功能检查科工作制度.docx
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功能检查科工作制度
功能检查科工作制度
一、功能检查包括各种B型超声、彩超，心电检查。
二、需做检查的病员，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重病员和外地病员，尽早予以安排检查。
三、使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质、保量完成任务。
进修人员未经批准不得单独操作仪器，以防损坏。
四、建立健全各种卡片索引、资料登记存档工作。
五、及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。
六、各室仪器均属贵重精密设备，应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。
七、认真钻研业务，不断提高技术水平，做好教学科研工作，按时给进修人员进行讲座辅导。
八、保持室内安静、整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。
九、各室精密仪器一律不外借。
十、注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。
有夜班的检查室，要严格进行交接班。
超声诊断中心质控管理方案
为做好医疗纠纷、医疗差错及医疗事故预防工作，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，做好超声诊断的各项诊疗工作，根据《医疗事故处理条例》等法律法规要求，根据我区医疗各项规章制度，结合超声诊断工作实际制定本质量控制方案。
一、管理制度
1、科室人员严格遵守岗位职责，树立全科医务人员全心全意为人民服务的思想，文明礼貌、认真细心开展超声检查操作及介入超声操作，防止不专心、粗枝大叶、马虎的工作作风所致的超声检查失误。
2、成立科室质控小组。
3、实行质量考核评价。
4、坚持病例追踪随访制度，做好临床反馈记录，提出整改意见。
5、开展病例讨论及误诊病例通报，做好科室业务培训，不断提高科室整体业务水平。
二、强化教育培训：
1、每年定期组织超声专业人员进行医疗卫生管理法律、法规和规章的培训，增强医务人员的法制观念，提高法律意识。
严格依法执业，防患于未然。
2、定期组织超声专业人员业务学习、业务培训，鼓励参加各级专业学术活动，参加区内外专业学习班学习，参加新技术培训等各项继续教育学习。
不断更新知识，提高自己的医疗技术水平和业务能力。
3、彻实抓好和加强超声医务工作者职业道德教育和行风建设，树立良好医德医风，把医务人员的职业道德作为医院加强精神文明建设的重要工作。
通过职业道德教育，使超声医务工作者牢固树立全心全意为人民服务的思想和“以人为本，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的服务理念，树立高尚的道德品质和良好的医德医风，构建和谐医患关系放在第一位，建立和建全超声诊断医疗服务质量控制体系。
三、人员资格准入要求：
1、进入超声诊断科从事超声诊断工作的医务人员必须是依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》和中央职称改革工作指导小组发布的《卫生技术人员职务试行条例》取得执业资格和执业注册的医、护人员。
2、未取得执业资格和执业注册的人员不能独立从事超声诊断与治疗工作及出超声检查诊断报告书。
3、与临床配合开展的各项介入性超声诊断与治疗工作需取得执业证书且已进行执业注册、从事超声专业工作3年以上的医生实施，未取得执业资格和执业注册的人员不予参加介入性超声的实施。
四、超声诊断工作：
1、了解病人是否按就诊须知做好不同部位超声检查前准备，对检查准备不充分者，嘱择时检查，避免误诊、漏诊。
2、对病人开展超声检查前，应查对病人姓名、性别、年龄、超声检查号，了解检查部位与目的。
避免误检和漏检。
3、超声检查操作按超声诊疗常规进行。
4、存储相关声像图，认真、及时出检查报告，报告单签署施检查者医务人员姓名。
5、认真履行选择性专项检查，如产前诊断、经食管超声、介入性超声、超声造影等技术要求较高，所承担风险较大，需签知情同意书后才能进行检查。
五、科室开展的新技术、新业务报医务部/医务科论证批准后，方可开展实施。
（一）药品、制剂、器械设备使用要求：
1、使用医院按有关法规采购的药品、制剂，杜绝私自使用不经医院渠道进入的药品、制剂。
2、使用医院采购的医疗设备、器械、医用消耗材料，并按《医疗器械管理条例》等管理、使用进入科室的医疗设备、器械、医用消耗材料。
（二）介入性超声诊断工作：
1、对患者进行的各项介入性超声必须严格掌握适应证。
2、必须向患者及其亲属或单位告知实施操作的目的、意义、可能出现的并发症等情况，认真履行书面知情同意手续。
3、实施操作前必须核对患者姓名、性别及实施部位。
4、介入性超声实施操作严格按介入超声诊断常规操作。
对疑难病例坚持术前讨论制度并做好记录。
5、必须及时认真记录操作过程，严密观察病情，防止并发症或
其他意外情况的发生。
六、值班、急诊制度：
1、根据实际情况，实行24小时值班或听班制度，由取得医师执业资格和执业注册并通过本科室考核制度考核合格的医务人员负责一线值班。
2、二线值班由主治医师或副主任医师职称以上人员承担。
3、对疑难、复杂的病例，一线值班人员应申请二线值班人员会诊。
七、会诊制度：
1、对疑难、复杂、多次检查结果不同，或与临床情况不符合的病例坚持科室会诊制度，避免或减少误诊。
2、科室主任主持科内的会诊。
3、低年资医师请上级医师会诊，上级医师应及时会诊。
八、全科人员在医疗活动中要认真执行医院的执业规范化管理，防范医疗差错、医疗事故预案，及科室质控方案，严格落实诊疗规章制度，严格规范医疗行为，并以此作为降低医疗风险、确保医疗安全、提高医疗质量的重要保证。
超声质控中心工作制度
为加强超声质量控制中心的管理，保证中心工作的顺利进行，而制定本规定，望“中心”所在单位的工作人员与受聘专家遵照执行。
1、坚持党的“三个代表”的基本思想，执行党的各项方针、政策，遵守国家法律、法规、执行卫生行政部门的各项法律、法规和规章制度。
2、弘扬“爱岗、敬业、廉洁、诚实、守信、创新、求实”精神，团结协作，尽职尽责，为超声质量控制管理事业努力工作。
3、在卫生厅医政处挂靠医院的领导下，实行中心主任负责制。
4、遵守职业道德、认真爱护中心财产、物品、维护声誉，秉公办事。
5、严格执行医疗专业质量控制中心专项经费使用规定，严禁以“中心”的名义为个人牟取私利。
6、根据卫生厅医政处的要求，制定年度超声工作计划，确定超声质控重点。
7、建立健全各项规章制度，制定和修订超声质量标准、操作规范，并持续不断改进。
8、对全区超声质量进行检查、指导和专项调研，每年1～2次。
9、及时汇总及反馈质量督查情况，提出合理建议和意见。
10、定期召开专家委员会会议及超声质量管理会议，讨论及解决超声质量问题，商讨超声质量持续改进方法。
11、开展质量管理交流活动，收集国内外超声质量信息，推广超声质量管理新理念、新方法。
12、接受社会对超声质量的监督，提出整改措施。
13、密切与全区各网络质控中心及各级医院的联系，加强沟通、协调和配合。
培训及质量管理学术交流活动，指导全区各级医院的超声质量管理工作。
超声质控中心会议制度
1、每年召开专家委员会会议一到两次。
2、每年分批召开二、三级医院超声科主任会议一到两次。
3、每年召开超声质量管理研讨会1次
4、参加会议人员应按时到会，并做好记录。
超声质控中心文件管理规定
1、收发卫生厅的有关文件、内部刊物、学习资料等必须编号、登记、建档、签字。
做到手续清楚、有据可查，办公室应根据文件内容的轻重缓急，分别处理。
2、按文件内容和工作要求的范围及时送受聘专家传阅。
3、复印有关文件和相关资料须经发文单位和资料所属部门同意。
4、借阅文件要登记、签字手续，借出文件应及时收回。
5、工作调动或中心移位时应办理交接手续，当面清点、签字
6、注重档案的保存、保密、消毁文件或资料应取得卫生厅医政处同意。
超声质控中心经费管理制度
1、经费管理实行主任负责制。
2、年初预算全年活动经费，并上报卫生厅审批，年底将全年费用向专家委员会公开。
3、经费实行专款专用。
4、3000元以上的费用由专家委员会集体讨论审批。
5、日常报销必须符合财务制度。
6、会议及调研津贴实行签收制度。
心电图室工作制度
1、凡需做心电图检查的患者，由临床医生填写申请单，申请单要逐项填写清楚，由病人持申请单到心电图室检查。
2、检查前应详细阅读申请单，以了解患者情况及临床医师要求。
危重患者应到床边检查，传染病患者应排于最后且检查完毕须严密消毒仪器和用具。
3、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。
4、严格遵守操作规程，认真管理仪器设备，定期保养、维修。
注意用电安全，下班前要关闭仪器，切断电源。
5、认真做好登记统计工作，妥善保管检查记录，建立档案。
6、室内要保持整洁、安静，定期清扫、擦洗。
超声心电质控工作考核标准
项 目
质控标准
分数
考核标准
参加考核人员得分
规范化服务（36）
着装整齐胸牌明显精神焕发
6
着装不整齐-2无胸牌-2
按时开诊坚守岗位无扎堆聊天现象
6
延误开诊–2擅离岗位–2扎堆聊天-2
使用文明语言服务热情不推诿病人
6
语言不文明–2态度生硬–2推诿病人-2
环境整洁工作有序无个人物品摆放
6
环境不洁-2工作无序-2发现个人物品-2
遵守各项规章制度按岗位职责完成任务
6
违反规章制度一项-2未完成任务一次–2
病人（社区居民）服务满意度≥90%
6
病人（社区居民）服务满意度≤90%－6
医疗
质量（56）
报告单书写规范、清楚，报告者签名规范
10
一次不合格-1
图像清晰，标准伪影不影响诊断
10
一张不合格–1
图像所见描写客观、准确，诊断意见确切
10
三基及技术操作考核合格率100%（80分以上为合格）
10
各项检查结果回报及时（急诊报告≤30分钟）
6
各种检查登记齐全，医疗差错和事故登记、上报率为100%
6
缺一项–3
严格操作规程、设备保养良好
4
一项不合格–3
其他
（8）
积极参加各种学术活动学分达标
3
不达标–3
积极参加各种指令性活动
3
不参加一次–2
团结、互助、服从需要、服从安排
2
不达标–2
合计
超声医学质控标准
项目
分值
内容
检查方式
备注
相关法律及业务学习制度及落实情况
15分
科室制度学习制度，每次学习有书面记录
1、查科室有无制定学习制度（包括法律法规、业务学习）
2、学习有无书面记录
科室人员操作手法及报告单规范化程度
30分
符合质控中心制度的（超声检查弄脏器常规切面）及规范化报告单要求。
1、肝脏检查必须包括8个切面
2、心脏检查必须包括8个切面观
3、妇产科检查共12个要点
1、任选一位本科室医师完成一个脏器的检查：
综合性医院超声科—肝脏；心超室—心脏；妇产科专科医院超声科—妇科及产科
2、抽查近期报告单10份，核对其项目是否完整
CDFI上岗证持有率及∕或医师执业证书持有率
20分
1、CDFI上岗证持有率应达到操作人员总数的2∕3或以上（包括医师和技术员）
2、超声诊断报告必须由具有医师执业证书的科室人员签署。
医师执业证书有率应达到操作人员总数的2∕3或以上
1、核查科室操作人员总数及CDFI上岗证的持有人数（超声专业工作不满3年者不计入）
2、核查科室操作人员总数及医师执业证书的持有人数；超声诊断报告正规签署率的抽查
《保证超声诊断设备性能合格的基本要求（试行）》的执行情况
20分
1、每台超声诊断仪建立使用记录及故障、修理等档案资料
2、专人负责、保存完整记录
3、每年10月底前向质控中心如实填报所用各超声诊断设备性能情况
4、设备发生故障或性能下降，应在1周内迅速修复
5、对质控中心下发的有关处理意见应认真执行并及时上报执行情况
6、区、县中心以下医院每年10月上旬前将诊断设备性能情况上报至区、县质控组，汇总后于10月下旬前报至上海市超声质控中心
1、是否每台超声仪有使用等档案资料
2、是否有专人负责、保存完整记录
3、每年是否按时间向质控中心如实填报所用各超声诊断设备性能情况
4、设备发生故障或性能下降是否及时修复
5、对质控中心下发的有关处理意见是否认真及时执行
科室资料管理制度、随访制度及诊断符合率
15分
1、科室制定资料管理制度，专人负责
2、科室制定随访制度，定期随访
3、随访结果有书面记录
4、随访结果在科室内反馈、讨论分析
5、定期统计诊断符合率要求达到95％或以上（物理性质）
1、有无科室资料管理制度
2、有无随访制度
3、有无随访记录
4、随访结果有无反馈
5、诊断符合率有无统计，是否达到95％
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