等级医院评审迎评手册.docx
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等级医院评审迎评手册
×××医院迎评手册
2013年6月
一追踪方法学简介
一、追踪方法学定义:
追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。
调查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:
包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。
追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。
同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。
该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
二、追踪方法学意义:
在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方面的重要意义：
首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。
三、追踪方法学步骤:
是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：
首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以患者个体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
四、追踪方法学类型:
在追踪方法学中，调查者实施以下两种类型的追踪：
个体追踪
系统追踪（数据使用，药物管理和感染控制）
五、个体追踪检查法中优先选择患者:
追踪目标患者的选择标准:
1.医疗机构诊治的前五大类患者
2.与系统追踪相关的患者
3.跨越多个服务项目的患者（如需要转到社区治疗的、需要随访的等）
4.转院患者
5.当天或第二天即将出院的患者
数量：
取决于医疗机构的规模和服务种类
六、个体追踪检查的主要内容:
与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，并可能会涉及到其他人员（如营养）
直接观察对病人的治疗过程
观察用药过程
观察感染预防和控制
观察治疗计划的制订过程
讨论各单元的数据利用－质量改进活动
观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用
观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质
与病人或家属交谈，核实相关问题
观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题
可能抽查2－3分现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。
在此过程中，会询问相关人员。
根据情况可能选择更多病史，主要是：
类似或相同的诊断或化验；即将出院的病人；诊断相同但科室不同；年龄或性别相同
住院天数
与员工面谈
必要时审核会议纪要和程序
发现的问题可能会在系统追踪时进一步探索，为其他追踪检查提供了重点方向
举例:
患者个案追踪是观察病人的整个诊疗的过程，评价各个工作环节及衔接是否规范合理，包括从资料数据使用、患者移动过程到对院内感染的控制等。
例如评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性患者在医院诊治的全过程，其追踪地图如图所示：
二医院等级评审准备工作要点
（一）、医院管理准备工作要点
要点一：
（1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。
（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。
（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。
（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。
要点二：
（1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门职责等掌握情况。
（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。
（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度执行开展的原始资料，会议和议事记录。
查看医院开展公益活动和获奖情况；
（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。
（5）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题的持续整改及落实的原始资料；通过门诊和住院病人随机了解医德行风情况；通过电话对已出院病人进行调查了解。
（6）查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；
要点三：
（1）听取财务负责人30分钟以内的简短介绍情况。
（2）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报表、成本核算、预算管理、绩效奖金分配方案、执行操作的原始资料，财务年度分析报告。
院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现场查看支持信息公开的方式、技术能力情况。
（3）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决策等会议记录，网上或原始资料查询“三重一大”管理等情况。
（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。
（5）抽查一定数量的出院病人费用清单。
通过对临床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。
（6）追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效奖金分配方案，资产管理情况，价格投诉的处理情况，预算管理情况，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
要点四：
（1）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。
（2）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例资料。
（3）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门负责人汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。
（4）抽查、询问管理和使用部门工作人员，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况。
（5）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。
（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备的完整资料及记录。
（7）通过计算机检查耗材、图书管理情况；
（8）随机抽查2—3各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。
要点五：
（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。
（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。
（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。
（4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全检查。
（5）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、上岗证，特种设备定期维护保养记录，安全合格证件，年度检测报告，
（6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。
（7）查阅医院的重大自然灾害，火灾、水电汽氧、锅炉等发生事件的应急预案制定情况，查是否每年开展针对性的演练，查阅预案制定的是否科学、合理、有针对性和可操作性。
（二）、医务准备工作要点
要点一、依法执业：
受审医院一定要认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律法规。
要认真制定和不断完善医院工作制度，各级各类人员的岗位职责并组织实施，加强标准化和规范化管理。
（一）有违法、违规、违反卫生行政部门规定，存在严重问题者将终止评审。
注册名称和科目与实际不符者暂不评审，其中主要是跨类别执业和无资格人员执业问题，一定要严查、及时调整。
（二）要求规章制度健全各级各类人员要认真熟悉有关工作制度和岗位职责，评审检查时要抽查相关人员的熟悉情况。
（三）诊疗护理常规，技术操作规程必备，要求人人掌握，评审检查时也要抽查相关人员的熟悉情况。
要点二、组织管理：
医院应有健全的科学管理体系，组织机构设置合理、高效，各项管理工作均有专（兼）职人员负责。
（一）医疗质量管理
1、建立健全院、职能、科、质控小组四级医疗质量管理组织体系，制定质量管理方案，完善医疗质量管理内部约束机制，定期对医疗、护理、医技、药剂、病案质量管理进行监督检查、评审、提出整改意见。
①建立医疗质量管理机构：
医疗质量管理委员会，病案质量管理委员会，其它有：
医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会。
②科室质量管理小组，由科主任、护士长科室业务骨干组成,在医疗质量管理委员会指导下，负责本科室质量管理及有关规章制度的落实与执行。
③病历检查小组，由院领导亲自挂帅、医务科牵头、由各科主任或业务骨干参加，定期对环节病历和终末病历进行检查、总结、评分将结果上报院质控办，以简报的形式反馈到各科室并提出整改意见。
查：
各委员会花名册（注册职称、专业水平）工作制度、工作计划、活动记录、改进措施。
要求：
科室质控至少每月活动1次，各委员会（医疗质量、病案）至少每季活动1次。
2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划并组织实施。
考核办法：
查阅业务发展规划、年度工作计划、总结、具体实施措施，各科室计划执行情况。
3、建立健全医疗工作制度、诊疗常规、技术操作规程并组织实施。
考核办法：
①查阅各科工作制度、诊疗常规、技术操作规程（要求各科有自己的诊疗常规）。
②抽查医务人员对工作制度、诊疗常规、技术操作规程掌握的程度。
4、加强医务人员的业务技术培训、考核建立医务人员技术档案。
考核办法：
①培训计划、实施方案
②各级各类卫技人员登记表及技术档案，要求建挡率100%。
5、加强医疗执业中关键过程的管理，特别是新技术、新业务的准入管理。
要求：
①新技术、新业务的开展应符合国家有关法律、法规。
②准入制度。
③有相应的专业技术人员及技术水平，有相应的设施与设备。
④有病人的知情同意相关记录。
6、严格按照《病历书写规范》的要求书写病历，坚持三级医师查房制度和各种病例讨论制度，包括临床病例（临床病理）讨论，出院病例讨论、疑难病例讨论、术前病例讨论等。
①病历书写清晰、客观、真实、准确、及时完整，要有重点、有分析，注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假，更不能篡改病历，一经发现将取消评审资格。
②诊断及鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理、用药安全合理。
③严格执行各级医师查房制度，从病历中可以反映出三级查房制度是否落实，查房是否解决实际问题，是否能体现出上级医师分析问题的能力和水平，查房有无教学意识。
④上级医师查房时一定要检查病历并及时签字。
⑤建立健全病案质量上级监控网：
医院-----医务科------科室
检查方法：
抽查危重手术、输血、有创诊疗操作等住院病历，了解医疗病历质量和各种制度的执行情况。
抽查各学科有关病历了解技术项目开展和完成情况。
考核重点：
内科系统：
诊断与鉴别诊断；治疗方案的正确性；检查与处理的适宜性；用药的合理性与安全性；处理急、危重的应急反应能力。
疗效与转归。
外科系统：
（除内科系统有的还要有）
实施手术医师等级制;手术审批制度落实情况;大中型手术术前讨论制度落实情况;围手术期管理（包括手术医师和麻醉医师）
术前讨论的内容：
术前诊断过程的合理性、手术的适应性术式与麻醉选择的合理性,抗生素预防性使用的适宜性,术前诊断与病理诊断的相符性。
围手术期管理包括：
术前-------手术适应症、术式选择、病人准备、手术、麻醉同意书等。
术中-------手术查对及意外处理，术中改变术式的告知。
术后--------并发症的预防、早期出现及时处理。
麻醉--------术前探视麻醉工作程序,术前麻醉准备,麻醉意外处理,麻醉复苏、术后随访。
（二）医疗服务安全管理
医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。
特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。
考核内容：
1、加强医疗服务安全管理,坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。
2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。
3、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。
4、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
5、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。
6、有保护医务人员职业安全的措施。
（三）教学、科研管理
能承担中等以上医学院校学生的临床实习任务，能培养中级临床医学人才，并承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床专业进修任务。
承担省级或市级科研课题
有与功能和任务相适应的，健全的教学和科研管理组织，有院领导分管教学、科研管理工作。
有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。
有健全的教学和科研工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。
有备课、评教、评学和检查性听课制度，具备基本的教学资料，设备、教室尽可能开展多媒体教学。
各学科齐全、病人数量、病种可满足临床教学需要。
执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。
（有协议书、必备图书、阅览室、中
级以上技术职称带教）。
建立科技人员和科研成果档案，毕业后教育、继续教育和进修教育正规，各级人员应按要求完成年度继续教育学分（查阅培训情况；抽查了解继续教育学分情况；了解进修人员培训情况）
查阅已发表的学术论文登记册，了解统计年度内学术刊物的发表情况。
查阅科技成果证书原件、专利证书、了解评审前3年的科技进步获奖情况。
（四）科室设置与管理
1、应设一级专业科室（急诊、内、外、妇、儿、五官、麻醉、中医、传染）
2、必须设立二级分科（组）
内科：
应设消化、心血管、呼吸等专业科室（组）
外科：
应设普外、泌尿、骨科等专业科室（组）
妇产：
应设妇科、产科、计划生育等专业科室（组）
儿科：
应设儿内、新生儿等专业科室（组）
各专业科（组）≥10张床、抽查各专业（组）人员名单
3、应有1个以上重点专科，病床＞15张（了解重点专科人员编制、床位、统计报表等）
4、应设ICU、CCU病房
查房病房的基本设施，考核人员结构及医务人员相应知识及仪器使用情况考核对突发事件的应急能力。
（五）技术水平
按《二级综合医院临床科室技术标准》要求,在此不一一叙述
应能接受一级和部分二级医院的转诊,能正确处理一般疑难病症。
查阅医院统计报表、抽查各学科有关病历,了解技术项目开展和完成情况,新开展的技术项目情况。
（六）信息管理
1、有院领导分管信息工作,有完善的信息管理体系,工作制度健全,设施设备齐全。
2、信息情报管理规范,定期交流、
3、具备与医院规模相适应的藏书,国内主要期刊齐全,能满足医学教研需要,图书期刊应开展科学分类、编码、索引更编制工作。
4、各种统计、分析、编码及信息必须采取国家和卫生部颁发标准,医院的各项信息必须真实、完整、准确。
开展医院管理、药物、仪器设备及临床医学的中文情报工作,开展医疗质量、病种质量控制和医疗成本效益分析工作。
要求：
①病案统计、人事、图书情报实行电子计算机管理,财务物资及药品管理、划价、收款、入院、出院等部门科室连网。
②对信息资料做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。
考核方法：
①实地了解情况②分析查阅日、月、季、半年、全年报表及其他资料。
（七）、预防保健：
1、开展健康教育,做好卫生防疫工作
查阅预防保健工作制度及计划,做好传染病预防、控制、疫情报告和管理工作,开展2-3种以上形式的健康教育,对门诊和病房至少每季进行一次卫生科普宣教。
要求：
法定报告传染病漏报为0。
要查阅门、急诊病区疾病登记、报告、卡片和防保科资料。
2、了解开展并指导社区预防保健工作的情况。
3、查阅慢性非传染病疾病的流行病学调查报告、统计报表、预防计划及开展工作的有关资料;查阅参与初级卫生保健工作计划、实施方案、效果评价、年度总结。
检查参与卫生下乡“三五工程”情况，搞好对口下乡,要求做到有任务、有计划、有行动、有记录、有总结、有成效。
（八）、业务技术指导：
积极参与卫生下乡“三五工程”,对下级医院进行业务技术指导,与指定的一级医院（或乡、镇卫生院）,建立经常性的技术指导和合作关系,帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题,培养卫生技术和管理人才,完成当地卫生行政部门规定的卫生支农工作,建立双向转诊制度,要求有记录（查阅有关资料）。
（九）、“三基”“三严”的培训与管理
1、医院坚持对医务人员进行“三基”训练。
要求：
全员参与培训,人人达标。
考核办法：
①查阅院、科两级各类卫技人员“三基”训练计划,实施方案及考试考核资料（包括参加人员名单,考试和成绩单）。
②随机抽查初（10％）、中（8％）、高（5％）级职称的医、护、技人员进行笔试、提问和现场操作。
2、培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风,要把“三严”作用贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。
考核办法：
①查阅各级各类人员“三严”作风的实施方案及考核资料。
②行政、医疗、护理、医技、后勤各部门在工作中“三严”贯彻情况。
③随机抽查3-5个职能部门有关资料,各临床科室病历,了解“三严”在医疗活动和管理工作中各部门每项工作每个人“三严”落实情况。
3、医务人员应人人掌握医疗技术操作规程,徒手心肺复苏急救技术,熟悉突发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。
考核办法：
①查阅医院对急救技术的培训考核资料。
②抽查各科人员按《医疗技术操作规程》叙述,甚至模拟操作。
要点三、主要专业部门的质量考核。
考核内容：
１、非手术科室
考核内容：
（１）住院患者均有适宜的诊疗计划。
（２）持续提高诊断、治疗质量，包括：
诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（３）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（４）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。
２、手术科室
考核内容：
（１）住院患者均有适宜的诊疗计划。
（２）持续提高诊断、治疗质量，包括：
诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（３）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
（４）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：
术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
（５）围手术期管理措施到位。
术前：
诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。
手术查对无误；术中：
意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：
术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
（６）麻醉安全管理：
麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。
（７）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
（８）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（９）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。
３、门诊工作
考核内容：
（１）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
（２）医疗文书书写规范。
４、急诊
考核内容：
（１）急诊专业设置合理，人员相对固定。
值班医师能够胜任急诊抢救工作。
（２）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。
急诊留观时间平均不超过７２小时。
重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
（３）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。
急危重症患者抢救成功率较高。
（４）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（５）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。
医护人员能够熟练、正确使用。
５、重症监护病房
考核内容：
（１）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。
重点考核专业技术人员的业务水平。
（２）医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。
（３）严格执行患者入、出重症监护病房标准。
（４）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（５）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。
６、传染病：
考核内容：
（１）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。
建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（２）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。
（３）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。
（４）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
７、病案质量管理
考核内容：
（１）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。
（２）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
（３）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
（４）建立病案管理制度并组织落实。
（５）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。
（三）、护理准备工作要点
要点一、护理管理组织。
评审内容
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