原发性肝癌10页精选文档.docx

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原发性肝癌

　　原发性肝癌是指原发于肝脏的恶性肿瘤，是我国较常见的肿瘤。

据1995年的统计，肝癌死亡率占肿瘤死亡率的第二位，为20.40/10万，在农村仅次于胃癌，在城市则仅次于肺癌。

在我国高发地区有江苏、福建、广东、广西等东南沿海地区的江、河、海口与岛屿。

著名的高发区有启东、同安、顺德、扶绥等县，其死亡率达30/10万以上。

高发年龄我国为45岁～55岁，男女比率为3：

1。

　　[诊断标准]

　　原发性肝癌的诊断标准按中国抗癌协会编著的《新编常见恶性肿瘤诊治规范》中原发性肝癌的诊断标准如下：

　　1．病理诊断

（1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者；

（2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌者。

　　2．临床诊断

（1）AFP＞400μg/L，持续4周以上，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

（2）影像学检查有明确肝内实质性病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有以下条件之一者：

AFP≥200μg/L；典型的原发性肝癌影像学改变；无黄疸而碱性磷酸酶（AKP）或γ-谷氨酰转肽酶（γGT）明显升高；远处有明确的转移性病灶或有血性腹水或在腹水中找到肿瘤细胞；明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。

　　说明：

以上第1、2条均可作为治疗的依据，即如果原发性肝癌的病理诊断较困难，临床诊断亦可作为治疗的依据。

　　3．原发性肝癌的病理分型主要包括肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合性肝癌3种细胞类型。

近年在肝细胞癌中又发现一种预后较好的纤维板层型肝癌。

　　4．TNM分期及临床分期

　　1997年UICC的TNM国际分期如下：

　　T-原发肿瘤;

　　Tx原发肿瘤不能确定。

　　T0未发现原发肿瘤。

　　T1单发肿瘤的最大直径≤2㎝，无血管侵犯。

　　T2单发肿瘤：

最大直径≤2cm，有血管侵犯；或单发肿瘤直径＞2cm，无血管侵犯；或多发肿瘤限于一叶，最大直径≤2cm,无血管侵犯。

　　T3

（1）单发肿瘤的最大直径＞2cm，有血管侵犯。

（2）多发肿瘤限于一叶，直径≤2cm,有血管侵犯。

（3）多发肿瘤限于一叶，最大直径＞2cm,有或无血管侵犯。

　　T4多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的大分支。

　　N-区域淋巴结（指肝十二指肠韧带淋巴结）

　　Nx区域淋巴结转移不能确定

　　N0无区域淋巴结转移

　　N1有区域淋巴结转移

　　M-远处转移

　　M0无远处转移

　　Ml有远处转移

　　临床分期

　　Ⅰ期T1N0M0

　　Ⅱ期T2N0M0

　　ⅢA期T3N0M0

　　ⅢB期T1~3N1M0

　　ⅣA期T4任何NM0

　　ⅣB期任何T任何NM1

　　我国国内分期

　　I期（亚临床期）无明确的肝癌症状和体症者。

　　Ⅱ期（中期）介于I期和Ⅲ期之间者。

　　Ⅲ期（晚期）有明确的黄疸、腹水、恶病质或肝外转移之一者。

　　[治疗方案]

　　1．治疗原则：

　　肝癌治疗有三个目的：

早期患者根治、中晚期患者延长生存期、减轻痛苦。

因此要做到早期治疗、综合治疗、积极治疗。

早期治疗是提高肝癌疗效的最主要手段。

小肝癌（癌结节≤3cm）疗效最好。

安徽济民肿瘤医院ahswzl刘教授介绍，由于原发性肝癌目前无特效办法，故必须进行综合治疗，主要是不同的治疗方法序贯与联合使用，如手术、化疗、介入、热疗、超声介入治疗等。

积极治疗是指只要有适应证就要治疗，一种方法可以反复使用，以达到最好的效果。

我国学者采用移动条放射治疗原发性肝癌，也取得了一定的疗效，并明显地减轻了放射性肝炎的发生。

　　2．治疗方法：

　　原发性肝癌的治疗方法的选择应按以下过程进行：

（1）能手术尽量手术，即使是姑息性手术也要做，以达到最大程度地减轻肿瘤负荷。

（2）手术后行肝动脉化疗可以明显提高疗效。

肝动脉化疗包括肝动脉插管注射化疗药物及肝动脉栓塞治疗。

　　（3）其他如冷冻、激光、微波、高能超声等局部治疗也可考虑。

　　（4）全身化疗的指征有：

术后有肿瘤残余的可能；局部治疗为主，肿瘤未必能控制；全身情况差，不能行手术、肝动脉化疗者，可小剂量化疗。

　　（5）近来临床开展的细胞治疗有一定的苗头，但仍需要进一步观察。

　　3．药物选择：

　　原发性肝癌对化疗药物不敏感，通常使用的药物有：

5-FU、MMC、ADM（EPI或THP）、CDDP等，其有效率都在20%以下。

近来出现的新药如双氟胞苷（健择）、卡培他滨（希罗达）、喜树碱类（CPT-11）等对肝癌的疗效有所增加，但总的来说有效率低于30%，即使联合化疗其疗效并未提高。

　　4．综合治疗：

　　除治疗原则中所提到的方法外，生物治疗、中医中药治疗也有一定疗效，主要是减轻痛苦、提高生存质量。

　　[疗效评估]

　　1.可测量的病变

　　完全缓解（CR）：

肿块完全消失,时间持续≥1个月。

　　部分缓解（PR）：

肿块缩小≥50%,时间持续≥1个月。

　　测量可采用双径，也可单径测量。

（1））双径测量:

指肿块的两最大垂直径的乘积。

　　单个病变：

肿瘤体积缩小≥50%,

　　多个病变：

多个肿块的体积之和缩小≥50%。

（2）单径测量:

线状肿块长度缩小≥50%。

　　无变化（NC）：

肿块缩小＜50%,或增大未超过25%，未出现新的病变。

　　进展（PD）：

一个或多个病变增大≥25%,或出现新的病变。

　　2.不可测量的病变

　　CR所有症状及体征完全消失,时间持续≥1个月。

　　PR肿瘤大小估计减少≥50%,时间持续≥1个月。

　　NC病情无明显变化,时间持续≥1个月,肿瘤大小增大估计＜25%,缩小＜50%。

　　PD出现新的病灶,或原有病变增大估计≥25%.

　　3.骨转移

　　CR经X线及扫描等检查,骨转移性病变完全消失,时间持续≥1个月。

　　PR溶骨性病灶部分缩小,钙化或成骨性病变密度减低,时间持续≥1个月。

　　NC骨转移病变无明显变化,时间持续≥2个月。

　　PD出现新的病灶,或原有病灶增大。

　　[预后评估]

　　原发性肝癌预后较差。

小肝癌手术后配合其他治疗，其五年生存率接近40%，且近年来更有所提高；总的五年生存率在5%～8%之间。

在重视了一级预防（病因预防）、提高诊断水平、治疗由单一外科转并为多学科综合治疗后，其预后由不可治转变为部分可治。

但要想根本改变其预后，道路是很漫长的。

　　[评述]

　　1．原发性肝癌的发病率和死亡率占我国的第二位，为20.40/10万，属于高发肿瘤。

在农村仅次于胃癌，在城市则仅次于肺癌。

高发年龄我国为45岁~55岁，男女比率为3：

1。

　　2．原发性肝癌的治疗水平目前仅限于手术能取得较好的疗效，但一旦失去手术机会（包括不能手术和术后复发而不能再次手术者），虽然有介入化疗、全身化疗、放疗以及热疗等许多措施，其疗效仍是很差的。

　　3．原发性肝癌全身化疗较有效的新药有：

健择（Gemzar）、多西紫杉醇（Docetaxel）、喜树碱类（CPT-11）、氟脲嘧啶前体（Xeloda）等，它们的疗效均优于5-FU的化疗方案。

由于临床使用时间不长，其效果有待于进一步观察。

　　4．原发性肝癌的预后很差，总的五年生存率在5%～8%之间。

　　原发性肝癌是指原发于肝脏的恶性肿瘤，是我国较常见的肿瘤；原发性肝癌的诊断分为病理诊断和临床诊断；肝癌治疗有三个目的：

早期患者根治、中晚期患者延长生存期、减轻痛苦。

中国生物治疗网chinaswzl杨教授特别指出，因此要做到早期治疗、综合治疗、积极治疗。

早期治疗是提高肝癌疗效的最主要手段；原发性肝癌除手术是最有效的手段外，介入治疗也是很有效的方法，而化疗不敏感，故必须强调综合治疗；目前仍需要进一步开发有效的手段（如细胞治疗）和药物，以提高有效率和延长生存期。

　　肝癌化疗

　　我国原发性肝癌的临床诊断与分期标准（2001年9月）：

诊断标准：

1.AFP≥400ug/L，能排除妊娠、生殖胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

2.AFP<400ug/L，能排除妊娠、生殖胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物（DCP、GGTⅡ、AFU、CA19-9等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

3.有肝癌听临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。

　　分期标准是:

Ⅰa-单个肿瘤最大直径≤3cm,无癌栓，腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA；Ⅰb-单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝无癌栓，无腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级ChildA。

　　Ⅱa-单个或两个肿瘤最大直径之各≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及无远处转移，肝功能分级ChildA。

Ⅱb-单个或两个肿瘤最大直径之各>10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和>5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及无远处转移，肝功能分级ChildA。

　　Ⅲa-肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一，肝功能分级ChildA或ChildB。

Ⅲb-肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级ChildC。

UICC1997（TNM）分期:

解放军第458医院生物治疗中心杨博士458SWZL认为，　　T-原发肿瘤；Tx-不能确定；T0-未发现原发肿瘤；T1-单个结节≤2cm无血管侵犯；T2-单个≤2cm侵犯血管，或多个，局限一叶≤2cm未侵犯血管，或单个>2cm未侵犯血管；T3-单个>2cm侵犯血管，或多个局限一叶≤2cm侵犯血管，或多个一叶内>2cm伴或不伴血管侵犯；T4-多个超出一叶，或侵犯门静脉主要分支或肝静脉，或穿破内脏腹膜。

　　N-区域淋巴结（指肝十二指肠韧带淋巴结）；Nx-区域淋巴结转移不能确定；N0-无区域淋巴结转移；N1-有局部淋巴结转移；

　　M-远处转移；M0-无远处转移；M1-有远处转移。

　　Ⅰ期（T1N0M0），Ⅱ期（T2N0M0），Ⅲa期（T3N0M0）,Ⅲb期（T1N1M0，,T2N1M0，T3N1M0），Ⅳa期（T4NanyM0）,4b期（TanyNanyM1）.

　　附：

Child-Pugh分级

　　肝性脑病:

无（1分），1-2级（2分），3-4级（3分）；

　　腹水:

无（1分），轻（2分），中度以上（3分）；

　　血清胆红素（mg/dl）:

1-2（1分），2-3（2分），>3（3分）；

　　白蛋白（g/L）:

35（1分），28-35（2分），<28（3分）；

　　凝血酶原时间延长:

1-3（1分），4-6（2分），>6（3分）；

　　（凝血酶原活度%）:

>50%，30-50%，<30%；

　　ChildA:

<6分，肝功能代偿良好，手术风险小；

　　ChildB:

7-9分，肝功能受到显著影响，手术风险中等；

　　ChildC:

10-15分，肝功能失代偿较严重并高度存在出现各种并发症的可能性，手术风险极大。

（Child分级，在临床中有很实用的价值）。

　　晚期肝癌化疗效果多欠佳，目前常用对中晚期不能手术的肝癌治疗手段是介入；

　　1.DDP+ADM+5FU:

DDP80-100mgiad1,5FU750-1000mgiad1,ADM60mg+碘化油10-15ml栓塞,每3-4周1次；

　　2.DDP+MMC+5FU:

DDP80-100mgiad1,5FU750-1000mgiad1,MMC10-20mg+碘化油10-15ml栓塞,每3-4周1次；

　　3.DDP+MMC（或ADM）:

DDP80-100mgiad1,MMC10-20mg（或ADM40-60mg）+碘化油10-15ml栓塞,每3-4周1次；

　　4.加用羟基喜树碱是介入治疗：

在上述介入治疗方案中，加HCPT10-20mg,ia,疗程方案同上。

　　5.本人使用疗效较好的方法（介入化疗方案）:

ADM60-80mg,DDP80-100mg,MMC16-20mg;方法：

选用ADM→CDDP，MMC全部用碘化油（最好用国外的超液化碘油）混合成乳剂，然后给于栓塞。

术后给HCPT（羟基喜树碱）8-10mg+NS40ml,ivqd×8-10天。

或HCPT8-10mg+NS500mlivgtt,d1→8-10天。

　　6.上海东方肝胆医院介入科：

表阿霉素20mg，羟基喜树碱10mg，FUDR（脱氧氟脲苷）500mg灌注，碘油or碘化油（Lipidol）栓塞。

　　7.秦叔逵介绍三氧化二砷治疗原发性肝癌经验：

对三期介入治疗效果不好的病人试用，例1，介入治疗失败后用As2O3（三氧化二砷）10mg/d，ivgtt,qd×28天;第1周期结束后休息5周开始第2周期用药，As2O3给20mg/d，ivgtt,qd×20天，病人累计用13个周期。

病情稳定。

　　例2：

胆囊癌姑息术后伴梗阻黄疸及肝脏转移，As2O320mg/d,ivgtt,qd×20天，经治疗后症状明显缓解。

　　保肝辅助治疗：

　　谷胱甘肽1.2+GS250ml,iv,dropqd×14d。

　　甘利欣30ml+硫普罗宁0.2+GS250ml,iv,gt,qd×14d.

希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：

1、理想的路总是为有信心的人预备着。

2、最可怕的敌人，就是没有坚强的信念。

——罗曼·罗兰

3、人生就像爬坡，要一步一步来。

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