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实验室资质认定申请书

附件2:

实验室资质认定

 

申请书

实验室名称(盖章)

主管部门名称(盖章)

申请日期:

 

福建省质量技术监督局编制

填表须知

1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。

2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第页,共页。

3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。

4.本《申请书》所选“□”内划“√”

5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况

1.1实验室名称:

地址:

邮编:

  传真:

E-mail:

负责人:

 职务:

 电话:

手机:

联络人:

 职务:

 电话:

手机:

1.2所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):

地址:

邮编:

     传真:

   E-mail

负责人:

    职务:

    电话:

1.3主管部门名称(若无主管部门的此项不填):

地址:

邮编:

     传真:

   E-mail

负责人:

    职务:

    电话:

1.4实验室设施特点:

固定□临时□可移动□多场所□

1.5法人类别

1.5.1独立法人实验室

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

2.申请类型及证书状况

2.1计量认证

首次□扩项□复查□其他□

2.2计量认证+授权

首次□扩项□复查□其他□

2.3计量认证+验收

首次□扩项□复查□其他□

2.4获取证书情况:

计量认证证书编号:

证书有效截止日:

授权证书编号:

证书有效截止日:

验收证书编号:

证书有效截止日:

3.申请资质认定的专业类别:

 

4.实验室资源:

4.1实验室总人数:

高级专业技术职称名,占%;中级专业技术职称名,占%;

初级专业技术职称名,占%;其他名,占%

4.2实验室资产情况:

固定资产原值:

万元;

仪器设备总数:

台(套)

产权状况:

自有□%租用□%合资□%

4.3实验室总面积m2

检测室面积:

m2温恒面积:

m2户外检验场地面积:

m2

 

4.4多场所名称地点(适用时):

 

5.附表:

附表1:

申请资质认定检测能力表。

附表2.1:

授权签字人申请一栏表

附表2.2:

授权签字人申请表

附表3:

组织机构框图

附表4:

实验室人员一览表

附表5:

仪器设备(标准物质)配置一览表

6.随《申请书》提交的附件:

6.1典型检测报告(份)               

6.2质量手册(1份)

6.3程序文件目录(1份)

6.4其它证明文件:

6.4.1独立法人实验室:

法人地位证明文件(首次、复查)

6.4.2非独立法人实验室:

所属法人单位法律地位证明文件

法人授权文件

实验室设立批文

最高管理者的任命文件

6.4.3固定场所证明文件(适用时)

6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件(适用时)

6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明(适用时)

6.4.6管理体系内审、管理评审记录(首次)

6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明(适用时)

 

7.希望评审时间:

  年月  日

8.实验室声明:

8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。

8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。

8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

 

实验室法定代表人签名:

日期:

 

实验室被授权人签名:

日期:

(非法人实验室填此项)

附表1:

申请资质认定检测能力表

序号

检测产品/类别

检测项目/参数

检测标准(方法)名称及

编号(含年号)

限制范围或说明

序号

名称

 

.

 

 

 

注:

①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品,或领域类别、参数类别、参数分类排序。

如申请项目既有产品又有参数须分别填表;

②具备检测产品全部参数能力的,不必注明所检参数;只具备检测产品部分参数能力的,在“说明”中注明能检或不能检的参数名称;

③申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在“说明”中予以注明;

④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。

⑤多场所的实验室,应按地点分别填写本表。

附表2.1:

授权签字人申请一栏表

序号

姓名

职务/职称

申请授权签字领域

备注

正体

签名

机构负责人签名:

附表2.2:

授权签字人申请表

实验室名称:

姓名:

性别:

出生年月:

职务:

职称:

文化程度:

部门:

电话:

传真:

电子邮件:

申请签字的领域:

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训:

工作经历及从事实验室工作的经历:

申请人签字:

相关说明(若授权领域有变更应予以说明):

注:

申请人每人填写一张。

附表3:

组织机构框图

 

 

注:

①独立法人的画出本实验室内、外(行政或业务指导)部关系;

②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置,表明实验室的内、外部关系;

③直接(属行政)关系用实线连接,间接(属业务指导)关系用虚线连接;

④有独立帐号的,请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

附表4:

实验室人员一览表第页,共页

序号

姓名

性别

身份证号

学历/职称

所学专业

从事本技术领域年限

现在部门

岗位

本岗位

年限

检测员上岗证号/

内审员证号

备注

 

注:

备注栏内填写:

“正式人员”、“合同制人员”。

 

附表5:

仪器设备(标准物质)配置一览表

实验室地址:

第页,共页

序号

检测产品/类别

检测项目/参数

标准条款/

检测细则编号

仪器设备名称、

型号/规格

技术指标

溯源方式

有效截止日期

备注

测量范围

准确度等级/

不确定度

序号

名称

注:

①申请时,该表的前五列与《申请书》附表1对应,为了简化此表的填写,参数相同的不重复填写。

序号可以不连续。

②溯源方式填写:

检定、校准、自校准等;

③多场所的实验室,按地点分别填写本表。

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