食管癌手术治疗临床路径.docx
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食管癌手术治疗临床路径
食管癌手术治疗临床路径
一、食管癌手术治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为食管癌行食管癌切除消化道重建术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
1.临床症状：
进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。
2.辅助检查：
上消化道造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。
3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
行食管癌切除消化道重建术：
1.经左胸手术，食管癌切除＋食管-胃胸内或颈部吻合，胸腹部淋巴结清扫术；
2.经右胸手术，食管癌切除+食管-胃胸内或颈部吻合，胸腹两野淋巴结清扫术；
3.经裂孔手术，食管癌切除+食管-胃颈部吻合。
（四）标准住院日≤28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
C15/D00.1食管癌疾病编码。
2.符合手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤7天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规+镜检、大便常规+潜血；
（2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血气分析等；
（3）肺功能、心电图、胸片正侧位、上消化道造影、内窥镜+组织活检、颈部超声或CT、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT（平扫＋增强扫描）。
2.根据患者情况可选择：
（1）食管内镜超声；
（2）超声心动、24小时动态心电图等心脑血管疾病检查项目，肿瘤标志物检测；
（3）全身骨显像，相关部位MRI；
（4）胸上段及邻近主支气管的胸中段食管癌，行支气管镜检查。
3.营养状况评估。
根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估标准进行营养评估，对营养不良患者酌情进行围手术期营养支持。
（七）手术日为入院≤8天。
1.麻醉方式：
全身麻醉。
2.手术耗材：
根据患者病情，可能使用吻合器和闭合器。
3.术中用药：
抗菌药物等。
4.输血：
视术中情况而定。
（八）术后住院恢复≤20天。
1.必须复查的检查项目：
胸片、血常规、血生化、电解质、血气分析等。
2.术后用药：
（1）抗菌药物使用：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，进行预防及治疗性抗菌药物应用。
（2）根据患者情况选择抑酸、化痰、镇痛、解痉、抗气道炎症、抗凝等药物。
3.营养支持：
根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估标准进行营养评估，在围手术期注重肠内外营养支持。
（九）出院标准。
1.病人一般情况良好，体温正常，胸片、血象提示无感染征象。
2.可进流食。
3.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。
4.没有需要住院处理的与本手术有关并发症。
（十）变异及原因分析。
1.有影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。
2.围手术期并发症,可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。
3.高级职称医师认可的变异原因。
4.患者及其他方面的原因等。
（十一）参考费用标准：
3-6万元。
二、食管癌手术治疗临床路径
适用对象：
第一诊断为食管癌行手术治疗
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
≤28天
时间
住院第1天
住院第2-6天
住院第5-7天
（手术前1天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单及检查申请单
□医师查房
□初步确定治疗方案
□上级医师查房
□临床分期与术前评估
□根据病情需要，完成相关科室会诊
□住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写
□入院病历签字
□上级医师查房
□完成术前准备
□术前病例讨论，确定手术方案
□完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□胸外科护理常规
□1级-2级护理
□饮食
临时医嘱：
□血常规、尿常规+镜检、大便常规+潜血
□凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查
□肿瘤标志物（可选）
□肺功能、动脉血气分析（◎吸氧前◎吸氧后）、心电图
□食管内镜＋活检
□影像学检查：
胸片正侧位、胸部CT、上消化道造影、腹部超声或CT、颈部超声或CT
长期医嘱：
□雾化吸入
□营养支持
临时医嘱：
□拟明日全麻下行◎胸腹两切口◎左胸切口◎颈胸腹三切口，食管癌切除+食管-胃吻合，淋巴结清扫术
□今晚流质饮食
□明晨禁食水
□今晚镇静药物（安定）
□明晨留置胃管
□明晨留置尿管
□备皮
□血型
□备血
□抗菌药物皮试
□带入手术室用物
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□提醒患者转日空腹取血
□呼吸功能锻炼
□卧位咳痰锻炼
□宣教、备皮、洗肠等术前准备
□术后相关病房环境、情况介绍
□提醒患者禁食水
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第6-8天
（手术日）
住院第7-9天
（术后第1天）
住院第8-22天
（术后第2-14天）
主
要
诊
疗
工
作
□留置胃管、留置十二指肠营养管
□留置导尿管
□手术
□术者完成手术记录
□住院医师完成术后病程记录、术后医嘱
□上级医师查房
□观察生命体征
□向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项
□置放深静脉导管
□上级医师查房
□住院医师完成病程书写
□观察胸腔引流及胃肠减压情况
□观测生命体征
□注意肺部呼吸音
□鼓励并协助患者排痰
□监测相关化验结果
□切口换药
□胸片检查，确定十二指肠营养管位置
□上级医师查房
□住院医师完成病程书写
□视病情复查血常规、血生化及胸片
□营养支持（◎肠内◎肠外）
□视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药
□视情况停用或调整抗菌药物
□视情况停用或调整抑酸药、止疼药、止血药等
□视情况拔除胃管及十二指肠营养管
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□食管癌术后护理常规
□特级或一级护理
□禁食水
□全麻术后护理
□气管插管护理常规
□氧气吸入
□清醒后半卧位
□保留胃管
□保留十二指肠营养管
□持续胃肠减压
□记出入量
□心电监护、血压监护、呼吸监护、血氧饱和度监护
□保留导尿接无菌袋
□会阴擦洗、会阴冲洗
□保留胸腔引流管（负压◎有◎无）
□雾化吸入
□血气分析监测、血糖监测
□预防性应用抗菌药物
□镇痛、抑酸、化痰药物
□其他特殊医嘱
□中心静脉穿刺护理
□CVP监测
临时医嘱：
□中心静脉穿刺置管
□明晨血常规、肝肾功能
□胸片
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□半卧位
□鼻饲流质
临时医嘱：
□静脉营养支持
□换药
□其他特殊医嘱
□纤支镜吸痰（酌情）
长期医嘱：
□胸外科二级护理
□停胸腔闭式引流及负压吸引
□停胃肠减压
□停保留胃管
□停保留尿管
□术后5-6天进流食
□术后7-9天进半流食
□停记尿量、停吸氧、停心电监护
□停雾化
临时医嘱：
□切口换药
□复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质
□纤支镜吸痰（可选）
□泛影葡胺上消化道造影（可选）
主要护理工作
□密切观察患者病情变化
□心理和生活护理
□密切观察患者病情变化
□指导术后咳嗽、呼吸训练
□术后心理与生活护理
□观察患者病情变化
□呼吸功能训练
□心理与生活护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第18-28天
（术后第10-19天）
出院日
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□住院医师完成病程书写
□视情况拔除十二指肠营养管，逐步恢复饮食
□视伤口愈合情况拆线
□病历及影像学资料留存
□上级医师查房，明确是否出院
□住院医师完成出院当日病程记录、出院小结、出院卡片、诊断证明、病历首页等，相关文件交予患者或家属
□向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等
□各级医师完成相关病历签字
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□胸外科二级护理常规
□◎半流食◎普通饮食
□停保留十二指肠营养管
临时医嘱：
□切口拆线换药
□明日出院、出院诊断及出院带药（出院日前一天）
出院医嘱：
主要护理工作
□观察患者病情变化
□指导术后呼吸训练
□心理与生活护理
□指导恢复饮食
□指导患者及家属做好出院准备
□指导患者办理出院手续
□交代出院后的注意事项
□出院后饮食指导
□病历排序及督促医师签字，尽快归档
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
食管癌化疗临床路径
一、食管癌化疗标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为食管癌（ICD-10：
C15.9）术后化疗的患者。
需术前化疗、术后化疗、姑息性化疗及同步放化疗者，但无化疗禁忌的患者。
（二）诊断依据。
根据食管癌规范化诊治指南（2011年版，卫生部）、《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
1.临床症状：
食管癌可表现为胸骨后不适、疼痛或烧灼感、吞咽疼痛或吞咽不畅，呈间歇性，逐渐加重呈持续性，晚期可有背痛、声音嘶哑，进食呛咳或大呕血，体重减轻，有时可有黑便及贫血。
2.临床体征：
大多数食管癌患者无明显阳性体征,少数患者锁骨上淋巴结肿大、贫血、消瘦或恶病质。
3.辅助检查：
上消化道造影、胸部CT平扫+增强、磁共振成像（MRI）、胃镜检查及活检、内镜下超声检查。
4.病理学诊断明确。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合食管癌术后化疗（ICD-10：
C15.9）。
2.符合化疗适应证，无化疗禁忌。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日5—10天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、消化道肿瘤标志物（CEA，CA199，CA724，CA242，SCC等）；
（3）腹部及盆腔超声或（腹部及盆腔CT）自选；
（4）胸部CT、心电图。
2.根据患者病情选择：
（1）超声心动图、肺功能检查等；
（2）其他病理检测包括相关的免疫组化等；
（3）骨扫描；
（4）PET-CT;
（5）胃镜。
（六）化疗前准备。
1.体格检查、体能状况评分。
2.排除化疗禁忌。
3.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。
（七）治疗方案的选择。
根据食管癌规范化诊治指南（2011年版，卫生部）等，结合患者的病理分型、分期和身体状况选择方案和剂量。
食管癌化疗方案包括：
铂类（顺铂或卡铂或奈达伯）加氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他宾或替吉奥）方案或
铂类（顺铂或卡铂或奈达伯）加紫杉类（紫杉醇或多西紫杉醇）方案
（八）化疗后必须复查的检查项目。
1.血常规：
建议每周复查1-2次。
根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
2.肝肾功能：
每化疗周期复查1次。
根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
（九）化疗中及化疗后治疗。
化疗期间脏器功能损伤的相应防治：
止吐、保肝、水化、抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗。
（十）出院标准。
1.完成既定化疗流程；
2.无发热等感染表现；
3.无Ⅲ度及以上的恶心、呕吐及腹泻（NCI分级）；
4.无未控制的癌痛；
5.若行化验，无需干预的异常结果；
6.无需干预的其他并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血、梗阻、穿孔（瘘）及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并导致费用增加。
2.化疗后出现严重骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。
3.药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、神经毒性、心脏毒性等。
4.高龄患者根据个体化情况具体实施。
5.医师认可的变异原因分析，如药物减量使用。
6.其他患者方面的出血、梗阻、吻合口漏等等。
二、食管癌化疗临床路径表单
适用对象：
第一诊断为__食管癌（ICD-10：
C15.9）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
5-10天
时间
住院第１天
住院第２天
住院第３-4天（化疗日）
住院第5-10天
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□主管医师查房
□上级医师查房
□住院医师完成常规病历书写
□签署化疗知情同意书、自费用品协议书
□根据化验结果，确定化疗方案
□上级医师查房
□住院医师完成常规病历书写
□复查血常规及肝肾功
□根据患者检查结果及病情是否决定出院
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□肿瘤内科二级护理常规
□饮食
临时医嘱：
□胸部CT平扫+增强（酌情）
□常规心电图（酌情）
□腹部B超（肝胆胰脾）（酌情）
□血、尿、粪常规
□凝血功能、血型
□生化全套B
□肿瘤标志物（酌情）
长期医嘱：
□肿瘤内科二级护理常规
□饮食
□护胃（酌情）
□升白细胞（酌情）
□止吐（酌情）
临时医嘱：
长期医嘱：
□营养支持（酌情）
□止吐（酌情）
□补液（酌情）
□护胃（酌情）
临时医嘱：
□氟尿嘧啶针
□亚叶酸钙针
□奥沙利铂针
□氨磷汀针（酌情）
出院医嘱：
□出院带药
护理工作
□入院宣教（环境、设施、人员等）
□入院护理评估
□观察患者病情变化
□观察患者病情变化
□协助患者办理出院手续
□进行出院后饮食、防护等健康宣教
变异
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
护士
签名
医师
签名
食管癌放射治疗临床路径
一、食管癌放射治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
1.第一诊断为食管癌（ICD-10：
C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）。
2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的I-III期病例。
3.不可切除的T4期肿瘤。
4.需要术前/术后放射治疗。
5.姑息性放疗。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
1.临床症状：
进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。
2.辅助检查：
食管造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。
3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）放射治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等，实施规范化放射治疗：
1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，根据患者的身体条件，可以选择放化同步治疗或单纯放疗±化疗。
2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。
3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。
4.T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。
5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。
6.IV期病例，可考虑局部姑息性放疗。
（四）临床路径标准住院日为≤55天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：
1.C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病编码。
2.无放疗禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）放射治疗前准备。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）感染性疾病筛查、肝功能、肾功能；
（3）食管造影；
（4）胸部增强CT扫描。
2.根据患者情况，可选检查项目：
（1）心电图、肺功能、超声心动图；
（2）凝血功能、肿瘤标志物；
（3）食管腔内超声检查；
（4）颅脑MRI检查；
（5）全身骨显像。
（七）放射治疗方案。
1.靶区的确定：
CT扫描、吞钡造影、食管内超声检查，均可以为靶体积及其边界的确定提供参考。
2.放射治疗计划：
推荐使用CT模拟定位和三维计划系统，应该使用静脉或口服对比剂以增进显像。
3.放射治疗剂量：
术前放疗，总剂量40Gy、常规分割；同期放化疗，总剂量50.4-60Gy、常规分割；单纯放疗剂量60-64Gy、常规分割。
4.脏器保护：
为了减少术后肺并发症（比如有症状的肺炎），术前放疗推荐的剂量限制是全肺V20<20%并且V10<40%。
根治性放射治疗推荐的剂量限制是全肺V20<37%。
一般情况下，肝脏应保证60%体积受照低于30Gy，肾脏单侧应保证2/3体积受照低于20Gy，脊髓剂量应低于45Gy，心脏应保证1/3体积低于50Gy，并且尽量降低左心室剂量。
5.同步放化疗的化疗方案按相应的指南、诊疗规范执行。
（八）治疗中的检查和其他治疗。
1.至少每周一次体格检查。
2.每周复查血常规。
3.密切观察病情，针对急性毒性反应，给予必要的治疗，避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。
4.监测体重及能量摄入，如果热量摄入不足（＜1500千卡/日），则应考虑给予肠内（首选）或肠外营养支持治疗，可以考虑留置十二指肠营养管或胃造瘘进行肠内营养支持。
5.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。
（九）治疗后复查。
1.血常规、肝功能、肾功能。
2.胸部及上腹CT。
3.食管造影，必要时可行内窥镜检查。
（十）出院标准。
1.完成全部放射治疗计划。
2.无严重毒性反应需要住院处理。
3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。
（十一）参考费用标准。
1.二维外照射治疗：
1.5-2.0万元。
2.三维适形放射治疗:
4-7万元。
二、食管癌放射治疗临床路径表单
适用对象：
第一诊断为食管癌（ICD-10：
C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）的患者。
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
≤55天
日期
住院第1天
住院第2-3天
住院第3-7天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□交待病情
□书写病历
□开具检查化验申请
□初步诊断
□上级医师查房和评估
□完成放疗前检查、准备
□根据病理结果影像资料等，结合患者的基础疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论，确定放疗方案
□完成必要的相关科室会诊
□住院医师完成上级医师查房记录等病历书写
□签署放疗知情同意书、自费用品协议书（如有必要）、向患者及家属交待放疗注意事项
□放疗定位，定位后CT扫描或直接行模拟定位CT，或模拟机定位
□医师勾画靶区
□物理师初步制定计划
□医师评估并确认计划
□模拟机及加速器计划确认和核对
□住院医师完成必要病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及放疗注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□放疗科
□1-3级护理常规
□饮食：
◎普食◎糖尿病饮食◎其它
临时医嘱：
□血、尿、便常规
□肝肾功能
□食道钡餐造影
□胸部增强CT
□根据病情：
骨ECT、头MRI、肺功能、心电图、超声心动、腹部增强CT扫描
□其它
长期医嘱：
□患者既往基础用药
□抗菌药物（必要时）
□其他医嘱
临时医嘱：
□其它特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院介绍
□入院评估
□指导患者进行相关辅助检查
□放疗前准备
□放疗前宣教（正常组织保护等）
□心理护理
□观察患者病情变化
□定时巡视病房
病情
变异
记录
□有，原因：
1．
2．
□有，原因：
1．
2．
□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4-53天
（放疗过程）
住院第53-54天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□放疗开始
□上级医师查房，注意病情变化
□住院医师完成常规病历书写
□注意记录患者放疗后正常组织的不良反应的发生日期和程度
□上级医师查房，对放疗区域不良反应等进行评估，明确是否能出院
□住院医师完成常规病历书写及完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，后续治疗方案及用药方案
□完善出院前检查
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□患者既往基础用药
□抗菌药物（必要时）
□其他医嘱
临时医嘱：
□同期化疗
□正常组织放疗保护剂
□针对放疗急性反应的对症处理药物
□复查影像学检查
□调整治疗计划/重新定位
□其它特殊医嘱
长期医嘱：
□患者既往基础用药
□抗菌药物（必要时）
□其他医嘱
临时医嘱：
□血常规、肝肾功能
□胸部CT检查
□出院医嘱
□出院带药
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□定时巡视病房
□指导患者放疗结束后注意事项
□出院指导
□协助办理出院手续
病情
变异
记录
□有，原因：
1．
2．
□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
食管癌救治路径
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