归档住院病历质量管理与持续改进等级医院评审PDCA参考模版.docx

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归档住院病历质量管理与持续改进等级医院评审PDCA参考模版

归档住院病历质量管理与持续改进（等级医院评审PDCA参考模版）

浙江省衢州市＊＊＊区人民医院

归档住院病历质量管理与持续改进

（等级医院PDCA参考模版）

发现问题：

入院记录中诊断不规范

成立改进小组：

组长：

a

组员：

b、c、d、e

现行的病历质控流程：

病人出院

↓

主管医生完成病历书写

↓

主治医师审签

↓

科主任审签

↓

科室质控医生和护士审签

↓

送病案室

↓

医务科专职人员抽查

↓

发现问题→整改→无问题→归档

PDCA

制定改进计划（Plan）

1、收集2011年1月1日—2011年4月30日归档病历关于诊断的记录，统计不规范数据。

1月份

2月份

3月份

4月份

合计

每周期平均次数

累计百分比

抽查归档病历数

307

239

312

295

1153

不

规

范内

容

缺补充诊断

3

2

9

16

30

7.5

37.0%

诊断名称不规范

1

5

13

9

28

7.0

71.6%

缺修正诊断

1

0

1

4

6

1.5

79.0%

诊断依据不足

0

6

0

0

6

1.5

86.4%

主诉与主诊断不符

2

1

0

2

5

1.25

92.6%

诊断符合情况错填

1

0

2

0

3

0.75

97.5%

诊断顺序不规范

0

3

0

0

3

0.75

100%

合计

8

17

25

31

81

20.25

2、改善诊断规范书写要因及对策分析

问题

原因分析

对策方案

分数

采纳

负责人

对策

编号

为何诊断书写不规范

基础知识不扎实

加强“三基三严”培训

52

√

F

1

鼓励在职继续教育

46

×

对2010版《病历书写基本规范》不熟悉

由科教科与医务科组织培训，并进行考核

73

√

X

2

工作繁忙

要求科室尽量安排休息

40

×

增加人员

27

×

书写者责任心不强

加强责任心的宣传教育

46

×

不能胜任者调至档案室

45

×

加大奖惩制度

39

×

自我保护意识淡薄

加强法律教育

46

×

科室质控员

积极性不足

增加待遇

35

×

取得科主任支持

47

×

科主任管理意识

不强

建立科主任是质量管理第一责任人制度

45

×

科主任培训

35

×

科主任到上级医院轮训

26

×

职能部门监管不力

建立制度

×

加强运行病历的监控

52

√

D

3

电子病历实施

60

√

D

4

加大处罚力度

30

×

办公室条件差

改善办公条件

23

×

信息故障多

信息科加强信息维护

46

×

注：

全体人员就每一评价项目，依可行性、政策性、能力等指标进行对策选定。

评价方式：

优5分，可3分，差1分，共：

5人，总分75分。

以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出4个对策。

3、设定改善目标

目标：

入院记录诊断规范性

改善前，每周期不规范20.25例

目标值：

10.125例

改善幅度50％

目标值＝现况值－改善值

＝现况值－（现况值×圈能力）

＝20.25－（20.25×50％）

＝10.125例

改善前柏拉图

实施计划（Do）

1、加强“三基三严”培训：

以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：

组织全院医生进行《病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订《柯城区人民医院病历书写与管理规范》，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。

3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。

4、试运行电子病历管理系统：

首先进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。

检查评估实施结果（Check）：

5月份

6月份

7月份

合计

每周期平均次数

累计百分比%

抽查归档病历数

283

225

188

696

不

规

范

内

容

诊断名称不规范

2

4

3

9

3.0

47.7%

缺补充诊断

1

2

3

6

2.0

68.2%

诊断依据不足

1

0

2

3

2.0

95.5%

主诉与主诊断不符

1

0

0

1

0.33

100%

缺修正诊断

0

0

0

0

0

100%

诊断符合情况错填

0

0

0

0

0

100%

诊断顺序不规范

0

0

0

0

0

100%

合计

5

6

8

19

7.33

监测指标及结果

计划的实施并持续改进（Act）：

效果确认

目标达标率

＝（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100％

=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）×100%

=13.92/10.125×100%

=137.5%

继续改善对策：

（时间2011年8月1日---12月31日，监测时间段）

1、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；

2、及时维护电子病历系统，加强监控；

3、新进员工必须进行《病历书写基本规范》培训与考核，合格后上岗。

医务科

二〇一一年八月一日