《西安市劳动仲裁申请书大全》.docx

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《西安市劳动仲裁申请书大全》

《西安市劳动仲裁申请书[大全]》

申请人：

时间：

请书

（签名或盖章）

年

月

日

填写须知

1、填写本申请书前，请先读本《填写须知》。

2.本申请书必须用钢笔或签字笔书写，字迹要工整，内容要简明扼要，申请人必须填写清楚申请人的姓名、性别、出生时间、工作单位、职务（工种）、家庭住址、通讯地址、联系电话、邮政编码及被申请人名称、住所地、法定代表人名称和职务、单位性质、用工形式、联系电话、通讯地址、邮政编码。

3、请求事项，即申请人要达到的目的。

仲裁请求，必须逐项书写清楚。

4、写明事实与理由，要求申请人将争议发生的经过及申请人所持的观点交待清楚。

叙述时，观点必须鲜明。

5、申请人签名，要求申请人本人填写，并填写清楚日期。

6、如申请人诉多个被申请人时，可按照本《申请书》的格式样本制作，增加被申请人，纸张大小要求a4型号。

如用人单位作为申请人时，申请人的基本情况可参照本《申请书》格式中被申请人的基本简况来设计、制作，被申请人的基本简况可参照本《申请书》格式中申请人的基本简况来设计、制作。

7、“事实与理由”部分的空格不够时，可增加中页。

8、申请书副本份数应按被申请人的个数提交。

9、被申请人向劳动争议仲裁委员会提交答辩书时，纸张及字大小要求a4型号，3号字型。

申请书

申请人：

性别：

出生时间：

工作单位：

职务（工种）：

家庭住址：

通讯地址：

联系电话：

邮政编码：

被申请人：

住所地：

法定代表人：

职

务：

单位性质：

用工形式：

通讯地址：

联系电话：

邮政编码：

请求事项：

事实与理由：

此致

西安市劳动争议仲裁委员会

附：

申请书副本

份

申请人：

（签名）

申请时间：

年

月

日

第二篇：

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书

申请人：

张逸性别：

男

年龄：

26工作单位：

用工性质：

聘任制住址：

电话：

邮编：

委托代理人：

住址：

代理权限。

有权代为承认、放弃、变更仲裁请求，有权进行和解，不服仲裁有权起诉、上诉、再审，有权代收款金，有权代收法律文书。

本委托为特别授权，不可撤销。

被申请人：

法定代表人：

许明侯性别：

男

年龄：

46职务：

总经理

地址：

电话：

邮编：

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人一次性医疗费18000元，扣除被申请人已支付的45000元；

2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的停工留薪期工资9×2150=19350元及其25%的补偿金共24187.5元；

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金2150×18=38700元；

4、请求裁决被申请人支付申请人交通费627元；

5、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的伙食营养费680元

6、请求裁决被申请人承担申请人生活护理费2150×50%=1075元

7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用.

8、解除申请人与被申请人之间的劳动关系，终止工伤保险关系。

事实与理由：

申诉人张逸系福建联福林业有限公司生产部职工，于xx年2月1日到被诉人处工作，双方签订劳动合同期为5年，已形成劳动关系。

xx年12月1日

申诉人在工作时负伤，其在工作时由于其周围的家具倒了而被严重扎伤背部及腿部。

事故发生后被诉人及时将其送往福州市总医院进行治疗，住院期间，福建林业有限公司总经理来看过他，表示，“咱们公司是个大公司，绝对不会不管你的，我们会负责到底的。

”听了这话，张逸及其父母好像吃了定心丸一样，觉得有了依靠。

但是，事实并非如人所愿。

张逸申请人于xx年12月20日治疗后出院休养，xx年9月27日在家因原伤口再次破裂入住福州总医院，于同年10月6日出院休养。

xx年7月27日再次住院取内固定钢架，估计是8月5日出院。

在医疗治理期间共花去了6万三千元的手术及医药等医疗费用，联福林业有限公司只支付了4.5万元，剩余的1.8万元医疗费用及其一次性伤残扶助金等相关工伤致残待遇，经张逸父与联福林业有限公司多次交涉，公司以没有为张逸买工伤保险而迟迟不肯支付。

xx年4月20日，向福州市劳动和社会保障局申请工伤认定，福州市劳动和社会保障局于xx年5月21日作出自劳社工决[xx]5－209号工伤认定决定书，认定张逸于xx年12月1日所受伤害为工伤。

及后向福州市劳动能力鉴定委员会申请职工工伤伤残程度鉴定，福州市劳动能力鉴定委员会于xx年8月28日作出鉴字[xx]955号职工工伤等级鉴定结论：

经鉴定，符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准肆级及需要护理依赖。

为此申请人请求被申请人支付xx年12月1日至xx年8月止期间的停工留薪期工资19350元，请求支付三次住院40天的护理费、营养费、伙食费、交通费等。

申请人陈述在被申请人处工作中受伤前月平均工资为2150元。

由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费63000元（见医疗保险手册）。

《工伤保险条例》第十七条明确规定，"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

由于用人单位仅支付医疗费用的45000元，还差18000元应由用人单位全部支付。

根据《工伤保险条例》第三十三条的规定，"职工因工致残被鉴定为三级、四级伤残的，享受以下待遇：

从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：

三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资"。

按照《工伤保险条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为2150，本人应该获得的一次性伤残补助金为38700元.由于被申诉人未给申请人缴纳工伤保险费，致使申诉人无法获得一次性伤残补助金38700元。

根据《福州市实施工伤保险条例办法》第十三条规定：

"用人单位少报职工工资，未足额或未给职工缴纳工伤保险费，造成工伤职

工享受的工伤保险待遇降低的，差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤保险费后，重新核定工伤保险待遇.重新核定前工伤保险待遇的差额，工伤保险基金不予补支."因此，被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金38700元.申请人在xx年12月1日住院治疗治疗手术后的二十天的时间内，生活不能自理，需要生活护理（见邻居陈某的书面证实）.其中，从12月1日至20日，生活部分不能自理（大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理）。

《工伤保险条例》第三十一条的规定，"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责."《工伤保险条例》第三十二条规定：

"生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%."福州市xx年度职工月平均工资为2150元.因此，被申请人须向申诉人支付生活护理费1075元.《工伤保险条例》规定职工因工作遭受事故伤害需暂停工作接受工伤医疗期间的，享受停工留薪待遇，待工伤等级评定后享受工伤致残待遇。

因此申请人须向申诉人支付停工留薪期间的工资及其补偿金24187.5元。

《工伤保险条例》规定生活不能自理的工伤职工在停工留薪期间，由所在单位负责。

在停工留薪期内，原待遇不变，由所在单位按月支付，职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费。

因此，被申请人须向申诉人支付伙食补助费680元。

《工伤保险条例》规定工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、伙食按照所在单位职工因公出差标准报销。

因此申请人在治疗工伤期间共花费交通费627元（见相关车票），应由被申诉人承担.

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求。

此致

福州市鼓楼区劳动争议仲裁委员会

申请人（签名）：

张逸

xx年3月23日

附件：

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份.4、医疗证实材料及相关医药.

5、正常上班的工资条与受伤治疗期间的工资条

6、单位实发的伤残补助金财务凭证

7、交通费

8、工伤认定书一份

9、工伤伤残鉴定书复印件

10、邻居肖某的证言

第三篇：

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书

仲裁申请书

申诉人：

（姓名）性别：

民族：

出生：

年月日原籍：

现住址：

确认有效的通讯地址：

委托代理人：

（姓名）

出生：

工作单位：

现住址：

被申请人：

法定代表人：

（姓名）

住所：

联系电话：

第三人：

法定代表人：

（姓名）

住所：

联系电话：

仲裁请求：

事实和理由：

年月联系电话：

邮政编码：

性别：

民族：

日原籍：

职务：

联系电话：

职务：

职务：

第四篇：

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书

申请人：

李某某，男，汉族，1970年10月10日生，住xx，身份证号：

xx，联系电话：

xx。

被申请人：

重庆某某有限公司法定代表人：

住所地：

xx，电话：

xx。

仲裁请求：

一、请求依法裁决被申请人支付申请人xx年11月16日至xx年1月16日未足额支付的工资xx

二、请求依法裁决被申请人支付申请人解除劳动合同的经济补偿30000元；

事实与理由：

申请人于xx年11月16日进入被申请人公司，担任人力资源部副部长职务，约定年薪为20万元，工资发放方式为每月5000元，余下部分在工作满一年后一次性足额发放。

然后，直到xx年1月16日，被申请人仍然没有支付申请人应得的年薪余下部分高达xx，虽经申请人反复与之交涉，被申请人仍然拒绝支付申请人相关劳动报酬。

无奈之下，申请人被迫于xx年1月16日，按照《劳动合同法》第三十八条第二款的规定，向被申请人提出了解除劳动关系。

申请人认为，根据《劳动法》、《劳动合同法》、《工资支付暂行条例》等相关规定，用人单位应当按时足额支付劳动者工资。

根据《劳动合同法》第四十六条第一款的规定，申请人应当获得相当于一个半月的工资的经济补偿。

为了维护申请人的合法权益，特向贵委申请仲裁，恳请裁如所请。

此致

重庆市江北区劳动争议仲裁委员会

申请人：

xx年1月19日

第五篇：

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书

申请人：

杜均，男，汉族，xx年12月18日生，住重庆市长寿区云台镇鲤鱼村4组29号，公民身份号码：

500221xx12181933。

被申请人：

四川树熊网络科技有限公司

住所地：

成都市高新区天府大道中段1366号2栋11层12号负责人：

赖杰

请求事项：

1、请求依法裁决被申请人向申请人支付医疗期内相关工资待遇（暂计三个月）共计人民币25500元（大写：

人民币贰万伍仟伍佰元整）；（8500元／月＊3月＝25500元）

2、请求依法裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金共计人民币8500元（大写：

人民币捌仟伍佰元整）；（8500元／月＊1月＝8500元）

3、请求依法裁决被申请人向申请人支付竞业限制期的补偿金共计人民币61200元（大写：

人民币陆万壹仟贰佰元整）；（8500元／月＊30%＊24月＝61200元）

4、请求依法裁决被申请人向申请人补缴社会保险及住房公积金，自xx年4月起至xx年6月按照申请人的实际工资补缴差额部分，xx年7月（辞退之日）起至医疗期届满之日止按照申请人的实际工资补缴全额社会保险及住房公积金；

5、请求依法裁决被申请人向申请人支付加班工资共计人民币4396元（大写：

人民币肆仟叁佰玖拾陆元整），暂计每日2小时，共45日。

8500元／月÷21.75＊45＊2÷8=4396元。

事实与理由：

xx年3月，被申请人以邮件形式向申请人发来《聘用通知书》，其中载明职位为嵌入式软件开发工程师（p6），税前薪资人民币8500元/月等。

xx年4月9日，被申请人与申请人签订了《劳动合同》、《雇员竞业限制协议》，其中《劳动合同》约定劳动合同期限为xx年4月9日至xx年4月8日，试用期为xx年4月9日至xx年7月8日共三个月，劳动报酬以《聘用通知书》为准（即税前人民币8500元/月）。

《雇员竞业限制协议》中约定竞业限制期为两年，限制期内的补偿标准为在职工资的30%。

xx年6月21日，申请人因交通事故导致右桡骨小头骨折、右肘部软组织擦挫伤入院治疗，期间申请人向被申请人进行了请假，后申请人于xx年6月24日出院，医嘱中载明全休三个月。

申请人出院后与被申请人就休养请假事宜进行了沟通，被申请人同意其请病休假3个月。

但被申请人却在xx年7月3日向申请人发出了《辞退通知书》将申请人辞退。

另，申请人在被申请人工作期间经常被要求加班，但被申请人并未向其支付相应加班费。

综上，被申请人在申请人处于法定医疗期内，违法解除与申请人的劳动合同已经严重损害了申请人的合法权益。

为维护申请人的合法权益，申请人特依据《中华人民共和国劳动合同法》等相关规定提起仲裁，请依法裁决。

此致高新区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年

月

日

内容仅供参考