工伤认定申请表本.docx

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工伤认定申请表本

正本编号：

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

填表说明

1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏。

职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

申请工伤认定须知

根据《工伤保险条例》第17条规定：

职工发生事故伤害或者被诊断为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

单位未在规定时间内申请工伤认定，受伤职工本人、近亲属或工会组织，可以在事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起1年内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

按照国务院《工伤保险条例》及人力资源和社会保障部《工伤认定办法》规定，申请人提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》（由社会保险行政部门提供），并提供下列材料：

一、用人单位申报须提供的材料：

（一）用人单位营业执照复印件（需加盖单位公章）；

（二）劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明（如工资单、工作证等）（需加盖单位公章）；

（三）1、初次诊疗病历卡、出院记录等的复印件（需提供原件核对，其中出院记录原件需加盖医院章）；

2、职业病的提供职业病诊断证明书或鉴定书（需提供原件核对）；

3、职工死亡的，还要提供死亡证明（需提供原件核对）。

（四）其他劳动者的证言及其身份证复印件（需加盖单位公章）。

（五）受伤职工本人的身份证复印件、考勤记录、单位作息时间规定（需加盖单位公章）；

（六）因工作原因受到事故伤害或从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，须提交事故的相关证明材料（需加盖单位公章）。

（七）若加班，应提供加班证明（需加盖单位公章）。

（八）申请表中有近亲属签署申报意见的须提供亲属关系证明（需提供原件核对）。

二、受伤职工本人、直系亲属申报须提供的材料：

（一）受伤职工本人或其亲属可到工商局打印用人单位的工商机读档案。

（二）劳动合同复印件或其他建立劳动关系的有效证明（如工资单、工作证等）（需提供原件核对）。

（三）1、初次诊疗病历卡、出院记录等的复印件（需提供原件核对，其中出院记录原件需加盖医院章）；

2、职业病的提供职业病诊断证明书或鉴定书（需提供原件核对）；

3、职工死亡的，须提供死亡证明（需提供原件核对）。

（四）其他劳动者的证言及其身份证复印件；

（五）受伤职工本人的身份证复印件；

（六）近亲属申报的须提供亲属关系证明（需提供原件核对）。

三、属于下列情形之一的，还应另外提供相关的证明材料：

1、因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明（需提供原件核对）。

2、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害提出工伤认定的，须提交公安机关出具的交通事故认定书（需提供原件核对）、上下班路线图（在地图复印件上注明）、居住地证明（与身份证居住地不一致的须提供在有效期内的暂住证原件及复印件或现居住地所在村、社区居委出具的相关证明）。

3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论（需提供原件核对）。

4、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救材料和死亡证明（需提供原件核对，其中入院记录、出院记录原件需加盖医院章）。

5、属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

6、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

四、注意事项：

（一）工伤认定申请报送材料中，由用人单位提供的材料，须加盖用人单位公章；由其他有关部门出具的证明材料，须提供原件与复印件。

（二）非法用工单位职工和用人单位使用童工受到事故伤害或被诊断、鉴定为职业病的，不作为工伤认定的对象，但社会保险行政部门可依申请判定其是否符合《工伤保险条例》规定的情形。

申请判定时也同样须提供上述相关材料。

申请工伤认定时间：

周一至周五上午9：

00-11：

30，到3楼62号窗。

联系电话：

12333、82411201、85053015、82411202、82411208、82411209、82411200。

职工姓名

性别

出生年月

身份证号码

工作单位

联系电话

职业、工种

或工作岗位

参加工作时间

申请工伤或视同工伤

事故时间

诊断时间

伤害部位或疾病名称

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

家庭详细地址

受伤害经过简述（可附页）：

受伤害职工或亲属意见：

签字

年月日

用人单位意见（是否同意认定为工伤）：

法人代表签字

印章

年月日

人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年月日

备注：

本申请表经人力资源和社会保障部门签注受理意见盖章后，正本留人社局，副本退还申请人。

附一：

用人单位营业执照副本复印件（或市工商局机读档案）粘贴处

附二：

劳动合同或其他建立劳动关系的有效证明（工资单、工作证等）粘贴处

附三：

受伤职工身份证复印件粘贴处

附四：

诊断证明和初次诊疗资料（或职业病诊断书、鉴定书）粘贴处

附五：

受伤职工考勤卡、作息时间粘贴处

附六：

证人证言

证明人签名

证明人身份证复印件粘贴处

（单位加盖公章）

时间

工作单位

工作部门

联系电话

证明人签名

证明人身份证复印件粘贴处

（单位加盖公章）

时间

工作单位

工作部门

联系电话

附七：

其他证明材料粘贴处