工伤认定申请表.docx

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工伤认定申请表

工伤认定申请表

申请人：

电话：

申请人与伤亡人的关系：

（本人口亲属口所在单位口工会组织口）

受伤人姓名：

身份证号码：

户籍地址：

现住地址：

邮编：

电话：

用人单位名称：

单位注册地址：

文书送达地址：

联系人：

邮编：

电话：

事故发生或职业病诊断时间：

年月日时分

事故发生地点：

工作内容：

事故发生经过：

医院诊断时间：

年月日

诊断医院（初诊）：

伤害程度或职业病名称：

医疗费用：

申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内的真实性负责。

申请人（个人签名且单位盖章）：

年月日

以下由用人单位如实填写

受伤人姓名：

性别：

工种：

单位法定代表人：

用人单位对该事故的意见：

（是口否口）与受伤人员建立劳动关系

（是口否口）因工作工伤亡或职业危害（是口否口）认可工伤。

理由：

负责人签字：

单位加盖公章

年月日

所有项目均用水钢笔完整填写

申请工伤认定还需提供以下材料复印件及原件

（请用A4纸）

提供以下资料（1、2、3、4、11、13为必备项）

1、   受伤人员身份证明（身份证）：

注：

若第二代身份证请复印正反两面

2、   医疗诊断证明或职业病诊断证明（门诊病历和拍片报告）：

注：

受伤人员住院治疗请提供出院小结

死亡人员请提供死亡证明

3、   受伤人员与单位存在劳动关系证明材料（劳动合同）

注：

若未签订劳动合同请单位提供相关劳动关系证明材料

4、     单位营业执照或组织机构代码证（或共商局注册信息材料）

5、      公安交警管理部门出具的事故结论证明

6、      上下班行驶路线图

7、      驾驶证、行使证

8、        户口本（户籍证明）

9、       住所证明

10、单位外派工作证明材料

11、综合保险清单

12、安全事故监督管理局出具的重伤事故调查报告处理书

13、二位证人证言（身份证复印件）

14、还需提供的其他材料为：

C、准备好A、B材料到所在区县的工伤认定办公室，如果材料完全的话，其会在15个工作日左右给予是否是工伤的答复（期间要面见伤者一次）；

    伤残鉴定

1、                  如果认定的结果是工伤，而且根据医生的初步诊断可能达到伤残的话，要做伤残鉴定。

2、                  做伤残鉴定需要按要求填写一份《上海市因工负伤或职业病劳动能力鉴定表》（可到所在区县的伤残鉴定办公室领取）和350元鉴定费，提交到伤残鉴定办公室，其会安排伤者在指定的医院指定的地点做伤残鉴定。

3、                  鉴定完以后，就可等待所在区县通知伤残鉴定结果的通知。

  工伤理赔

1、以上步骤全部处理完毕以后即可做工伤理赔，如果医生和伤者本人都认为伤情并不严重，在工伤理赔时需要填写如下放弃伤残鉴定声明〉，反之则不需要。

放弃伤残鉴定声明

平安财产保险股份有限公司上海分公司：

本单位外来从业人员   （身份证号：

       ）自2007年9月19日开始在我单位从事   工作（工种）。

2008年1月5日    （受伤员工）在生产（工作）过程中发生伤害事件，造成    ，现   劳动和社会保障局认定为工伤。

该员工现治疗已基本结束，伤情稳定，按规定应作伤残鉴定。

我公司有关部门人员及该员工本人已向区劳动和社会保障局咨询，并经对比《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准，认为该员工的伤情达不到致残程度。

经本单位与员工协商及慎重考虑，一致决定自动放弃伤残鉴定权利。

并确认此次工伤涉及医药费全部由该方垫付（二选一）：

单位受伤员工

我单位承诺本《放弃伤残鉴定声明》由受伤员工本人签字，如有未尽事宜将承担相应法律责任。

✧               员工如发生骨折或受伤程度严重，建议申请劳动能力伤残鉴定。

✧               医药费如为员工垫付，请提供受伤员工本人的上海市工商银行活期存折清晰的复印件（存折具有转帐功能），并在转帐支付通知书及赔款收据相应位置签字。

员工本人签名（字迹端正不得代签）：

员工所在单位盖章：

日期日期

2、还需要填写〈〈综合保险工伤保险待遇申请表〉〉和〈〈工伤保险医药费专用收据理赔清单〉〉；

综合保险工伤保险待遇申请表

工伤（亡）人员姓名

身份证号码

工伤发生时间

受伤部位（伤残级别）

工伤事故单位名称

单位联系地址

邮政编码

单位联系电话

单位传真电话

联系人姓名

联系人手机

工伤保险医药费专用收据理赔清单

就诊医院

日期

收据金额

收据张数

小计

工伤鉴定费

合计

备注：

以上内容必须填写真实完整并加盖单位公章，连同理赔资料一起向工伤保险服务中心申请索赔，以便我中心及时与贵单位联系。

3、另需要提供以下材料进行索赔。

A、参保员工发生工伤事故后，所在单位应在30日内向用人单位所在的区、县劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

在工伤治疗结束后，伤情严重者应向所在区县劳动能力鉴定机构申请劳动能力鉴定。

（机构通讯方式详见参保凭证背面的索赔指南）

B、用人单位向工伤服务中心提出索赔申请时，需要提供以下单证（1-7项必须）：

1、                  工伤待遇申请表和医药费专用收据理赔清单：

（须填写完整）

2、                  综合保险参保凭证（工伤保险）复印件+工伤保险参保人员清单复印件（注意是工伤发生当月的参保凭证和清单）

3、                  受伤员工的清晰身份证复印件，并加盖用人单位公章：

4、                  劳动保障行政部门出具的工伤认定书（原件）；

5、                  必须提供首次病史。

与发票相对应的病历原件（无病史的医药费不能理赔），住院者需提供出院小结和医疗费用明细清单（出院时凭住院号向医院结帐处索取）；职业病需提供职业病诊断书。

6、                  符合医保规定的医药费专用收据及费用明晰清单原件（自费和医院外药房购买的药品不能理赔）；

7、                  有致残等级者必须提供劳动能力鉴定机构出具的鉴定结论书原件和伤残鉴定费收据（原件）（轻伤者如拒绝做伤残鉴定，需在工伤服务中心提供的放弃伤残鉴定声明上签字并加盖用人单位公章）；

8、                  配置辅助器具者需提供劳动能力鉴定机构出具的《配置辅助器具确认书》及首次配置的发票原件；

9、                  医疗费用由受伤员工本人垫付的须提供本人上海市工商银行活期存折清晰的复印件（存折须具有转帐功能）；

10、        因工死亡的，需提供医院或公安局出具的死亡证明复印件并加盖用人单位公章，死亡者家属需提供享受人的身份证明及死亡者供养关系证明；

11、        其他根据个案所必须的证明材料（服务中心根据审核需要，另行通知）。

a.本服务中心提供的放弃伤残鉴定声明及工伤待遇申请表和医疗费专用收据理赔清单可自行复印留存以备后用，单位留存医药费专用收据复印件以备核对。

b.有致残登记的索赔案件审核结束后，服务中心会安排与外来从业人员本人（提供本人身份证原件及本人上海市工商银行存折原件）及单位经办人见面，三方确认赔付金额，并将一次性工伤保险待遇金划入受伤外来从业人员本人帐号内，若用人单位需在服务中心赔付先行垫付受伤外来从业人员一次性工伤保险待遇金或工伤死亡保险待遇金，必须事先得到服务中心的确认。

c.工伤保险服务中心地址：

上海市九江路333号金融广场1003室（工伤保险服务中心）邮政编码：

200001

工作时间：

星期一~星期五上午9：

00-11：

00下午1：

15-5：

00

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