不稳定心绞痛病历模板.docx

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不稳定心绞痛病历模板

不稳定心绞痛病历模板

住院病历首页医院：

育新镇卫生院医疗付款方式：

农村合作医疗第1次入院病案号：

姓名王希仁性别11男2女出生1950年12月09日年龄66岁婚姻21未2已3离4丧职业农民出生地通辽省（市）科区县民族汉族国籍中国身份证号工作单位及地址科区育新镇西乃营子村户口地址科区育新镇西乃营子村联系人姓名王希仁关系本人地址西乃营子村电话电话邮政编码邮政编码028000入院日期2016年04月20日8时入院科别内科病室4-3转科科别出院日期2016年04月27日8时出院科别内科病室4-3实际住院6天门（急）诊诊断不稳定型心绞痛入院情况入院诊断不稳定型心绞痛出院诊断不稳定型心绞痛高1治愈血压主要诊断不稳定型心绞痛其他诊断：

高血压31危2急3一般入院确诊日期2016年04月20日出院情况2好转√√3未愈4死亡5其他医院感染名称：

无病理诊断：

无损伤、中毒及外部因素：

无过敏药物：

否认HBsAg1HCV-Ab1HIV-Ab10未做1阳性2阳性

育新镇卫生院入院记录住院号：

姓名：

王希仁职业：

农民性别：

男出生地：

通辽市年龄：

66岁供史者及可靠程度：

本人，可靠民族：

汉族入院时间：

2016.03.21婚姻状况:

已婚记录时间:

2016.03.21住址及电话：

育新镇西乃营子村病史主诉：

反复胸闷不适3月余。

现病史：

患者于2016年1月劳作时出现胸闷，呈闷痛，范围约一拳大小，无手臂及肩背部放射痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无发热畏寒等不适，持续约数十分钟，休息后能缓解，未予重视和治疗。

越来活动后胸闷不适数次，性质同前。

2016年1月4日餐后三小时后再次出现心前闷痛，疼痛范围同前，性质较前剧烈，持续4-5小时方能完全缓解，无大汗，心悸，气急等不适。

今日来院就诊，心电图示窦性心律，T波异常，QTc延长。

门诊以“不稳定性心绞痛”收入院。

病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。

既往史：

高血压病是20余年，血压最高160/100mmHg，近期口服厄贝沙坦，1片1次/日，博苏5mg，3次/日，血糖控制尚可，否认结核，肝炎等传染病是，否认外伤史、手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：

久居原籍，否认疫水，有毒，化学性，放射性物质接触史，吸烟20支/日，已劝戒1月，社交性饮酒史。

婚姻史：

已婚。

生育史：

子女体健。

家族史：

无特殊记载。

否认家族遗传病史。

第1页

育新镇卫生院住院病历续页姓名：

王希仁性别：

男年龄：

66岁床号4-3体格检查体温36.5℃脉率78次／分钟呼吸频率18次／分钟住院号：

血压150/100mmhg一般情况：

发育正常，营养中等，表情正常，言语流利，自动体位，走入病房，意识清楚，查体合作。

皮肤粘膜色泽正常，毛发分布正常，温湿度及弹性正常，无皮下出血，无水肿，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅大小正常，无畸形。

双侧眼睑无下垂，巩膜无黄染，眼球及角膜正常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。

耳无畸形，外耳道无分泌物，无耳突压痛，听力正常。

鼻无畸形，无鼻翼扇动，无出血、阻塞及鼻中隔偏曲。

鼻窦无压痛。

鼻唇沟无偏移，口唇红润，粘膜无苍白及出血点，口腔无异味。

腮腺导管开口正常。

舌正常。

伸舌正中。

牙齿排列齐，齿龈正常。

咽喉正常，扁桃体无肿大，声音正常。

颈部对称，无抵抗，无颈静脉怒张，无肝静脉回流征及颈动脉搏动异常，气管正中，甲状腺无肿大，对称质软，无压痛、震颤及血管杂音。

胸廓无畸形，无局部隆起、塌陷及压痛，呼吸节律及频率正常，乳房正常对称，胸壁无静脉曲张、皮下气肿，呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，无语颤及皮下捻发感，叩诊音清，肺下界移动度正常，呼吸规整，双肺未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动正常，无心包摩擦音。

未见异常周围血管征。

腹平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，无腹壁浅静脉曲张、无腹壁肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy征阳性，无移动浊音，肠鸣音正常，无震水音及血管杂音。

肛门及外生殖器未查。

第2页

脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肢体活动灵便，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查；心电图：

T波异常，QTc延长。

专科情况：

血压150/100mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈强，头痛、胸闷，双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，murphy征阳性，右上腹不适，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断依据：

1、反复胸闷不适3月余。

2、血压150/100mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈强，双肺可闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，murphy征阳性，生理反射存在，病理反射未引出。

3、心电图：

T波异常，QTc延长。

初步诊断：

不稳定型心绞痛医师签字：

刘景莉2016年04月20日入院诊断：

不稳定型心绞痛医师签字：

刘景莉2016年04月20日第3页

育新镇卫生院住院病历续页姓名：

王希仁性别：

男年龄：

66岁床号4-3住院号：

首次病程记录2016年04月20日8:

00患者：

王希仁，男，66岁，育新镇西乃营子村人，因“反复胸闷不适3月余。

”于2016年04月20日8时00分由门诊收入院。

病历特点：

现病史：

患者于2016年1月劳作时出现胸闷，呈闷痛，范围约一拳大小，无手臂及肩背部放射痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无发热畏寒等不适，持续约数十分钟，休息后能缓解，未予重视和治疗。

越来活动后胸闷不适数次，性质同前。

2016年1月4日餐后三小时后再次出现心前闷痛，疼痛范围同前，性质较前剧烈，持续4-5小时方能完全缓解，无大汗，心悸，气急等不适。

今日来院就诊，心电图示窦性心律，T波异常，QTc延长。

门诊以“不稳定性心绞痛”收入院。

病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。

既往史：

高血压病是20余年，血压最高160/100mmHg，近期口服厄贝沙坦，1片1次/日，博苏5mg，3次/日，血糖控制尚可，否认结核，肝炎等传染病是，否认外伤史、手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

体格检查：

体温36.5℃脉搏78次／分钟呼吸18次／分血压150/100mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈强，双肺可闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，murphy征阳性，生理反射存在，病理反射未引出。

第4页

辅助检查：

心电图：

T波异常，QTc延长。

诊断依据：

1、反复胸闷不适3月余。

2、血压156/90mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈强，双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，murphy征阳性，生理反射存在，病理反射未引出。

3、心电图：

T波异常，QTc延长。

第5页

初步诊断：

不稳定性心绞痛高血压鉴别诊断：

1、脑出血：

该病患者起病急，昏迷深而持续，常有高血压病史，发病多在活动时，两侧瞳孔则大小不一，该病不支持。

2、高血压脑病：

该病患者常有多年的高血压病史，心脏叩诊明显扩大，尤其是左室，同时伴有主动脉球突出，该病主要以头晕头痛为主，伴或不伴恶心呕吐。

该病不支持。

诊疗计划：

1、改善心肌供血，抗栓，抗凝及清除自由基。

2、抗高血压治疗3、抗生素治疗医师签字：

刘景莉：

2016年04月20日第6页

育新镇卫生院住院病历续页姓名：

王希仁性别：

男年龄：

66岁床号4-3病程记录2016年03月21日住院号：

该患入院第二天，查房患者仍有头痛、胸闷，无发热，无抽搐，饮食和二便正常。

查体：

血压140／90mmhg，五官正常，颈软，心律规整，双肺未闻及干湿罗音，继续用药。

医师签字：

刘景莉2016年03月24日该患者精神状态佳，头痛、胸闷明显减轻，无右上腹不适。

查体：

血压135/90mmhg,今张志明副主任医师查房，支持诊断，继续执行原治疗。

医师签字：

刘景莉2016年04月27日患者生命体征平稳，精神佳，无发热、无头晕头痛。

无胸闷，无呼吸困难，饮食及二便正常。

查体：

血压130/85mmhg,颈软，双肺无干湿罗音。

患者及家属要求出院，嘱回家继续口服用药，加强锻炼，择时复诊。

医师签字：

刘景莉第7页

育新镇卫生院出（转）院记录姓名：

王希仁性别：

男入院日期：

2016.03.21出院科室：

内科年龄：

66岁住址：

西乃营子村出院日期：

2016.03.28住院天数：

6天入院时情况（主要症状、体征、检查结果）患者于2016年1月劳作时出现胸闷，呈闷痛，范围约一拳大小，无手臂及肩背部放射痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无发热畏寒等不适，持续约数十分钟，休息后能缓解，未予重视和治疗。

越来活动后胸闷不适数次，性质同前。

2016年1月4日餐后三小时后再次出现心前闷痛，疼痛范围同前，性质较前剧烈，持续4-5小时方能完全缓解，无大汗，心悸，气急等不适。

心电图示窦性心律，T波异常，QTc延长。

病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。

入院诊断：

不稳定型心绞痛诊疗经过（病情变化、治疗经过、名称、切口愈合情况等）给予改善心肌供血，抗栓、抗凝及清除自由基、抗高血压和抗生素治疗。

出（转）院情况（存在的症状、体征等）患者一般状态尚可，无发热、无咳嗽和咳痰，无喘息，无抽搐，无呼吸困难。

颈软，心音低钝，双肺无异常呼吸音。

murphy征（-），尿路刺激征（-）。

出（转）院医嘱：

继续口服用药，加强锻炼，择时复诊。

、第8页

育新镇卫生院入院通知书姓名：

王希仁性别：

男年龄：

66岁民族：

汉族职业：

农民机关单位及现住址：

育新镇西乃营子村就诊日期：

2016年04月20日临床主要症状、体征：

于2016年1月出现胸闷，呈闷痛，范围约一拳大小，无手臂及肩背部放射痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无发热畏寒等不适，持续约数十分钟，休息后能缓解，未予重视和治疗。

越来活动后胸闷不适数次，性质同前。

2016年1月4日再次出现心前闷痛，疼痛范围同前，性质较前剧烈，持续4-5小时方能完全缓解，无大汗，心悸，气急等不适。

心电图示窦性心律，T波异常，QTc延长。

病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。

门诊诊断：

不稳定型心绞痛。

门诊医生：

刘景莉2016年04月20日出院通知书入院日期：

2016年04月20日入院诊断：

不稳定型心绞痛出院日期：

2016年04月27日出院诊断：

不稳定型心绞痛病情转归：

痊愈（）好转（√）无变化（）加重（）出院医嘱：

1.定期复查，2.不适随诊。

经治医生：

刘景莉2016年04月27日