d8～28，第29～35天递减至停

对于肿瘤负荷大的患者PDN起始剂量[0.2～0.5mg/（kg·d）]开始1周内逐渐增至60mg/（m2·d），以免发生肿瘤溶解综合征

□镇吐、抗感染等对症支持治疗医嘱□补液治疗（水化，必要时碱化）

□重要脏器功能保护：

防治尿酸肾病□复方磺胺异

唑和甲氧苄啶复方制剂

（别嘌呤醇）、保肝、抑酸等□其他医嘱

临时医嘱

□输血医嘱（必要时）

□心电监护（必要时）

□复查肝肾功、电解质

□隔日复查血常规（必要时可每天复查）

□血培养（高热时）

□出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物病原学检查及相关影像学检查

□静脉插管护理、换药

□腰椎穿刺，鞘内注射（具体剂量见住院流程）

□脑脊液常规、生化和细胞形态学检查

□其他医嘱

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□心理与生活护理

□化疗期间嘱患者多饮水

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第6～34天

出院日

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房，注意病情变化

□住院医师完成病历书写

□复查血常规

□注意观察体温、血压、体重等，防治并发症

□成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）

□造血生长因子（必要时）

□骨髓检查

□腰椎穿刺，鞘内注射

□上级医师查房，进行化疗（根据骨髓穿刺）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项，如：

返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

要

医

嘱

长期医嘱

□洁净饮食

□抗感染等支持治疗（必要时）

□其他医嘱

临时医嘱

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功、电解质、凝血功能

□输血医嘱（必要时）

□第8天查外周血涂片中幼稚细胞计数

□第15天和33天查骨髓形态学、微小残留病变

□腰椎穿刺，鞘内注射（具体剂量见住院流程）

□脑脊液常规、生化和细胞形态学检查

□复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查

□G-CSF3～5μg/（kg•d）（必要时）

□影像学检查（必要）

□病原微生物培养（必要时）

□血培养（高热时）

□静脉插管维护、换药

□其他医嘱

出院医嘱

□出院带药

□定期门诊随访

□监测血常规、肝肾功、电解质、凝血功能及胰酶等

主要

护理

工作

□观察患者情况

□心理与生活护理

□化疗期间嘱患者多饮水

□指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

完全缓解的儿童ALL临床路径

一、完全缓解的ALL临床路径标准住院流程

（一）临床路径标准住院日为21天内

（二）进入路径标准

1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD-10：

C91.006）的低危、中危组患者。

2.经诱导化疗达完全缓解（CR）。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、大便常规。

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查。

（3）胸部X线平片、心电图、腹部超声。

（4）发热或疑有某系统感染者可选择：

病原微生物培养、影像学检查。

（5）骨髓涂片和（或）活检（必要时）、微小残留病变检测。

2.复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。

3.患者及家属签署以下同意书：

化疗知情同意书、骨髓穿刺同意书、腰椎穿刺及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。

（四）治疗开始于入院第3天内

（五）治疗方案

1.缓解后巩固治疗

（1）C