太平洋康怡一生个人住院费用医疗保险条款.docx

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太平洋康怡一生个人住院费用医疗保险条款

太平洋康怡一生个人住院费用医疗保险条款

太平洋康怡一生个人住院费用医疗保险

第一条保险合同的构成本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单及所附保险条款、投

保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。

第二条投保范围

一、投保人：

凡年满18周岁，具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的人，

均可作为投保人投保本保险。

二、被保险人：

凡投保时年满2周岁至70周岁，身体健康者均可作为本保险的被保险

人。

第三条保险责任在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效90天后因罹患疾病,并在保险人指定或认可的医疗机构住院治疗，保险人承担下列保险责任：

一、被保险人每次住院发生的合理的、必要的且符合本保险单签发地政府基本医疗保险

管理规定范围内的药费、床位费、治疗费、护理费、手术费、检查费、输血费和救护车费，

保险人在以上各项费用保险金额内承担85%的给付责任。

单次住院的平均每日药费限额、平

均每日床位费限额以及药费、床位费、治疗费、护理费、手术费、检查费、输血费、救护车

费的保险金额根据投保时选择的档次确定。

二、在保险期间内，被保险人开始住院治疗，至保险期满时治疗仍未结束的，保险人继

续承担给付保险金责任，最长至保险期满之日起第30日止。

第四条责任免除因下列情形导致被保险人住院治疗的，保险人不负保险金给付责任：

一、保险单签发前已发生的，并且投保人在投保单中未如实告知的伤害或疾病；

二、投保人故意致被保险人患病或伤残，被保险人故意自致的疾病或伤残；

三、被保险人的犯罪或拒捕行为；

四、被保险人殴斗、饮酒及服用、吸食、注射毒品或滥用政府管制药品；

五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具或助动

交通工具；

六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

七、被保险人感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病（AIDS）、性病；

八、被保险人罹患先天性疾病、先天性畸形；

九、精神病、职业病、特定传染病、地方病及进行美容整形手术、矫形、变性手术；

十、被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不

育症、人工受孕及由此导致的并发症；

十一、被保险人的一般健康检查或疗养、康复，以及以捐献身体器官为目的的医疗行为；

十二、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风

险运动或活动；

十三、被保险人支出的药费、床位费、治疗费、护理费、手术费、检查费、输血费和救

护车费中依法应由第三者赔偿的部分，但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外。

十四、战争、军事行动、暴乱、恐怖行为及武装叛乱；

十五、核爆炸、核辐射或核污染。

第五条保险期间本保险的保险期间为一年，自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单

的次日零时起至本合同约定的终止日24时止。

第六条保险金额和保险费本保险的单次住院保险金额分为五个档次（见表一），投保人可

选择其中一档投保。

本保险的保险费（见表二）根据投保人与保险人约定的投保档次、被保险人在投保时的

实际年龄确定，并在保险单上载明。

投保人在投保时一次缴清保险费。

续保时，投保人应按续保时被保险人实际年龄对应的缴费标准缴纳保险费。

保险人保留调整本保险费率的权利。

第七条续保和保证续保保险期满后30日内，投保人再次投保本保险且保险金额不增加，

经保险人审核同意承保、收取保险费的，视为续保。

续保合同自上一保单年度终止日的次日

零时起生效。

续保合同不设第三条中所指的90天疾病责任豁免期。

保险期满30日后投保人再次投保本保险，或者再次投保时上调保险金额的，均视为重新

投保。

连续续保满两年，投保人在第二次续保的保险期满后30日内申请保证续保，经保险人审核同意、确定续保条件,在投保人缴纳保险费后，可保证续保。

保证续保后，保险人不得因

为被保险人的健康状况或职业变更原因而终止本保险合同或变更续保条件。

保证续保后，投保人如未能在保险合同期满后30日内缴纳续期保险费的，保证续保终止。

保证续保时被保险人年龄与享有保证续保期限关系表：

年龄保证续保期限

5周岁-40周岁最高至70周岁

41周岁-55周岁最高至60周岁

56周岁-70周岁不享有保证续保

第八条如实告知订立本合同时，保险人应当向投保人明确说明保险条款内容，特别是责任

免除条款，并有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如

实告知。

如投保人、被保险人故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或者提高

保险费率的，保险人有权解除本合同或终止保证续保。

对于本合同解除前发生的保险事故，

保险人不承担给付保险金的责任，不退还保险费。

投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提

高保险费率的，保险人有权解除本合同或终止保证续保；对保险事故的发生有严重影响的，

本合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任，但退还未满期保险费。

第九条受益人的指定与变更本保险的受益人为被保险人本人或其指定的受益人。

第十条保险事故通知投保人、被保险人应于被保险人入院后五日内通知保险人。

否则，若

由于延迟通知导致必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定的，保险人不承担保险金给付

责任。

由于延迟通知导致需要增加额外勘查和检验等费用,才能确定原因或事故性质的，保险人由此增加的额外勘查和检验等费用应从所给付的保险金中扣除，但因不可抗力导致的通知

延迟除外。

被保险人每次住院超过十五天者，须向保险人提出书面申请。

否则，保险人有权对被保

险人每次住院十五天后的医疗费用不承担给付责任。

第十一条保险金的申请

一、被保险人因意外伤害或罹患疾病住院治疗的，应由被保险人作为申请人，于出院后

三十日内，填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

1、保险单；

2、被保险人户籍证明或身份证明；

3、由保险人指定或认可的医疗机构出具的附有必要病理检查、化验检查、血液检验及

其它诊断报告的疾病诊断证明书、病历、住院证明、出院小结、医疗费用原始发票、住院医

疗费用明细清单等；

4、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和

资料；

5、已使用过救护车的，还需提供救护车费用原始发票。

二、若被保险人委托他人申领保险金，还须提供授权委托书及受托人的身份证明。

三、保险人收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、二项所列证明和资料后，对确

定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金

义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

四、保险人自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、二项所列证明和资料之日起

六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以

确定的最低数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

五、被保险人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日

起两年不行使而消灭。

第十二条年龄确定与错误处理被保险人的年龄以周岁计算。

投保人在申请投保时，应在投

保单上填明被保险人的真实年龄，如投保人申报的被保险人年龄不真实，按下列规定处理：

1、被保险人真实年龄不符合合同约定的年龄限制，保险人可以解除合同，并在扣除手续

费后向投保人退还保险费。

2、被保险人申报年龄不真实，致使投保人的实缴保险费少于应缴保险费，保险人有权更

正，并要求投保人补缴保险费及利息；或在给付保险金时按实缴保险费和应缴保险费的比例

给付。

3、被保险人申报年龄不真实，致使投保人实缴保险费多于应缴保险费，保险人应将多收

的保险费无息退还投保人。

第十三条地址变更投保人住所或通讯地址有变更时，应及时以书面形式通知保险人，投保

人未以书面形式通知的，保险人将按本合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知。

第十四条合同内容变更在本合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本合同的有

关内容。

变更时应当由保险人在原保险单上予以批注或附贴批单，或由投保人和保险人订立

变更的书面协议。

第十五条投保人解除合同的处理投保人于本合同成立后，可书面通知保险人要求解除本合

同。

一、投保人于签收保险单之日起10日内要求解除合同的，自保险人接到解除合同申请书

之日起，保险责任终止，本合同自始无效。

保险人扣除工本费10元后退还已收全部保险费。

如保险人已承担体检费用的，还应扣除体检费。

二、投保人于签收保险单之日起10日后要求解除合同的，自保险人接到解除合同申请书

之日起，保险责任终止。

保险人于收到上述证明和资料之日起30日内退还未满期保险费。

三、投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：

1、保险单；

2、保险费收据；

3、解除合同申请书；

4、投保人身份证明。

四、已领取过保险金的，不得要求解除合同。

第十六条争议处理合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列两种方式中选择一种：

一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保单签发地或就

近的仲裁委员会仲裁，适用该仲裁委员会当时有效的仲裁规则。

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

第十七条医疗费用保险补偿原则本合同为医疗费用保险合同，被保险人通过任何途径（包

括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和以被保险人实际支出的符合本保单签发地政府基

本医疗保险管理规定的医疗费用金额为限。

第十八条其他事项

一、被保险人须在保险人指定或认可的医疗机构住院治疗，急、危重病人不受此限，但

经急救病情稳定之后，必须转入保险人指定或认可的医疗机构治疗。

二、被保险人因医疗条件限制，确需转院治疗，必须有转出医院主治医师以上级别人员

签署的会诊报告及转院证明，并经保险人同意后方可转院治疗。

第十九条释义

住院：

指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院正式病房进行治疗，并办理正规入出院

手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。

单次住院：

被保险人因同一种疾病或意外伤害住院治疗,前次出院与再次入院之时间间隔未超过30天者，视为单次住院。

药费：

指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府颁布的《基本医疗保险药品目录》范

围内的药品费用。

床位费：

指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的住院床位

费。

治疗费：

指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的治疗费、

材料费、诊疗费、注射费、输液费、输氧费。

护理费：

指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的护理费。

手术费：

指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的手术相关

费用，包括手术费、麻醉费、材料费。

检查费：

指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的检查、检

验、化验（包括试剂费）和摄片费用。

输血费：

指住院期间发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的血液制品费用,包括全血、血浆、红细胞悬液、单采血小板、浓缩白细胞、浓缩血小板、洗涤红细胞费用。

救护车费：

指由急救中心120派出的救护车费用和转院过程中的救护车费用。

不可抗力：

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害：

指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

药物过敏所导致的住院属于疾病住院。

先天性疾病：

指被保险人一出生时就具有的疾病（症状或体征）。

这些疾病是指因人的遗

传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀

孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育异常，

导致婴儿出生时有关器官、系统在结构或功能上呈现异常。

特定传染病：

特指下列法定传染病发生暴发流行疫情的情况。

甲类：

鼠疫、霍乱及副霍

乱、天花。

乙类：

白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾（菌痢和阿米巴痢疾）、伤寒及副伤寒、病毒

性肝炎、疟疾、斑疹伤寒、回归热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、流行性出血热、钩端螺旋

体病、布鲁氏菌病。

职业病：

在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。

对健康

有害的因素称为职业性危害。

职业病的范围以国家正式颁布的种类为准。

地方病：

某种疾病只在一定地区内或人群中不断发生。

新病例来自本地。

与特定地区的

地质、地貌、水土、气候等因素密切相关，并在条件相似地区蔓延流行。

各地地方病种的确

定以保单签发地地方病防治机构的公布为准。

潜水：

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩：

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术：

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种

使用器械的对抗性比赛。

探险：

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使

自己置身其中的行为。

如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

特技：

指马术、杂技、驯兽等特殊技能。

艾滋病：

是指获得性免疫缺陷综合征的简称。

艾滋病病毒：

是指人类免疫缺陷病毒（HIV）的简称，获得性免疫缺陷综合征的定义应按

世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中HIV抗体呈阳性，则可认定为患艾滋病或

感染艾滋病病毒。

未满期保险费：

为（保险费-手续费）×n/12,n为未到期月数，不足月部分不计。

手续费：

指每张保单承担的保险公司管理费（含营业费用、税金、保险保障基金等）和代

理费用之和,为实缴保险费的35%

管制药品：

指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，

包括麻醉药品，精神药品，毒性药品及放射性药品。

保险金额：

保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险人：

中国太平洋人寿保险股份有限公司。