第2章 肩部筋伤.docx

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第2章肩部筋伤

第2章肩部筋伤

肩关节是人体活动度最大的关节。

有多个轴位上的运动，如沿矢状轴可做内收、外展运动，沿冠状轴做前屈、后伸及上举运动，沿纵轴可做上臂的内旋、外旋运动，还可以做各方向上的环转运动。

肩关节一般仅指肱骨头与肩胛骨关节盂之间的盂肱关节，肩部活动实际上是由盂肱关节、胸锁关节及肩胛骨与胸壁之间的连结（肩胛胸壁“关节”）、喙锁关节、肩峰下关节共同参与运动形成的（图2-1、2-2）。

（一）肩部关节

1．肩关节盂肱关节即狭义的肩关节。

由肩胛骨关节盂与肱骨头构成，是一典型球窝关节。

由于肩胛骨关节盂关节面只有肱骨的1/4，虽然四周有盂唇附着增加关节盂的深度，仍只有1/4～1/3的肱骨关节面与关节盂相接触，故其活动范围大，是一个不稳定关节。

（1）关节盂：

关节盂呈梨形，上窄下宽，位于肩胛骨上外侧，向外、下、前与肱骨头相关节。

关节盂的下上、下方有盂上、盂下结节，分别为肱二头肌长头腱及肱三头肌肌腱的附着处。

关节盂周围有致密堆集的纤维来形成的盂唇加深盂窝。

（2）肱骨头：

半球体的关节面，向后、上、内，较肩胛骨关节盂为大，仅有一部分与其接触。

肱骨头与肱骨干之间有140°～180°内倾角，内翻时，此角度减小至140°以下，肱骨头后倾角为15°。

肱骨头前外侧有大、小二结节，大结节上有冈上肌、冈下肌和小圆肌附着，向下移行为大结节嵴，小结节上有肩胛下肌附着，结节间沟内有肱二头肌的长头腱经过。

（3）肩关节囊：

盂肱关节周转有松弛关节囊包裹。

关节囊后下部起于关节盂唇的周缘及相邻关节盂的骨质。

前部如无滑膜隐窝，则起于关节盂唇的周缘及相邻骨质。

如有较大滑膜隐窝，可向内附着于肩胛颈直至喙突基底，并借一层纤维组织沿肩胛颈前面反折至盂唇。

关节囊的内面衬以滑膜层。

（4）肩部滑膜囊：

肩部周围有很多滑膜囊，肩峰下囊、肩胛下肌腱下囊、喙突下滑膜囊，肩峰皮下囊，胸大肌、背阔肌及大圆肌肌腱之间的摩擦，便利肩关节的活动。

（5）肩关节韧带：

肩关节的韧带均小而窄，允许肩关节最大范围活动，但不够坚强。

特别是前方，这是肩关节易前脱位的原因。

①喙肩韧带：

起自喙突外缘，止于肩峰尖部的前缘，前后部较厚。

中部纤维甚薄或缺如，形成两个坚强纤维来呈分支状。

此韧带是盂肱关节上部强有力的屏障。

②喙肱韧带：

起自喙突基底及后外缘和喙肩韧带起始部，止于大、小结节及邻近关节囊形成前后束。

阻止肱骨头向上脱位。

③盂肱韧带：

起于肱骨解剖颈的前下部，向上、向内，止于关节盂上结节及关节盂唇，与肱二头肌腱相续，分为上、中、下3束，称为盂肱上韧带、盂肱中韧带、盂肱下韧带。

以盂肱中韧带最为重要。

盂肱韧带增强关节囊的前部。

2．胸锁关节胸锁关节为锁骨的胸骨关节面与胸骨柄锁切迹及第1肋骨所形成的微动关节。

是肩带与躯干相连的惟一关节。

盂肱关节无论向何方运动，均需要胸锁关节的协同。

胸锁关节是具有完整的软骨盘的鞍状关节。

周围为关节囊和胸锁前后韧带所包绕。

3．肩锁关节由肩胛骨肩峰关节面与锁骨肩峰关节面构成。

由关节囊肩锁韧带、三角肌、斜方肌和喙锁韧带等维持关节的稳定，特别是喙锁韧带对稳定肩锁关节有重要作用。

4．肩胛胸壁“关节”肩胛骨胸壁之间无真正的关节结构，仅有丰富的肌肉联系，肩胛骨通过胸锁关节和肩锁关节在胸壁上做旋转运动，可使上肢能上举180。

左右，因此，在功能上为肩部关节的一部分。

5．喙锁关节肩胛骨喙突与锁骨之间只存在喙锁韧带，由于肩部长期负重，锁骨对喙突根部长期摩擦和压迫，可发生喙锁关节，属于平面关节。

运动幅度不大，与肩锁关节和胸锁关节组成联合关节。

6．肩峰下关节由肩峰喙突和喙肩韧带组成的喙肩弓，作为关节臼窝样结构，肱骨大结节作为杵状部分，其间肩袖各肌可看作关节内半月板，而肩峰下囊相当于关节囊。

这种结构虽不具正常关节形态，从功能上看，肩袖和肱二头肌长头腱可作为关节运动的动力机构，肩峰下囊则起润滑应力吸收作用。

喙肩弓防止肱骨头向后上脱位。

（二）肩部骨骼

肩部骨骼有锁骨、肩胛骨及肱骨上端。

锁骨为S状弯曲的长骨，横置于胸壁前上方外侧，侧架于胸骨与肩峰之间。

内侧连于胸骨，形成胸锁关节，外端与肩胛骨形成肩锁关节，而将肩胛带间接的连接于躯干上部。

肩胛骨为不规则略呈三角形的扁平骨，附着于胸壁后上的外侧部，盖于第2～7或肋骨后部。

为诸多肩部肌肉提供附着处。

肱骨上端是组成肩部的一部分，可分为头、颈及大、小结节4个部分。

其大、小结节间沟中有肱二头肌

第一节肩部扭挫伤

打击或碰撞、牵拉、扭曲等因素使人体肩部软组织遭受损伤。

当伤及关节时称为肩骱筋扭伤。

【病因病机】

本病在任何年龄均可发生。

部位多在肩部上方或外侧方，并以闭合伤为其特点。

可分为新伤、陈伤两类。

受伤后微细脉管破裂，血溢脉外，停于皮下，相继出现一系列经筋功能紊乱的症状。

【诊断】

（一）临床表现

有明显的外伤史，如打击、跌碰、牵拉等。

肩部肿胀、疼痛逐渐加重。

损伤范围较广者，有组织纤维的断裂，局部瘀肿，皮下常出现青紫，关节功能暂时性受限。

轻者1周内症状明显缓解，较重病例伴有组织部分纤维断裂或并发小的撕脱性骨折损伤者，症状可迁延数日或数周。

扭伤的压痛点多在肌腱、韧带的起止点，而挫伤则多在损伤部位。

一般性挫伤在当时多不在意，休息之后开始出现症状，逐渐加重，瘀肿或不瘀肿，但有压痛。

多在5天左右转轻。

（二）X线检查

肱骨、锁骨、肩胛骨及肩关节、肩锁关节等结构关系正常。

排除撕脱性骨折及关节脱位。

（三）鉴别诊断

1．肩部骨折、脱位。

（1）肱骨外科颈骨折。

（2）肱骨大结节撕脱骨折。

（3）肩锁关节损伤。

（4）肩关节脱位。

2．肩腱袖损伤。

3．肱二头肌断裂。

【辨证论治】

（一）手法治疗

1．多采用肩部点按、拿捏等手法以活血、舒筋、通络。

2．在痛点部位可采用拨筋、弹筋手法3～5次，并应与拿捏手法相间操作使用以缓解痉挛、消瘀定痛。

3．在适当牵引下用直臂摇肩法、屈臂摇肩法旋转摇肩，幅度可由小到大，反复5～7次。

（图2-3）

4．最后以抖法、捋顺手法收功。

（二）固定方法

损伤较重者，用颈腕关节吊带悬挂于胸前3～7天，以利于损伤修复。

（三）练功方法

1．耸肩动作由小到大，由慢到快，在悬吊期内即可开始。

2．耸肩环绕两臂侧平举，屈肘，以指松散接触肩部按顺逆时针方向环绕（图2-4）。

3．展旋单侧或双侧，手心始终向上，自腰侧旋向后方伸直，移向侧方，屈肘，手心仍向上，手背从前方过头、伸肘，顺滑至侧方，沿前方降下，手心仍向上，回复原势。

重复进行，双臂同时做亦可，展旋时配合左右弓步及上身前俯后仰。

（四）药物治疗

1．内服药急性损伤、肿胀期，治宜行气、活血、消肿定痛，可用正骨紫金丹，慢性恢复期宜舒筋通络，可用补筋丸。

2．外用药可用正骨水、跌打万花油外擦。

（五）其他疗法

1．针灸可取肩髎、肩井、肩宗、风池、合谷、阿是穴等。

2．理疗电子脉冲理疗仪具有镇痛、缓解肌肉痉挛、改善局部微循环作用，可选择使用。

3．局部封闭疗法常用疗法，一般以泼尼松龙12.5～25ml加入1%普鲁卡因至6～8ml行痛点封闭，主要浅封闭点见图2-5。

第二节肩袖损伤

肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。

其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。

冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。

【病因病机】

多见于40岁以上男性，如为青年人，绝大多数伴有严重外伤史。

由于肩袖受肩峰保护，直接暴力很少造成肩袖破裂。

间接暴力多因肩袖随年龄增长发生退行性变后上肢外展，手掌扶地骤然内收而破裂，尤因冈上肌肌力薄弱，而承受牵拉力最大，故易破裂，约占50%。

肩袖损伤依破裂程度可分为部分破裂和完全破裂两类。

若处理不当，部分破裂可发展为完全破裂。

【诊断】

（一）临床表现

多见于40岁以上的男性，如为青年人必有严重外伤史，当肩袖破裂时，患者常自觉有撕裂声响，局部肿胀，皮下出血，伤后局部疼痛限于肩顶，并向三角肌止点放散，大结节与肩峰间压痛明显，患者不能主动外展肩关节。

（二）检查

1．压痛大结节与肩峰间压痛明显，根据压痛部位的大小，可以确定肩袖破裂范围的大小。

局部压痛点用1%普鲁卡因封闭，待疼痛消失以后患者可以主动外展肩关节，表明肩袖未破裂或仅为部分破裂，若封闭后仍不能主动外展，则表明严重破裂或完全破裂。

2．弹响肩袖裂口经过肩峰下时则弹响，尤其完全破裂者更为明显。

3．疼痛弧部分破裂者肩关节外展60°～120°范围内出现疼痛。

4．裂隙完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。

5．肌肉萎缩早期因有丰满的三角肌遮盖不明显，日久同现冈上肌、冈下肌失用性萎缩，尤以冈下肌明显。

三角肌有时不但不萎缩反而肥大。

6．关节活动异常肩袖破裂较大时患臂不能外展，而由耸肩活动代替。

由于肩袖破损，三角肌的收缩，肱骨沿其垂直轴向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑动并旋转，出现肩关节活动异常，同时抗阻力外展力量减弱。

7．上臂下垂试验行局部麻醉后，将患侧上臂被动外展至90°，如不加以支持，患肢仍能保持这一位置，表示肩袖无严重损伤，如不能维持被动外展位置则表明肩袖严重破裂或完全破裂。

（三）X线检查

可关节内充气亦可碘油造影，如发现肩关节腔与三角肌下滑囊阴影相互贯通，表示肩袖完全破裂。

（四）鉴别诊断

1．肩部骨折脱位。

2．肱二头肌长头肌腱断裂，断裂部多位于肱骨结节间沟处。

急性外伤破裂时剧痛，肘部屈曲无力。

慢性破裂者，屈肘力量逐渐减弱。

抗阻力屈肘试验无力感或疼痛加重。

3．牵拉肩。

【辨证论治】

（一）手法治疗

急性期忌用手法治疗，在功能恢复期可在肩关节周围使用〓法、穴位点按、拿捏、弹拨、摇肩、牵抖等手法，并配合肩外展及上举被动运动，争取及早恢复肩关节功能。

（二）固定疗法

不完全破裂者大多不需要手术治疗，多采用在局部封闭下将肩部外展、前屈、外旋，用“人”字形石膏或外展夹板支架固定3～4周，以使肩袖破裂部分接近而获得愈合。

（三）药物治疗

1．内服药初期活血行气、消肿止痛，可用云南白药、跌打丸，后期舒筋、活络、止痛，口服舒筋丸。

2．外用药外用消瘀止痛膏、接骨续筋膏等。

（四）功能锻炼

在疼痛可以耐受的情况下可进行肩关节功能锻炼。

开始时以被动活动为主，3个月内应避免做提举重物等动作。

（五）其他疗法

1．局部封闭疗法局部疼痛较剧烈的患者，可在肩峰下间隙行局部封闭。

2．手术疗法肩袖部分破裂经4～6周非手术治疗，仍不能恢复肩关节有力、无痛、主动的外展活动及完全破裂和陈旧性破裂的患者，应行手术修补。

第三节牵拉肩

肱二头肌短头起于肩胛骨的喙突尖，长头起于肩胛骨的盂上结节，此二头下行形成肱二头肌腱止于桡骨粗隆的后部。

本病多见于小儿或运动员，又称为肱二头肌短头肌腱扭伤。

肱二头肌短头肌腱起自喙突，向远端移行为肌腹，当上臂做旋转活动时，肱骨的大小结节与肌腱摩擦发生损伤。

【病因病机】

小儿在受到突然牵拉时，使肱二头肌短头肌腱产生轻微错缝，从而产生损伤。

成年人多由于动作不协调，在上臂上举并旋外的情况下，如投掷手榴弹，肱二头肌短头肌腱在受到突然的牵拉、扭转外力的作用下，发生肌腱的扭转损伤，甚至发生部分肌纤维的撕裂。

【诊断】

（一）临床表现

损伤后出现肩部的疼痛，肩关节功能障碍。

患儿拒绝活动患肢，哭闹。

成人可自觉肩部、上背部疼痛，严重者肩部肌肉痉挛疼痛或呈持续性的钝痛。

（二）检查

压痛部位主要在喙突处。

患者常为减轻疼痛而使肩关节保持在内收、内旋位。

肩关节外展及后伸功能受限。

损伤日久者肩部多方向活动均受限。

（三）X线检查

一般无异常表现，应排除有撕脱骨折。

（四）鉴别诊断

肱二头肌长头肌腱断裂：

多见于青壮年人，多有明显外力牵拉史，可出现肌力减弱及屈肘功能减弱，抗阻力屈肘试验阳性。

【辨证论治】

（一）手法治疗

患者屈曲肘关节，术者一手握其腕上，另一手拇指按于其喙突处，使上臂后伸、外展。

顺外下方向用分筋、理筋法使错缝的肌腱回复原位，再续以摇肩法做各个方向的运动。

（二）固定方法

损伤早期疼痛较重者可用三角巾将伤臂悬吊在胸前，做短期制动。

疼痛缓解后应行肩部功能锻炼，以增强肌张力，恢复肩关节的功能。

（三）功能锻炼

同肩部扭挫伤，应在无痛范围内锻炼。

（四）药物治疗

成人局部疼痛较剧烈或肿胀者，早期疼痛较重、瘀血明显者，应予以行气活血，内服活血止痛汤、复元活血汤。

疼痛较重者可外敷消瘀止痛膏等。

中后期宜补益肝肾，调补气血，舒筋活络，内服舒筋活血汤，外用药物热熨。

1．活血止痛汤（《伤科大成》）

（1）方药组成：

当归12g，川芎6g，乳香6g，苏木5g，红花5g，没药6g，地鳖虫3g，三七3g，赤勺9g，陈皮5g，落得打6g，紫荆藤9g。

（2）功效与适应证：

活血止痛。

治跌打损伤肿痛。

（3）制法与用法：

水煎服。

2．复元活血汤（《医学发明》）

（1）方药组成：

柴胡15g，天花粉10g，当归尾10g，红花6g，穿山甲10g，酒浸大黄30g，酒浸桃仁12g。

（2）功效与适应证：

活血祛瘀，消肿止痛。

治跌打损伤，血停积胁下，肿痛不可忍者。

（3）制法与用法：

水煎服，分2次服。

如服完第1次后，泻下大便，得利痛减，则停服；如服用6小时后仍无泻下者，则服下第2次，以利为度。

3．舒筋活血汤（《伤科补要》）

（1）方药组成：

羌活6g，防风9g，荆芥6g，独活9g，当归12g，续断12g，青皮5g，牛膝9g，五加皮9g，杜仲9g，红花6g，枳壳6g。

（2）功效与适应证：

舒筋活络。

治筋伤及骨折脱位后期筋肉挛痛者。

（3）制法与用法：

水煎服。

4．消瘀止痛膏（《中医伤科学讲义》）

（1）方药组成：

木瓜60g，栀子30g，大黄15g，蒲公英60g，地鳖虫30g，乳香30g，没药30g。

（2）功效与适应证：

活血祛瘀，消肿止痛。

用于跌打筋伤初期，瘀血肿胀疼痛者。

（3）制法与用法：

共研为细末，用饴糖或凡士林调敷。

（五）其他疗法

可配合中频理疗治疗，应用局部封闭疗法亦有效。

第四节肱二头肌腱断裂

肱二头肌长头起于肩胛骨盂上结节，行走于盂肱关节囊内，穿出关节囊后在肱骨结节间沟与横韧带形成的纤维管道中通过，与肱二头肌短头融合共同止于桡骨粗隆的后部。

肱二头肌是强有力的屈肘肌，同时亦是前臂的旋后肌，断裂的部位多在肱二头肌长头肌腱与肩关节囊交界处，少数可以发生在关节囊内的起点部，极少数发生在肌腹和肱二头肌腱交界处或肌腹本身。

【病因病机】

本病多见于中年以上者，肝肾亏虚，气血不足，局部气血失调，肩部肌腱或关节已有退行性改变，肱二头肌长头肌腱在关节囊外已有粘连或由于结节间沟的骨日常摩擦引起肌腱退行性改变，因此，即使在较轻的外力作用下，肱二头肌的收缩亦可以引起肌腱的断裂。

年轻的患者多由于在未做好准备的情况下，突然强力屈肘，由于肱二头肌强烈收缩，可以引起肌腱的断裂，断裂的部位多在肌腱与肌腹连接部。

【诊断】

（一）临床表现

青年患者常有明显外伤史，并常可听到肌腱断裂声，肩关节突然疼痛，功能活动障碍。

中年患者常无明显的外伤史，但以往有肩部疼痛史或因疼痛在治疗中在上臂用力时突然感到肩部疼痛、无力，但一般无明显功能障碍。

（二）检查

当肱二头肌长头肌腱在上部突然完全断裂时，由于肌肉收缩下移，在上臂中下1/3处出现一软组织包块，抗阻力屈肘时包块更为明显，肌张力较健侧减弱。

若断裂在下部肌腹与肌腱交界处，则肌腹上移，下1/3区变平坦。

近期断裂者，结节间沟处压痛，屈肘无力，肌张力较健侧低下。

慢性断裂者，可无明显的功能障碍或仅感肩部轻度酸痛。

肌腱断裂一般无出血现象，若肌腹或肌腹下部与肌腱交界处断裂则可见皮下瘀血斑（图2-6）。

（三）X线检查

应排除有无撕脱骨折。

【辨证论治】

（一）理筋手法

中年以上患者，应根据肩部的既往病史，以轻手法按摸舒筋为主，以调气活血而减少疼痛，增加肩周肌肉的肌张力。

对青年患者，断裂早期不宜手法治疗。

（二）固定方法

损伤早期疼痛较重者可以用三角巾将伤臂悬吊在胸前，做短期制动，疼痛缓解后，应行肩部功能活动锻炼，以增强肌张力，恢复肩关节的功能。

（三）功能锻炼

同肩部扭挫伤，应在无痛范围内锻炼。

（四）药物治疗

早期疼痛较重、瘀血明显者，治应行气活血，内服活血止痛汤、复元活血汤。

疼痛较重者可外敷消瘀止痛膏等。

中后期宜补益肝肾，调补气血，舒筋活络，内服舒筋活血汤，外用药物热敷。

（五）其他疗法

1．针灸疗法可选取肩髃、〓、曲池、外关等穴位，后期可配合艾灸。

2．手术治疗青年患者应争取恢复前臂旋后及屈肘功能，应早期手术修补；老年患者一般不必手术治疗，只有特别疼痛与功能严重障碍者方给予手术治疗。

第五节冈上肌腱炎

冈上肌起于肩胛冈上窝，肌腱在喙肩韧带及肩峰下囊之下、肩关节囊之上通过，止于肱骨大结节。

冈上肌被斜方肌和三角肌覆盖，其肌腱与冈下肌、肩胛下肌、小圆肌共同组成肩袖。

冈上肌位于肩袖的顶部，有固定肱骨于肩胛盂中的作用，并与三角肌协同动作，使上肢外展。

冈上肌腱上方与肩峰下滑囊，下方与肩关节囊紧密相连，病变时可互相波及。

【病因病机】

肩峰下囊介于三角肌深面与喙肩弓及盂肱关节之间，随年龄增加而发生蜕变，冈上肌腱上方与肩峰下囊，下方与肩关节囊紧密相连，病变时可互相波及。

本病多发于青年人和中年人。

冈上肌居肩袖中央受力于四方，是肩部力量集中的交叉点，因此是比较容易劳损的肌肉，尤其在肩部外展时，冈上肌腱必须穿过肩峰下面和肱骨头上面的狭小间隙，因受到喙肩韧带和肩峰的摩擦，容易挤压摩擦损伤而产生肌腱无菌性炎症。

炎症发生后肌腱很容易钙化而变脆弱，退变的腱纤维常因外伤或肌肉突然收缩而发生完全或不完全断裂（图2-7）。

【诊断】

（一）临床表现

好发于中青年人，一般起病缓慢，症状不明显，常有轻微的外伤史或受凉史。

肩部外侧疼痛。

（二）检查

肱骨大结节冈上肌止点处或三角肌附着点压痛。

“疼痛弧征”即肩外展至60°～120°时出现明显疼痛，超过这个范围后，疼痛明显减轻或消失。

这是由于肩外展60°～120°时冈上肌腱抵触肩峰，遭受压挤出现疼痛，超过这个范围后，该肌外旋离开了肩峰摩擦（图2-8）。

（三）X线检查

偶见冈上肌腱钙化和骨质疏松，称钙化性肌腱炎。

为变性后的一种晚期变化（图2-9）。

（四）鉴别诊断

1．肩关节周围炎肩关节疼痛在夜间较明显，活动明显受限，疼痛弧从开始活动到整个运动幅度内均有疼痛。

2．粘连性肩关节滑囊炎活动开始时不痛，外展70°以上出现疼痛，超外展则疼痛明显加重。

3．肱二头肌长头肌腱炎。

4．肩锁关节损伤肩关节处隐痛、压痛。

患肢外展大于90°时出现疼痛，继续上举疼痛加重，最明显的疼痛位置是外展120°～180°。

【辨证论治】

（一）手法治疗

施法时，先用〓法、拿法，点按肩周诸穴，以活血舒筋，然后，医者一手拿患者患腕，一手拿患肩，在拔伸下，直臂摇肩5～7次。

拿腕之手外展高举约140°后，将肘关节屈曲内收、后伸，再外展，伸肘高举，做回旋运动，同时，拿肩之手在肩峰下做掌按及柔散手法以解除组织痉挛，恢复其外展功能（图2-10）。

最后以肩部为重点，用抖法、推法、搓擦法做结束手法。

（二）固定方法

急性发作较重病例，可用颈腕吊带，配合适当休息

（三）练功疗法

急性期宜避免做外展、外旋等用力动作。

1．前后左右甩手（图2-11）。

2．选上下通臂、弯肱拔刀、展旋动作等进行锻炼。

（四）药物治疗

1．内服药急性期以舒筋活血．、清热止痛为主，可用舒筋活血汤加减，慢性期可服舒筋丸，局部疼痛畏寒者，可以服活络丸或活血汤，体弱血虚者可内服当归鸡血藤汤。

2．外用药急性期肿痛较重时外敷消瘀止痛膏，或熏洗，或用中药热熨患处。

（五）其他疗法

1．针灸疗法天宗、肩髎、曲池等穴，用泻法，以疏风通络，提插捻转，以肩臂酸痛胀麻为主，留针20分钟，可加艾灸。

2．封闭疗法用当归注射液或复方丹参注射液，每次2～4ml，或用泼尼松龙（强的松龙）0.5ml配2%普鲁卡因做局部封闭。

3．温泉疗法单纯洗温泉浴，水温38～42℃，无须加用特殊温泉配方，能起到改善血液循环、抑制炎性渗液、促进代谢产物吸收、加速组织功能恢复的作用。

第六节肱二头肌长头肌腱炎

肱二头肌长头起于肩胛骨盂上结节，在肱骨结节间沟与横韧带形成的纤维管道中通过。

当肩关节内收、内旋及后伸时肌腱滑向上方，当肩关节外展、外旋和屈曲时肌腱滑向下方。

当上肢外展位屈伸肘关节时，肱二头肌长头肌腱易被磨损，长期的摩擦或过度活动可引起腱鞘充血、水肿、增厚，导致粘连和肌腱退变，产生症状。

肱二头肌长头肌腱炎好发部位见图2-12。

【病因病机】

本病常发生于长期反复过度活动的体力劳动者，可因外伤或劳损后急性发病，但大多是由于肌腱长期遭受磨损而发生退行性变的结果。

肱二头肌长头肌腱腱鞘与肩关节腔相通，故任何肩关节的慢性炎症均可引起肌腱腱鞘充血、水肿，出现症状。

【诊断】

（一）临床表现

多见于中年人，常有肩部牵拉或扭曲等轻微外伤史或过劳史，部分患者因受风着凉而发病。

肩前疼痛，并可向上臂和颈部放散。

（二）检查

检查时见肩前相当于肱骨结节间沟内的肱二头肌腱长头部位局限性深压痛。

肩部外展、外旋和前屈、外展活动可因疼痛而受限。

肱二头肌抗阻力试验（Yergason征）阳性是诊断本症的主要依据，即抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头肌腱处出现剧烈疼痛。

（三）X线检查

肩部后前位X线片无明显异常。

X线片显示部分患者可见结节间沟变窄、变浅，沟底或沟边有骨刺形成。

（四）鉴别诊断

1．肩关节周围炎起病慢，夜间疼痛明显，肩部广泛压痛，活动以外展、外旋、后伸功能障碍明显。

2．肱二头肌长头肌腱滑脱肱二头肌长头肌腱由肱骨横韧带维持在结节间沟中，当横韧带纤维过度牵拉或撕裂时或结节间沟过浅，均可造成肌腱滑脱。

检查时可用一手固定患肢于屈曲90。

位，并做内外旋转，另一手在肱二头肌腱最上端处触摸，可以明显感觉到肌腱在腱沟内滑动，并发出弹响声和出现局部疼痛。

【辨证论治】

（一）手法治疗

1．先用〓法按按肩关节周围，点按肩周诸穴位以舒筋活血、解痉止痛、扩大肩部痛阈。

2．用拨络法弹拨肌筋，以松解肌腱与腱鞘的粘连，软化局部的硬结，并用摇肩法以恢复肩部功能

3．最后用揉法、摩法、搓擦法、散法等按摩舒筋，以牵抖法、捋顺等手法结束。

（二）药物治疗

1．内服药内服正骨紫金丹或化瘀汤。

2．外用药外敷消炎止痛膏或狗皮膏。

（三）固定方法

急性期最好使肘关节屈曲90°，并用三角巾悬吊患肢，使肌腱松弛，制动，促进愈合。

（四）功能锻炼

待症状消失后，可做摇肩、晃肩与摆肩锻炼。

（五）其他疗法

1．局部封闭疗法泼尼松龙0.5ml配2%普鲁卡因做局部封闭。

2．针灸疗法取肩髎透极泉、肩前、曲池穴，配以天宗、巨骨等穴，使肩关节部均有酸胀，麻木感，留针20分钟。

3．手术治疗对慢性疼痛难忍、症状久、反复发作者，可行手术治疗，将长头肌腱切断。

第七节肩关节周围炎

肩关节周围炎简称“肩周炎”，是以肩周围疼痛，活动、功能障碍为特征的常见病，又称“五十肩”、“冻结肩”、“漏肩风”、“肩凝症”等，属中医“肩痹”、“肩凝”等范畴。

【病因病机】

五旬之人，肾气不足，气血渐亏，加之肩部过度劳作、损伤，又露卧受凉，寒凝筋膜而引起本病。

肩关节是人体活动频繁、活动幅度较大、范围较广的关节，由于反复受轻伤、慢性劳损或风寒湿邪侵袭，而至慢性筋伤。

其最初为冈上肌腱炎或肱二头肌长头腱鞘炎等，进而波及整个肩周软组织。

所以，气血虚弱、血不荣筋、肩部软