三好一满意工作任务分解表党办给.docx

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三好一满意工作任务分解表党办给

2011年湖北省“三好一满意”活动及“医疗质量荆楚行”活动检查标准

重点要求

检查方法与检查内容

责任部门

备注

（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。

（120分）

1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。

（100分）

1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。

（100分）

1.1核心制度知晓情况（10分）

抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。

核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。

医务科

1.2首诊负责制（10分）

1.2.1（3分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。

不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分；

1.2.2（3分）抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。

对处理流程有缺陷的每人扣1.5分；

1.2.3（4分）抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序；对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。

1.3查房制度（10分）

抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），检查查房制度落实情况：

入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。

1.4疑难病例讨论制度（10分）

抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查2010年4、5、6月疑难病例讨论制度执行情况：

无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。

1.5危重患者抢救制度（10分）

抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：

无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。

1.6会诊制度（10分）

抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。

抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：

急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。

医务科

1.7术前讨论制度（10分）

抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。

无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。

1.8死亡病例讨论制度（10分）

1.8.1（5分）抽查2010年上半年死亡病例2份：

未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分；

1.8.2（5分）抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：

病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。

1.9交接班制度（10分）

参加1个病房的早交班：

早交班无科主任（病房主任）参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历：

无交接班本的，每例扣3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣2分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。

1.10规范病历书写和手术安全核对工作（10分）

三级医院必须达到：

1.法定传染病报告率100％；2.医疗质量安全事件报告率≥90％；3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％；4.完成政府指令性任务比例100％；5.院内急会诊到位时间≤10分钟；6.急诊留观时间≤48小时；7.急救物品完好率100％；8.合格病历率≥90％；9.平均住院日≤15天；10.择期手术患者术前平均住院日≤3天；11.病床使用率85—93%；12.病床周转次数≥19次／年；13.基础护理合格率≥90％；14.危重患者护理合格率≥90％；15.医疗器械消毒灭菌合格率100％；16.手术安全核查率100%；17.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%；18.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

未符合的，每项扣0.5分。

2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。

（20分）

2.1开展医疗质量管理与控制工作（5分）

医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。

以上每项不合格，扣2分。

医务科

2.2大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作（5分）

2.2.1（2.5分）临床检验项目中，临床生化至少12项[总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇]、临床免疫至少5项[甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）]、临床微生物[细菌分型]、临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。

互认检查结果需做到操作规范，涂片质量符合要求，诊断明确，临床无异议。

每项不合格扣0.5分。

2.2.2（2.5分）医学影像检查项目中，普通放射线检查（普通平片、CR、DR）片质达到甲级；使用甲、乙类大型医用设备的检查项目（PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等），其中涉及的影像资料应做到检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）。

每项不合格扣0.5分。

2.3组织实施临床路径相关工作（10分）

2.3.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，抽查3个科室临床路径的实施情况，科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、未建立的，扣2分；

2.3.2（5分）制定本机构常见病种的临床路径。

三级甲等医院至少开展10个病种的临床路径，二级甲等的至少开展5个病种；符合进入临床路径标准的患者入组率应不低于50%，入组后完成率不低于70%，不符合要求的，按实际数量占要求数量的比例扣分；

2.3.3（3分）对临床路径管理病种的各项要求指标：

平均住院日较前缩短或持平；死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平；治愈率及好转率较前升高或持平；单病种总费用增幅较前下降或持平；门诊和住院均次医药费用增长≤9%，每发现一项不合格扣0.5分。

（二）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。

（100分）

3.1开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。

（6分）

3.1.1（2分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，成立志愿者服务工作领导小组，设置专门的部门开展志愿者服务管理工作，并已启动相关工作。

未开展的扣2分；每发现一项不合格扣1分。

党办

团委

3.1.2（2分）医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。

未开展的扣2分；每发现一项不合格扣1分。

3.1.3（2分）建立培训体系，定期进行志愿服务知识与技能培训。

建立志愿者服务双向机制，志愿活动有记录。

未开展的扣2分，每发现一项不合格扣1分。

党办

团委

3.2预约门诊服务。

（20分）

3.2.1（3分）医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制，未建立的扣3分；

党办

医务科

财务科

3.2.2（9分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发现1项不合格，扣3分；

3.2.3（4分）能够向患者提供2种以上形式的门诊预约服务（例如：

电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于2种，扣4分；

3.2.4（2分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量，没有预案，扣2分；

3.2.5（2分）制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高，没有计划或有计划未组织落实，扣2分。

（检查人员记录门诊预约挂号的比例、门诊复诊和出院病人复诊预约比例）。

3.3开展“先诊疗，后结算”服务。

（20分）

3.3.1（6分）制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。

无工作计划扣6分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制的，扣3分；

财务科

信息科

3.3.2（4分）已实施“先诊疗，后结算”服务，运行良好并取得良好实际效果，使用“先诊疗，后结算”模式患者数应占就诊患者人数10%以上，不符合要求的，扣4分。

（检查人员记录2011年度参加“先诊疗，后结算”患者数，结算次数）

3.3.3（10分）通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查5位复诊患者对医疗机构开展“先诊疗，后结算”服务的知晓情况，每发现1名患者不了解，扣2分。

党办

3.4优化门急诊服务。

（12分）

3.4.1（6分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。

无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实施的，扣3分；是否开展全年365天无假日门诊，延时门诊，未开展扣2分；

医务科

党办

财务科

3.4.2（3分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，不符合要求的，扣3分；

3.4.3（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：

门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣3分。

护理部

3.5优化入、出院服务。

（12分）

3.5.1（6分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣3分；医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；

护理部

3.5.2（4分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分；

财务科

护理部

3.5.3（2分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。

3.6检查结果查询服务。

（10分）

3.6.1（6分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣4分；血、尿、便常规检验、心理图、影像常规检查从开始检查到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫检验项目从开始检查到出具结果时间≤6小时，细菌等检验项目从开始检查到出具结果时间≤4天，超声检查从开始检查到出具结果时间≤30分钟，大型设备检查项目自开具报告单到出具检查结果时间≤48小时，术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟，一项未达标扣1分；

医务科

医技科室

3.6.2（4分）医疗机构提供方便快捷的检查结果查询服务，除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式，未开展的，扣4分。

医务科

信息科医技科室

3.7开展优质护理服务。

（20分）

3.7.1（3分）医疗机构已启动优质护理服务活动，已制定优质护理服务工作计划，有明确具体的进度安排、切实可行的工作措施。

未启动该项工作扣3分；

护理部

3.7.2（3分）医院加大对优质护理服务的支持保障力度，明确医院各有关部门职责，并能够分工协作。

未有支持保障措施的扣3分；

3.7.3（3分）医院落实责任制整体护理。

责任护士根据专科特点和患者需要提供优质护理服务，病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担。

护士每班书写时间不超过30分钟。

未符合要求扣3分；

3.7.4（2分）医院开展优质护理服务活动，在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面取得效果。

未取得效果的扣2分；

3.7.5（3分）医院合理配备护士数量，全院护士数量能够满足临床护理工作需要，临床一线护士占全院护士比例不低于95%，病房实际护床比≥0.4:

1。

未符合要求扣3分；

3.7.6（3分）护士收入分配与绩效考核相结合。

全院护士待遇公平公正，体现劳动价值，薪酬分配与工作的数量、质量、技术风险、患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。

未符合要求扣3分；

3.7.7（3分）医院合理配备护士数量，全院护士数量能够满足临床护理工作需要，临床一线护士占全院护士比例不低于95%，病房实际护床比≥0.4:

1。

未符合要求扣3分。

（三）落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设。

（130分）

4．落实患者安全目标。

（50分）

4.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

（10分）

4.1.1（2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣2分；

医务科

4.1.2（3分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故

未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分；

4.1.3（3分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分；

院办

4.1.4（2分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣3分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。

科教科

人力资源部

4.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

（10分）

4.2.1（2分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣2分；

护理部

医务科

4.2.2（3分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣3分；

4.2.3（2分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣1分；

医务科

护理部

4.2.4（3分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣1分。

护理部

医务科

4.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

（10分）

4.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；

4.3.2建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；

4.3.3建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文件）；以上每项缺少扣3分。

随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分。

医务科

护理部

4.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。

（10分）

4.4.1（3分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣3分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分；

医务科

护理部

4.4.2（4分）实施手术安全核查与手术风险评估。

抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分；

4.4.3（3分）抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合格扣1分。

4.5病房与血透室对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。

（10分）

4.5.1（5分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文件，缺少1项扣2分；

护理部

4.5.2（3分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的落实情况，1个科室不合格扣1分；

4.5.3（2分）检查2010年1月以来护理部的相关监管和记录情况，监管及记录不合格扣2分。

5.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院以及医务人员违法违纪行为公示制度。

（10分）

5.1（2分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，无“院务公开领导小组”，扣2分；

院办

5.2（2分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的，扣2分；

5.3（2分）具有至少2种以上的院务公开途径（例如：

宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于2种的，扣2分；

党办

5.4（2分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符合规定的，扣2分；

院办

5.5（2分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的，扣2分。

6.加强重点科室管理。

（55分）

6.1加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。

加强对重症医学科和重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。

（35分）

6.1.1（7分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。

每1项不合格扣3分；

医务科

6.1.2.（6分）随机抽查2010年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣2分；

6.1.3（5分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。

每1人不合格扣4分；

6.1.4（6分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1人不合格扣2分；

护理部

6.加强重点科室管理。

（55分）

6.1.5（6分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。

每1个部门不符合要求扣2分；

医务科

6.1.6（5分）ICU有无完整的管理制度；ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。

发现1处不符合要求扣3分。

6.2贯彻落实《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）加强医疗机构输血科建设和临床用血管理，推进合理用血。

（20分）

6.2.1医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心、血站，是否存在非法采供血现象，若存在非法采供血，本医院此次质量万里行检查不合格，不再检查6.2.2-6.2.8项；

医务科

6.2.2（2分）成立临床输血管理委员会；工作制度健全；相关工作开展间断不超过3个月，不合格扣2分/项；

医务科

检验科

6.2.3（2分）医疗机构制定临床用血管理工作制度，重点查看输血核对核查制度，输血不良反应处理及回报制度，紧急用血制度等，无相应制度或制度不健全扣2分/项；

6.2.4（8分）抽查2010年3月1日-2010年7月31日期间有输血史的患者病历30份（需涵盖手术、非手术科室，包括单次用血或备血超过2000ml的患者病历3份），检查用血是否合理，具体检查项目：

申请用血的医生具备规定的资质、输血适应症明确、进行输血前相关检查、输血申请单填写规范、输血记录完整、对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还输血科、一次用血、备血超过2000ml，履行报批手续、输血后进行评价等。

不合格扣0.5分/项；

6.2.5（2分）组织机构及工作人员：

三级综合医院建立输血科，有足够的技术人员满足工作需要，不合格扣1分/项；

6.2.6（2分）制度建设：

建立覆盖临床输血全过程的质量体系文件、建立实验室程序文件、执行24小时值班制度、输血全过程记录体系完整，不合格扣1分/项；

6.2.7（2分）设备及房屋：

工作场所布局合理，符合国家相关标准、符合生物安全要求，具备与输血科功能和业务相适应的各项设备（包括离心机、储血冰箱、标本冰箱、融浆机、血小板震荡仪等），不合格扣1分/项；

6.2.8（2分）质量安全：

按照《医疗机构临床实验室管理办法》及《临床实验室安全准则WSI\T251-2005》相关规定加强安全管理，不合格扣2分。

7.落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范。

（10分）

三级医院应达到：

入出院诊断符合率≥95％；手术前后诊断符合率≥95％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％；CT检查阳性率≥70％；MRI检查阳性率≥70％；大型X光机检查阳性率≥70％；急危重症抢救成功率≥80％；治愈好转率≥90％；清洁手术切口甲级愈合率≥97％；清洁手术切口感染率≤1.5％；麻醉死亡率≤0.02％；处方合格率≥95％；医院感染现患率≤10％；医院感染现患调查实查率≥96％；临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）；免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％；药品收入占医疗总收入比例≤45％；开展成分输血比例≥95％；输血适应证合格率≥90％。

未符合要求项，每项扣0.5分。

医务科

医技科室

（四）加强医疗技术临床应用管