执业医师技能考试病历采集分析总集.docx

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执业医师技能考试病历采集分析总集

执业医师技能考试病历采集分析总集

一、发热

1、病因诱因：

有无受凉、创伤？

2、主要症状特点：

热度？

病程？

性质（持续性还是间断性）？

发热规律（稽留热还是驰张热）？

持续时间？

加重或缓解因素？

3、伴随症状：

有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？

出血？

昏迷？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

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二、头痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

发作急缓程度？

病程？

疼痛出现时间？

部位？

范围？

性质？

程度？

持续时间？

加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

3、伴随症状：

有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

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三、胸痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

发作急缓程度？

病程？

胸痛部位？

范围？

性质？

（有无放射痛？

）程度？

持续时间？

影响疼痛的因素（体力活动？

精神紧张？

）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？

3、伴随症状：

有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

口服硝酸甘油能否缓解？

6、相关疾病史：

既往有无类似发作史？

有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？

7、药物过敏史、手术史

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四、腹痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

发作急缓程度？

病程？

部位？

性质？

范围？

发生时间（餐前？

餐后？

）和进食的关系？

和体位关系？

3、伴随症状：

有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？

皮肤、巩膜有无黄染？

有无月经来潮？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似发作史？

有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？

7、药物过敏史、手术史

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五、关节痛

1、病因诱因：

创伤、剧烈活动、受凉、季节因素

2、主要症状特点：

起病急缓？

病程（演变？

）性质（是否游走性？

有无红肿热痛、关节畸形？

）程度？

和天气、活动的关系？

3、伴随症状：

有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似发作史？

有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？

7、药物过敏史、有无关节手术史？

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六、水肿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

水肿部位？

发展快慢？

进展速度？

程度？

性质（凹陷性？

非凹陷性？

）有无颜面水肿？

何时加重？

水肿与月经期的关系？

3、伴随症状：

有无高血压、血尿、蛋白尿？

有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？

有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？

有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？

近期有无服药史？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似发作史？

有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？

7、药物过敏史、手术史

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七、呼吸困难

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

起病急缓（是突发性还是渐进性？

）程度？

性质？

（是吸气性？

呼气性？

还是呼吸都感到困难？

）缓解因素？

和体位、时间的关系？

3、伴随症状：

有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？

）、咯血（咯血量及血液性状）？

有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无季节性发作过敏史？

高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？

职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？

7、药物过敏史及其他过敏史？

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八、咳嗽与咳痰

1、病因诱因：

有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？

有无服血管紧张素转换酶剂？

2、主要症状特点：

咳嗽性质（干性？

湿性？

）程度？

时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？

）咳嗽的音色？

痰的颜色、性状、气味、痰量？

咳痰与体位的关系？

3、伴随症状：

有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？

怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？

7、药物过敏史

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九、咯血

1、病因诱因：

支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特点：

咯血的性质（咳出还是呕出？

）咯血的量？

血液的颜色与性状？

3、伴随症状：

有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？

有无皮肤粘膜出血？

是否伴黄疸？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？

有无结核病史及结核病人接触史？

个人工作史和吸烟史？

7、药物过敏史

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十、恶心与呕吐

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

发作急缓（持续性？

间歇性？

）恶心和呕吐的病程？

呕吐的程度？

频率？

呕吐物的量、颜色、气味、性状？

呕吐的前驱症状（吐前恶心？

不伴恶心，突发性喷射状呕吐？

）呕吐与进食的关系？

3、伴随症状：

有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？

有无皮肤、巩膜黄染？

有无头痛、头晕、意识障碍？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6相关病史：

既往有无类似病史？

既往有无不洁食物史、传染病接触史？

有无消化系统性疾病？

有无高血压和头部外伤史？

有无腹部手术史？

有无肝肾疾病、神经官能症？

末次月经是否正常（注意早孕）？

7、有无服药史及药物过敏史？

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十一、呕血

1、病因诱因：

饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点：

呕血的病程（初发？

复发？

）首发时间、发作次数、持续时间？

呕血量、颜色、性状？

3、伴随症状：

有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？

（了解出血量对全身的影响？

）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？

有无皮肤巩膜黄染？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无摄入粗糙食物史或异物？

有无剧烈呕吐？

有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？

有无血液病？

有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？

7、有无药物过敏史及消化道手术史？

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十二、便血

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？

间歇性？

）每次持续时间？

每日便血次数？

便血量？

血液颜色？

与大便的关系（相混？

不相混？

）便血形式（与大便一起排出？

便后滴出？

喷射性？

纸巾上有鲜血？

）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状：

有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无剧烈呕吐史？

有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？

有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？

有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

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十三、腹泻

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

起病急缓？

病程？

性质（持续性？

间歇性？

复发性？

）大便的次数和每天大便的量？

粪便的性状、颜色？

3、伴随症状：

是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无不洁食物史？

近期有无腹泻病人接触史？

有无消化系统疾病？

有无服泻药史？

流行病学史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

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十四、黄疸

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？

）皮肤巩膜黄染程度及色泽？

是否伴陶土样便？

是否伴浓茶色或酱油色尿？

注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状：

是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？

是否有体重下降？

是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身状态：

发病以来体重和睡眠、大小便变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无肝炎或肝炎病人接触史？

有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？

7、药物过敏史

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十五、消瘦

1、病因诱因：

体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特点：

体重下降的时间和范围？

食欲变化（亢进、正常、减退？

）

3、伴随症状：

是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？

大小便次数是否正常？

是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？

4、全身状态：

发病以来体重和睡眠是否正常？

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？

有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？

7、过去有无服用减肥药？

有无药物过敏史？

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十六、心悸

1、病因诱因：

心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点：

心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？

发作频率？

持续时间？

缓解因素？

进展性况？

与体力活动关系？

3、伴随症状：

是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？

有无烟酒嗜好？

7、药物过敏史

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十七、惊厥

1、病因诱因：

特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）

2、主要症状特点：

惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？

3、伴随症状：

是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？

4、全身状态：

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无脑部外伤史？

有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、药物过敏史

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十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）

1、病因诱因：

急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点：

发病急缓？

昏迷前有无前驱症状？

意识障碍的程度？

过程（时轻时重？

波动性大？

清醒后再度昏迷？

）四肢自主运动和肌张力如何？

3、伴随症状：

是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？

并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、全身状态：

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关疾病：

既往有无类似病史？

有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？

有无糖尿病、高血压及脑部疾病？

7、有无药物过敏史？

有无烟酒嗜好？

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十九、少尿

1、病因诱因：

肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点：

每天排尿次数及尿量？

小便颜色？

3、伴随症状：

是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

7、药物过敏史

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二十、多尿

1、病因诱因：

高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特点：

每天的排尿次数及尿量？

夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

3、伴随症状：

是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠及大小便情况？

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无结核、肿瘤、肝肾病史？

有无糖尿病？

7、近期有无服用利尿剂？

有无药物过敏史？

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二十一、血尿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？

3、伴随症状：

是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便情况？

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？

7、药物过敏史

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二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）

1、病因诱因：

失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征：

起病缓急，进展速度？

病程？

血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状：

是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？

4、全身症状：

发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过？

曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无出血史贫血史和外伤史？

有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？

有无急性感染和传染病史？

有无糖尿史？

有无输血史和特殊用药史？

7、有无药物过敏史？

（1）慢性阻塞性肺疾病

老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎

桶状胸+过清音=肺气肿

老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：

急性加重期？

稳定期？

）

慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病

鉴：

支气管扩张，支气管哮喘，肺结核，特发性肺部纤维化，慢性充血性心力衰竭

补：

肺功能分级：

FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。

伴慢性呼衰亦为极重。

查：

肺功能、胸片、血气分析、痰培养+药敏。

治：

控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。

、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。

（2）肺炎

青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎

婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎

发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+）+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快+粉红泡沫痰=左心衰

肝大＋双下肢水肿=右心衰

儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎

鉴别：

金葡菌炎、干酪样肺炎、病毒性肺炎、肺脓肿、肺癌。

查：

胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。

治：

抗感染，对症治疗。

（3）支气管哮喘

青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘

鉴别：

心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断）

查：

血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。

治：

吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。

（4）肺癌（新加内容）

中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌

鉴别：

肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤、慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。

查：

胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超

治：

手术。

配合化、放疗。

（5）呼吸衰竭（新加内容）

模拟诊断：

慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2级，极高危。

呼衰为功能性诊断。

标准：

PaO2<60mmHg或伴PaCO2>50mmHg。

（急/慢性？

失/代偿性？

）

老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭

PaO2<60mmHgⅠ型呼衰（单纯缺氧）

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留）

慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病

治：

纠正缺氧（吸氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度<35%，Ⅰ型可高于35%），机械通气、改善通气（支扩、祛痰、呼吸兴奋）、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。

查：

中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。

治：

呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。

（6）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核

1.低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

查：

血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查（结核抗体）。

治：

正规抗结核治疗，坚持早期、联用、全程、适量、规律使用敏感药物。

对症支持。

必要时手术。

2.胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征

结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：

结核性胸膜炎可能性大

查：

胸部B超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。

胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液

3.肺结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎可能性大

颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液

心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎

查：

心包穿刺、超声心动。

4.陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核

膀胱刺激征：

尿频、尿急、尿痛

5.右下腹痛+腹泻与便秘+右下腹肿块+全身症状与肠外结核表现=肠结核

鉴：

克罗恩病，阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿，右侧结肠癌

查：

X线钡剂灌肠造影，腹部B超及CT，结肠镜。

治：

胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。

对症，手术治疗

（7）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）

1.胸外伤+骨擦音=肋骨骨折（单纯，多根多处，外伤性血气胸）

鉴别：

胸壁软组织挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。

治：

止痛、胸壁固定。

2.胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸

一般气胸治：

观察。

胸穿抽气。

胸腔闭式引流。

抗生素、止痛、祛痰。

张力性气胸治：

纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。

紧急救治，排气减压。

胸腔闭式引流。

开胸探查。

余同。

3.胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液（血胸）

治：

防休克，积极止血。

胸腔引流清除胸腔内积血。

防止感染，处理并发症。

防止血胸机化致呼吸功能障碍。

（8）高血压病

模拟诊断：

高血压病3级（极高危），心脏扩大/不大，心功能Ⅲ级，2型糖尿病

按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）

SBP140-159或DBP90-991级低于160/100

SB