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腹外疝教案

腹外疝教案

【日期】2005-9-24  【人气】223【作者】yfb【来源】∷『外科教学』创作∷

标题:

腹外疝学时:

理论2学时 

教学目的:

1.描述腹外疝的临床表现、诊断和治疗原则。

           2.详述腹股沟斜疝、直疝、股疝的临床表现，鉴别要点和治疗方法。

           3.简述脐疝、切口疝的临床表现和治疗原则。

教学重点:

腹外疝的病因病理、临床表现、诊断和治疗原则、斜疝、直疝、股疝、脐疝、切口疝

教学难点:

斜疝、直疝、股疝的鉴别 

教学活动:

通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握腹外疝的临床表现、诊断和治疗原则、说出斜疝、直疝、股疝的鉴别。

病案分析让学生能正确鉴别各种病理类型的斜疝、直疝、股疝。

向学生介绍无张力疝修补术以拓宽疝手术的思路。

教具:

powerpoint课件、教材 

作业布置:

病案思考（肠梗阻疝引起）。

授课内容:

见下页  

教学内容

教学活动及时间

腹　外　疝ExternalAbdominalHernia

概　述Introduction

一.概念（Definition）

疝：

任何脏器或组织离开原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。

脑部：

脑疝

胸部：

膈疝

腹部：

腹内疝：

小网膜孔疝

腹外疝（腹壁疝）：

腹股沟疝（90％）：

斜疝 

                                  直疝

                       股疝（5％）

                       切口疝

                       脐疝

                       白线疝等

　   腹内疝：

腹腔内脏器进入腹腔内间隙或囊内。

　   腹外疝（腹壁疝）：

凡是腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经先天性或后天性缺损、薄弱区、缺损处向体表突出，在局部形成一肿块者称为腹外疝。

如脏器进入原有腹腔内间隙囊内，则称腹内疝，不能为视诊所见，例如小网膜孔疝、膈疝等。

要注意的是，突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋内，如无此囊袋，则称作内脏突出。

二.腹外疝的病因（Etiology）

•

（一）腹壁强度降低

属于解剖结构原因，是疝发生的基础，有先天性和后天性两种情况。

1.先天性因素:

如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高位、宽大的腹股沟三角、脐环闭锁不全、腹白线缺损等。

２.获得性因素:

手术切口愈合不良、外伤、炎症、感染、手术切断腹壁神经、老龄的肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常，致坚实的筋膜组织为疏松的结缔组织代替的解剖方面原因等。

（二）腹内压增高:

慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等。

三.腹外疝的组成（Composition）

•疝门:

亦称疝环,是疝突出体表的门户，相当于腹壁薄弱或缺损处。

各类疝多依疝门部位而命名，如腹股沟疝、股疝、脐疝等。

•疝囊:

疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋结构，分为囊颈、囊体、囊底三部。

囊颈指疝囊与腹腔之间的通道，位置相当于疝门，经常受进出疝内容物的摩擦而增厚变白，常作为术中辩认囊颈的标志。

•疝内容物:

即指从腹腔突出而进入疝囊的脏器和组织。

多是活动度大的脏器或组织容易疝出。

以小肠占首位，其次是大网膜，其它有盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱、卵巢、输卵管、Meckel憩室等，但较少见。

•疝外被盖:

指疝囊以外的腹壁各层组织，通常由筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤组成，可因疝的部位尚有所增减。

各层组织常因疝内容出入、扩大或受压而萎缩、变薄。

幻灯5’

 幻灯

强调疝囊

 幻灯

 幻灯5

强调疝环

疝囊

教学内容

教学活动及时间

四.腹外疝的分类（Classification）

（一）按疝环的部位分:

腹股沟疝、股疝、切口疝、脐疝、白线疝等。

（二）按疝的临床表现分:

１．可复性疝２．难复性疝３．嵌顿性疝４．绞窄性疝

表一．各类疝特点比较

分类

内容物回纳

肠梗阻表现

血供障碍

可复性疝

完全

无

无

难复性疝

不完全

无

无

嵌顿性疝

不能

可出现

无

绞窄性疝

不能

出现

有

[临床病理类型]　按疝内容物的病理变化和临床表现，腹外疝可分为下列类型，即按疝的内容物能否回纳分可复性疝、难复性疝；按疝的内容物有无血循环障碍可分为嵌顿性疝、绞窄性疝。

1．可复性疝：

凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为可复性疝。

在腹外疝早期，腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出；而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。

疝块巨大者有行走不便和下坠感，可伴消化不良和腹隐痛，查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。

2．难复性疝：

•疝内容物不能完全回入腹腔者称为难复性疝。

常因疝内容物（多是大网膜，也有小肠）反复疝出，表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致；腹腔脏器，可随后腹膜壁层而被下牵，也滑经疝门，遂构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。

常见有盲肠、乙状结肠、降结肠、膀胱。

滑动性疝也属难复性疝。

•临床上病人常感下腹不适、坠胀、便秘或腹痛，查体可扪及包块并咳嗽，冲击感。

3．嵌顿性疝：

•腹内压突然增高时，疝内容物强行通过狭小的疝环进入疝囊，随后疝环收缩，疝内容物被子卡住而不能回纳腹腔者，称为嵌顿性疝。

如嵌顿的内容为小肠，则产生急性肠梗阻症状。

嵌顿性疝的主要病理特征是肠腔受压梗阻。

嵌顿性疝可造成嵌顿的近端与远端肠袢的完全性梗阻，所以属于闭袢性肠梗阻，因而也叫嵌闭性疝。

•需要提出的是，如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝，或称瑞契（Richter）疝。

如嵌顿的内容物为美克尔憩室，则称为里脱（Littre）疝。

4．绞窄性疝：

嵌顿性疝、如不及时解除，致使疝内容物因被嵌闭后使内容物发生血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。

有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢呈W形状者称逆性嵌顿性疝。

不仅在疝囊内的，而且在腹腔内的嵌顿肠管均可发生坏死。

因此手术必需将全部嵌顿肠袢，拖出切口外仔细检查，以防遗漏。

绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。

嵌顿或绞窄后有三大主要症状：

①疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，不能回纳；②疝块坚实、变硬、有明显压痛，咳嗽时无冲击感；③出现急性机械性肠梗阻症状。

为了做到及时确诊，对急腹症，必须详尽地仔细检查所有疝门处，首先是腹股沟区，特别对肥胖妇女，必须考虑股疝嵌顿的可能。

如发现有坚硬肿块，压痛，局部温度较对侧为高，X线直立透视发现肿块附近有多个液平面，均有助于诊断。

幻灯5’

幻灯

幻灯

幻灯

滑疝图示

幻灯

嵌顿性疝 

肠管壁疝

幻灯 

幻灯

5

肠绞窄坏死图解

教学内容

教学活动及时间

（三）几种特殊的腹外疝

１．滑动性疝（SlidingHernia）：

是指腹腔内脏器构成疝囊壁的一部分。

多见于腹股沟斜疝中。

以腹股沟滑动性疝（SlidingInguinalHernia）为例，构成疝囊壁的脏器，左为乙状结肠，右为盲肠，属于难复性疝。

２．Richter's疝（又称肠管壁疝）：

是指不包含肠系膜的部分肠管被嵌顿的疝。

属于嵌顿性疝，易演变成绞窄性疝。

最常见于股疝。

３．Littre疝（Meckel憩室疝）：

嵌顿物中有美克尔憩室。

或憩室为唯一疝内容。

4．Ｗaydl's疝（逆行性嵌顿疝）：

是指两个或两个以上的肠管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝,形如＂Ｗ＂,属于嵌顿性疝，易绞窄，且绞窄部分多发生在腹腔内的中间肠管。

五．诊断（Diagnosis）

疝的诊断并不难，腹壁某处肿块突出，典型表现是"卧隐立现"。

关键是鉴别疝的性质、种类，要明确是什么部位的疝？

可复性？

难复性？

嵌顿性？

绞窄性？

•患者，男，61岁。

•因右腹股沟区出现可复性肿块10余年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。

•患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。

起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。

•入院查体：

一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见12cm8cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。

诊断为？

六．治疗（Treatment）

•非手术治疗婴儿，各种原因不能或不愿手术者。

方法：

期待治疗，疝带 

•手术治疗   疗效确实。

1.禁忌症：

2.手术原则还纳疝内容，封闭疝环；修复或加强腹壁缺损；有肠管缺血坏死者，行肠切除

3.手术方式传统疝手术无张力疝手术腹腔镜手术

腹股沟疝（InguinalHernia）

•根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。

•斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟外环，可进入阴囊中，占95％。

直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5％。

•腹股沟疝发生于男性者占多数。

男女发病率之比为15：

1，右侧比左侧多见。

一．解剖

1.腹股沟管（InguinalCanal）    位置:

腹股沟韧带内上方，长度:

4-5cm 。

方向：

外上至内下，由深至浅。

内含精索或圆韧带两口四壁 

   内环:

腹横筋膜裂隙，腹股沟韧带中点上方1.5cm

   外环：

皮下环，腹外斜肌腱膜下方裂隙

   前壁：

腹外斜肌腱膜，部分腹内斜肌   后壁：

腹横筋膜，联合肌腱

   上壁：

腹内斜肌．腹横肌的弓状缘   下壁：

腹股沟韧带和陷窝韧带

2.直疝三角（海氏三角，Hesselbach'sTriangle）

   外侧边:

腹壁下动脉   内侧边:

腹直肌外缘   底边:

腹股沟韧带

幻灯5 

幻灯5

病案思考

右腹股沟嵌顿性斜疝

幻灯

幻灯5 

腹股沟管图解

腹壁解剖

幻灯

直疝三角图解

教学内容

教学活动及时间

二．腹股沟斜疝　（IndirectInguinalHernia）

•定义：

腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝。

发病率最高的腹外疝。

男性多见，右多于左。

•病因：

先天性：

腹膜鞘状突未闭后天性：

腹股沟区解剖缺陷

临床表现和诊断：

•１.可复性斜疝：

疝内容物容易还纳入腹腔

腹股沟区肿块，呈梨形

卧隐立现，行走、体力劳动后增大

可进入阴囊或至大阴唇

可有坠胀感或牵拉痛

体检：

外环扩大

内环压迫试验（＋）

 　　　　　咳嗽冲击试验（＋）

 　　　　　阴囊透光试验（－）

 　　　　　听诊可闻及肠鸣音 

•2.难复性斜疝：

常不能自行还纳，但多可用手法还纳，多不引起严重症状

•3.嵌顿性和绞窄性斜疝

肿块突然增大伴疼痛

可出现肠梗阻症状

体检：

肿块发硬，有触痛

绞窄后可出现脓毒血症的全身表现

病例：

患儿，男6岁，病情由病儿母亲叙述．主诉：

发现右侧阴囊可复性肿块4年．病史：

病儿2岁时，患“百日咳”后发现右侧阴囊有一“核桃”样的肿块，在哭啼、咳嗽，久立时肿块出现，平卧时消失．无任何不适感。

检查:

T37℃,P86次/分,BP12/8KPa,发育营养正常,头,面,颈

（一）胸廓对称，两肺呼吸音清晰，心率齐，未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脏未扪及，腹水征

（一），肠鸣音正常，立位时右侧阴囊内可触及一个6×7×7cm3小肿块．光滑柔软，无触痛．透光试验

（一），平卧时肿块消失，外环口增大，压迫内环口肿块不再突出，外环口增大在咳嗽时有冲击感．1.本病诊断及依据2.如何治疗,手术应选择什么方式?

鉴别诊断睾丸鞘膜积液

难复性斜疝

睾丸鞘膜积液

肿块边界

上界摸不到，有蒂

完全在阴囊内，无蒂

透光试验

（－）

（＋）

肿块触诊

实质感

囊性感

睾丸触诊

清楚

不清楚

精索鞘膜积液误诊为腹股沟斜疝嵌顿

男，1岁。

右腹腹股沟疼痛性包块6小时人院，人院前曾在其他医院诊断为腹股沟斜疝嵌顿，并行手法复位，由于手法复位失败遂到本院求治，家属对其既往有无腹股沟包块不清。

人院查体：

急性痛苦病容，右腹股沟可见5cm×3cm×3cm包块，触痛，透光试验阳性，双侧睾丸可扪及。

血常规：

WBC10.3×109／L，NO．62，L0.38，HB123g／L。

B超：

右侧阴囊内查见2.5cm无回声区，壁厚，呈索状向上延续至腹腔，考虑为右侧腹股沟疝。

人院诊断为腹股沟疝嵌顿，予手法复位，失败后，急诊持硬麻下拟行右侧腹股沟疝嵌顿切开复位及高位疝囊节扎术，术中证实为精索鞘膜积液，遂行鞘膜积液引流术。

切口Ⅰ／甲愈合出院。

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幻灯 

幻灯

 幻灯

右侧可复性斜疝,手术疝修补

幻灯

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教学内容

教学活动及时间

斜疝治疗原则

•１.非手术治疗

•２.手术治疗：

可复性疝和难复性疝：

择期手术嵌顿性疝和绞窄性疝：

急诊手术

•高位结扎ＨＬ＋Ferguson'sRepair（FR）适用于腹股沟管后壁尚健全的儿童和青年人

Ferguson法：

精索前，腹内斜肌下缘和联合腱→腹股沟韧带

•ＨＬ＋Bassini'sReprair（BR）适用于大多数成人腹股沟斜疝

Bassini法：

精索后，腹内斜肌下缘和联合腱→腹股沟韧带

•ＨＬ＋McVay'sRepair（MR）适用于较大的或复发的斜疝，以及直疝和股疝

McVay法：

精索后，腹内斜肌下缘和联合腱→耻骨梳韧带

•ＨＬ＋Halsted'sRepair（HR）适用于老年人和复发性斜疝，不宜用于儿童和青年

Halsted法：

精索移至皮下

•单纯ＨＬ适用于婴幼儿，肠坏死伴局部感染者（绞窄性疝）

•ＨＬ＋疝成形术（Hernioplasty）（无张力）参照McVay法，将补片固定于精索后

•经腹腔镜疝成形术（LaporoscopicHerniaRepair，LHR.1991年MauriceArregui首次）

四种修补方法的区别：

ＦＲ：

上下壁在精索前缝合，精索在原位

　　ＢＲ：

上下壁在精索后缝合，精索在腹外斜肌腱膜下

　　ＨＲ：

上下壁和前下壁在精索后缝合，精索在皮下

　　ＭＲ：

上壁和耻骨梳韧带在精索后缝合，精索在腹外斜肌腱膜下（同ＢＲ）

Shouldice法（1945）

•原理是切除薄弱的腹横筋膜，将其上下两叶叠瓦式缝合，并把上叶边缘再缝于腹股沟韧带，然后将联合腱、腹横腱膜弓、腹内斜肌下缝合于腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的浅面缝合腹外斜肌腱膜。

•本法强调增强腹横筋膜在疝修补术中的作用，适用于腹股沟后壁、腹横筋膜较薄弱和内环扩大的斜疝。

是低张力重叠修补腹横筋膜法。

Madden法

•本手术只修补腹横筋膜。

在游离并提起精索后，用手指伸入内环以了解其大小和腹横筋膜的薄弱程度以及范围，从内环沿腹股沟韧带切开腹横筋膜，解剖腹横筋膜上下叶到健全处，切除薄弱部分，然后从陷窝韧带起向外间断缝合两叶切缘到精索根部，重建内环。

手术与Shouldice法类同，强调增强腹横筋膜的重要性，但不作腹壁其他层次的修补，比较符合解剖原则。

由于腹横筋膜修补缝合处张力小，术后伤口无牵拉感。

但对巨大斜疝，因腹横筋膜和腹股沟区腹壁强度严重受损，不适用此术式。

Lichtenstein无张力疝修补术

•1989年首先Lichtenstein提出“无张力疝修补手术”的概念：

LichtensteinIL,ShulmanAG,AmidPK,etal.Thetension-freehernioplasty.AmJSurg,1989;157

（2）:

188

•人工补片：

聚酯补片（polyestermesh）聚丙烯补片（polypropylenemesh）膨化聚四氟乙烯补片（e-PTFE）

•无张力疝修补手术分成两大类：

一是腹腔镜腹股沟疝修补手术，适用于多次复发性疝和双侧疝。

二是开放式无张力腹股沟疝修补手术，包括平片修补手术（Lichtenstein）、巨大补片加强内脏囊手术（giantprostheticreinforceofthevisceralsac,GPRVS手术或STOPPA手术）和疝环充填式无张力修补手术（plugmeshherniarepair）。

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幻灯

幻灯5

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教学内容

教学活动及时间

三．腹股沟直疝DirectInguinalHernia

•定义：

腹内脏器从腹股沟三角直接突出形成的疝。

•特点：

不经过内环，在腹壁下动脉内侧将腹膜和腹横筋膜直接向前推出。

为后天形成，多发生于老年人，妇女儿童少见。

•临床表现

1．腹股沟内侧、耻骨结节上方半球形包块，卧隐立现

2．包块不进入阴囊

3．内环压迫试验阴性

4．极少嵌顿

5．疝囊在腹壁下动脉内侧

斜疝

直疝

发病年龄

多见儿童及青壮年 

多见于老年

突出途径

经腹股沟管

由直疝三角

进阴囊

可进 

不进

疝块外形 

椭圆或梨形

半球形，基底宽

内环压迫 

不再突出

仍突出

精索与疝囊

精索在疝囊后方 

前外方

与腹壁下A 

疝颈在A外侧 

内侧

嵌顿机会

较多 

极少 

股疝FemoralHernia

•一.定义：

凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝

股环（股管的内口）：

前缘：

腹股沟韧带后缘：

耻骨梳韧带内缘：

陷窝韧带外缘：

股静脉外口：

卵圆窝  

•二.临床特点：

1．女性多见，女：

男≈5：

1

2．腹股沟韧带下方半球形包块

3．常不能完全还纳

4．咳嗽冲击试验

（一）

5．约占嵌顿性疝60％，绞窄性疝的30％ 

•三.鉴别诊断：

腹股沟疝/腹股沟部肿块：

淋巴结脂肪瘤结核性脓肿

•四.治疗：

手术治疗是唯一方法：

经股手术，经腹股沟部

男性，35岁.3年前发现近右腹股韧带下外方有一肿块，约半个乒乓球大小，平卧后右缩小。

入院前5小时，肿块突然增大不消和疼痛，并有阵发性腹痛。

经热敷肿块2小时后疼痛缓解。

查体：

T39.5℃，右腹股沟韧带处及上下方明显隆起，皮肤有发红，压痛明显。

最可能诊断：

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幻灯5

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右绞股 

教学内容

教学活动及时间

•女，45岁，农民。

主诉：

剧烈腹涌10小时。

病史：

入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃内容物。

伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。

既往无腹部外伤手术史及溃疡病史。

体征：

T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。

发育正常，肥胖体型（75kg），急性痛苦病容，全身浅表淋巴结不肿大，胸部无异常。

腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟下方扪及6×6×8cm3包块并有触痛。

辅查：

血尿常规正常，腹部X线可见数个气液平面。

切口疝（IncisionalHernia）

•定义：

发生于手术切口部位的疝，一般常见于腹部，尤其是腹部纵行切口区。

•病因:

1.纵形切口：

横行或斜行肌肉纤维，手术切断肌肉或神经2.手术操作：

操作粗暴，止血不彻底，无菌操作不严格3.引流时间过长4.术后原因：

切口感染，腹胀，咳嗽等

•临床表现：

切口处肿块膨出，直立、用力时增大，多为可复性，常能摸到腹壁缺损。

•治疗：

手术为主。

切除疤痕，按层缝合或修补。

脐　疝UmbilicalHernia

•定义:

腹腔内脏器从脐环突出的疝。

可分为婴儿脐疝和成人脐疝。

•婴儿脐疝

病因：

1.脐环未完全闭锁，脐部疤痕组织薄弱 

2.腹内压增高

临床表现：

脐部球形膨出，多位于脐环右上方。

治疗：

2岁前，可自闭或贴胶布2岁后，手术治疗

•成人脐疝

腹内压增高是主要原因，如腹水、妊娠、慢性咳嗽、大网膜脂肪过多等

临床表现：

嵌顿和绞窄

治疗：

手术为主

白线疝

•定义:

通过白线部位的疝，绝大部分在脐以上，又称上腹疝。

•临床表现:

脐上方正中区皮下肿块

•治疗:

有症状或直径大于0.5cm者可手术治疗

腹外疝的护理要点

术前准备:

规劝戒烟，治疗慢性咳喇、便秘

术后护理:

沙袋压迫；抬高阴囊；术后平卧屈膝；观察切口,保持干燥;协助排尿

出院指导:

避免重体力劳动；治疗慢性病