退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表格式样.docx
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退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表格式样
附件3-2
退出村医生活补助身份及工作年限认定申请表
性别
出生
年月
户口所在地
近期二
寸照片
户籍
类型
号
联系
现
住
址
进入村医岗位年月
参加何种养老保险及
离岗后是否被企事业单位录用
退离村医岗位年月
从事村医工作经历
工作开始时间
（年月）
工作截止时间
（年月）
工作单位
工作年限
身份类别
时任领导
证明人及相关信息
性别
住址
联系
本人签字：
（手印）年月日
填表
说明
1.工作经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证明人指时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外），证明人信息必须详实、准确。
2.工作经历只填任村医身份期间的经历，经历单位较多的可续接表格。
附件3-6
退出村医生活补助申领表
性别
出生
年月
户口所在地
近期二
寸照片
户籍
类型
号
联系
现
住
址
进入村医岗位年月
参加何种养老保险及
离岗后是否被企事业单位录用
退离村医岗位年月
从事村医工作年限
以下由县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室填写
核定村医工作累计年限（年）
核定补助标准
（元/月）
实际发放标准
（元/月）
补助发放起始时间
县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室意见：
（盖章）
年月日
附件3-7
复印件
户口本复印件
注：
复印件要求能够显示户籍类型及本人户口信息
附件3-8
申请人承诺书
姓名
性别
出生年月
身份
证号
联系
曾工作单位
申
请
人
承
诺
本人所提交的老村医身份及工龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。
申请人签名（按手印）：
年月日
说
明
1、申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否则不予认定。
2、必须由申请人亲自签名、按手印。
3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格，并按照有关规定进行严肃处理。
4、此承诺书随申报材料一同上报。
附件3-9
退出村医身份和工作年限认定工作
取证材料登记表
县（市、区）认定工作小组（盖章）：
性别
出生年月
号
联系
类别
容
备注
县（市、区）卫生计生委（卫生局）证明材料
1.
2.
3.
县（市、区）档案局证明材料
1.
2.
3.
有关部门
证明材料
1.
2.
3.
原工作单位
证明材料
1.
2..
3..
本人提供有
效证明材料
1.
2.
3.
证人提供有效证明材料、证词及调查笔录
1.
2.
3.
附件3-10
无刑事犯罪的证明
兹有乡镇（街道）村（居委会）公民，男（女），号:
，没有刑事犯罪记录。
特此证明。
经办人（签字）：
XX乡镇派出所（加盖公章）
年月日
注：
刑事犯罪情况不清楚的人员需提供此证明
附件3-11
证人承诺书
姓名
性别
出生年月
家庭住址
联系
现工作单位
与申请人关系
证
人
承
诺
本人愿为同志的村医身份及工龄认定作证。
同志村医身份属实，工龄年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。
申请人签名（按手印）：
年月日
说
明
1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。
2、必须由证人亲自签名，不得代签。
3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任。
4、此承诺书随申报材料一同上报。
证明人复印件粘贴处：
附件3-12
证人证词
证人基本情况
姓名性别出生年月职业
工作单位联系
现住址
证明容
我与被证明人系关系。
我证明被证明人于年月至年月，在工作。
另有、可以证明。
情况属实，特此证明。
证明人（签名、手印）
年月日
说明：
1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。
2.证明人对所证明的容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。
附件3-13
调 查 笔 录
调查时间：
年月日
地点：
调查人：
记录人：
被调查人：
调查容记录：
被调查人签字：
（手印）
调查人签字：
县专项工作领导小组组长签字：
（盖公章）
年月日
附件3-14
退出村医生活补助身份和工作年限认定核实表
性别
出生年月
家庭住址
联系
号
是否农村户
是□否□
工作详细经历
工作时间
执业卫生室
证明人
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
工龄
月补助金额
月实际发放金额
执行时间
本人签字（按手印）：
年月日
乡镇认定工作小组初审意见
盖章：
年月日
县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室
盖章：
年月日
备注：
请在□打“√”，本表一式二份，申请人、县各持一份。
附件3-15
市来安县
退出村医生活补助身份
和工作年限认定
卷宗封面
县（市、区）:
__________________________________
姓名：
_____________________________
出生年月：
______________________________
现住址：
_______________________________
类别：
□本地□跨省、市、县
附件3-16
市来安县
退出村医
身份及工龄认定卷宗目录
序号
名称
份数
起始页
备注
1
退出村医生活补助身份和工作年限认定申请表
2
、户口本复印件
3
申请人承诺书
4
县（市、区）认定工作小组取证材料登记表
5
没有因刑事犯罪、被吊销执业证书或违反国家政策规定被辞退、开除证明
6
证人承诺书
7
证人证词
8
调查笔录
9
退出村医生活补助身份和工龄认定核实表
10
退出村医生活补助申领表
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