高效柳州市新型农村合作医疗基金.docx
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高效柳州市新型农村合作医疗基金
柳州市新型农村合作医疗基金
补偿实施方案（修订）
为充分发挥我市新型农村合作医疗基金的作用，使农民群众得到更多实惠，根据自治区卫生厅、财政厅《关于印发〈广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（修订）〉的通知》（桂卫农卫〔2008〕6号）的规定，结合我市正在建设的新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）信息管理系统技术需要，统一我市新农合基金补偿实施方案，巩固和发展新农合制度。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，坚持以人为本，合理配置农村卫生资源，建立起既能减轻农民重大疾病医疗费用负担，又能兼顾农民受益面和受益程度的新农合制度，使有限的基金发挥最大的效益，不断提高农民的保障水平，使农民群众获得基本的、最有效的医疗卫生服务。
二、基本原则
（一）既减轻农民住院大额医疗费用负担（受益程度），又能兼顾农民获得基本医疗服务（受益面）。
（二）根据国家规定参合农民的筹资水平和农民基本医疗卫生服务需求，科学测算基金补偿比例和补偿程度。
（三）坚持以收定支、量入为出、逐步调整，保障适度的补偿原则。
防止补偿比例过高而使基金透支、补偿比例过低而使基金沉淀过多的现象。
三、基金筹集
（一）2008年参加新农合的农民每人每年缴纳合作医疗费不低于10元，从2009年起不低于20元（以户为单位一次性交纳）。
（二）2008年起，中央财政对参合农民每人每年补助40元。
（三）2008年自治区财政对参合农民每人每年补助17元，市财政对参合农民每人每年补助为6元，县财政对参合农民每人每年补助为7元。
（四）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新型农村合作医疗资金。
四、基金分配
（一）统筹基金。
新农合统筹基金分为住院基金、门诊基金和风险基金。
统筹基金历年结余达到25%（含10%风险基金）以后，不能再增加结余，当年的统筹基金可全部用于参合农民的医疗费用补偿。
1．新农合统筹基金分配。
历年结余基金达到25%以后，新农合统筹基金每年按住院基金80%，门诊基金20%分配。
2．住院基金：
住院基金主要解决参合农民住院医药费用补偿问题，体现受益程度，住院基金设置报销比例和封顶线。
3．门诊基金：
门诊基金主要解决参合农民大额门诊医药费用补偿问题，体现受益面。
4．风险基金：
风险基金是为防止新农合基金非正常超支造成临时周转困难而设置的基金。
风险基金达到统筹基金总额的10%以后，该年度不再提取风险基金。
（二）家庭账户基金。
家庭账户基金是门诊基金的其中一部分，家庭账户基金主要来源于参合农民的缴费资金，即参合农民缴费资金的80%进入家庭账户，称为家庭账户基金。
其中，20%进入统筹基金。
五、补偿范围
（一）门诊家庭账户基金主要用于门诊、体检等费用，当年用不完，可以结转下一年度使用。
（二）慢病补偿按《柳州市新型农村合作医疗慢性非传染性和重大疾病门诊补偿管理暂行办法》执行。
（三）为抑制医药费用增长过快，按自治区卫生厅制定的《广西新农合农村常见病、多发病临床诊疗基本标准（试行）》规定，规范农村常见病、多发病的诊疗。
六、补偿方式
（一）住院补偿
住院补偿公式=[住院总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定检查项目的检查费用-起付线]×补偿比例
住院补偿比例是指：
参合农民患病住院花费医药费用后，按规定从新农合基金中获得的医药费补偿比例。
1．起付线
住院起付线：
是指新农合基金对农民进行补偿时计算补偿费的最低起点，起付线以下的费用由农民自己支付。
各县乡镇卫生院住院起付线为50元；
县级及市二级医疗保健机构住院起付线为150元；
市三级医疗保健机构住院起付线为200元；
2．封顶线
封顶线是指新农合基金能够给参合农民最大补偿额度。
（1）一年内累计住院补偿封顶线为10000元；
（2）一年内累计重大疾病补偿金超过10000元的进行二次补偿，补偿比例由各县级合管办确定。
（3）一年内累计住院补偿、重大疾病救助补偿金合计不能超过3万元。
3．补偿比例
（1）2008年
乡镇卫生院住院按75%比例补偿；
县级和市二级医疗卫生机构住院按45%比例补偿；
市三级医疗卫生机构住院按35%比例补偿。
（2）2009年及以后
乡镇卫生院住院按80%比例补偿；
县级和市二级医疗卫生机构住院按50%比例补偿；
市三级医疗卫生机构住院按40%比例补偿。
4．住院分娩补偿
顺产一例补助200元。
由民政部门代缴参合资金的贫困孕产妇，凭民政部门代缴参合资金的有效单据，住院分娩顺产一次性补偿费用提高至300元。
5．参合农民在新农合定点医疗机构使用中医药、民族医药诊疗疾病，如中医药、民族医药诊疗费用比例必须达到总医疗费用的40%以上，可提高住院补偿比例10%。
（二）门诊补偿
门诊、健康体检等费用可从家庭账户基金支付。
家庭账户基金以户为单位使用，用完为止，不能超过家庭账户的存款额。
参合农民门诊治疗（不含慢病）发生的大额医疗费用，各县根据当地门诊基金情况制定补偿办法，报市合管办备案。
七、报销规定
（一）参合人员凭具有信息识别功能的参合本、病历本等介质到新农合定点医疗机构就诊。
定点医疗机构及时将参合人员信息录入新农合信息系统，同时为需住院治疗的参合人员及时办理住院手续。
（二）参合人员出院后可以先全额支付住院医药费用，然后持疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、出院小结等材料到各级合管办设在定点医疗机构的新农合补偿报销点,按照有关规定直接领取新农合医疗费用补偿。
或由定点医疗机构直接从参合人员的住院医药费用中扣除按照规定可补偿的金额，参合人员仅须支付剩余的住院医药费用。
定点医疗机构代补偿的费用由定点医疗机构每月与当地合管办结算。
（三）新农合定点医疗机构与当地合管办住院费用补偿结算按以下程序：
1.每月4日前新农合定点医疗机构将已领取补偿金的参合人员的出院小结、疾病证明书、费用清单、发票和领款凭证等资料，通过网络向当地合管办提出费用结算申请。
2.合管办按照新农合有关规定，审核医疗机构提交的网络材料，对符合补偿条件的金额于收到申请后的5个工作日内划转到医疗机构设立的新农合资金专户。
医疗机构违规造成的损失由医疗机构承担。
（四）参合人员因探亲、访友、外出务工等原因离开本市而在异地住院治疗的，入院三天内必须电话告知当地县级合管办。
参合人员出院后持疾病证明书、出院小结、住院费用清单、有效正式发票等材料到当地县级合管办办理审核报销手续。
（五）初步建立初诊和转诊制度。
建立乡镇卫生院初诊制度，实行乡、县、市、市以上逐级转诊，不经转诊的，原则上不能报销。
定点医疗机构对本院无条件诊治的病人，应及时转院。
（六）药品报销范围：
药品报销按照自治区下发的《广西新型农村合作医疗用药目录》（以下简称《用药目录》）。
新农合定点乡镇卫生院和社区卫生服务中心使用《用药目录》费用比例必须达98%以上，县级和市二级定点医疗机构使用《用药目录》费用比例必须达95%以上，市三级以上定点医疗机构使用《用药目录》费用比例必须达90%以上。
定点医疗机构用药费用未达到规定比例的，由定点医疗机构承担未达比例部分的费用。
计算公式为：
医院自行承担的费用=（规定的用药费用比例－实际用药费用比例）×参合农民药品支出费用
（七）定点医疗机构为有病情需要的参合农民使用非《用药目录》的药品、非《检查检验项目目录》项目的检查，以及开展无明确疗效的特殊设备治疗项目时，要实行告知制度，并要求患者或患者直系亲属签字同意。
因未履行告知义务、未有患者或患者直系亲属签字同意所发生的医疗费用，由所在医疗机构自行承担。
（八）新农合定点医疗机构按照《广西壮族自治区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（桂卫农卫〔2007〕8号）规定，经卫生行政部门审核确认，并签订协议书，实行协议管理。
（九）加强定点医疗机构监管。
县级卫生行政部门加强对定点医疗机构的监督，减少和杜绝大处方和不规范用药的现象。
各新农合定点医疗机构要加强对新农合用药的自查。
监督和自查要形成制度。
八、属下列情形之一者，不予补偿。
1．报销手续不全者；
2．未经批准转诊到县级及以上的医疗机构发生的医药费用；
3．使用非《基本用药目录》的药品和开展非报销范围检查项目（由县级卫生行政部门制定）的检查费用；
4．酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用；
5．近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等费用；
6．各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等费用；
7．假肢、义齿、眼镜、助听器等器具费用；
8．各种减肥、增胖、增效项目费用；
9．各种自用保健、按摩、推拿治疗器械费用；
10．因参与卖淫、嫖娼活动而染上性病的治疗费用（婴儿由母婴传播除外）；
12．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目
13．各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
14．住院病人经医生确认治愈或可以医疗终结，但拒绝出院者，从签发出院通知书之日起所发生的一切费用；挂名住院和不符合住院标准的病人所发生的医疗费用；
15．自请医生会诊、自行转院、自购药品的费用；
16．凡属违法、违规、违章造成交通事故、非工伤安全生产事故或责任事故所发生的医药费用；
17．外出旅游、出国或赴港、澳、台地区期间所发生的医疗费用等；
18各种有第三方承担责任赔偿医药费的费用（购买有商业医疗保险的参合人员，因疾病住院时，可以同时享受新农合和商业医疗保险补偿）；
19.参加新农合人员，如果又同时参加了城镇居民医疗保险或城镇职工医疗保险，只能选择享受一种医疗保险补偿方式。
已经享受城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险，新农合不再予以补偿。
九、柳州市城区参合农民报销补偿按柳州市人民政府办公室《关于印发〈柳州市建立城区农民新型农村合作医疗制度实施方案〉的通知》（柳政办〔2008〕25号）执行。
十、本技术方案从2008年5月1日起统一执行，原制定有关新农合基金补偿的相关文件同时作废。
柳州市新型农村合作医疗慢性非传染性和重大疾病门诊补偿管理暂行办法
第一条为进一步提高参加新型农村合作（以下简称“新农合”）人员的受益面和受益程度，切实加强对患有慢性非传染性和重大疾病（以下简称“慢病”）的参合人员门诊慢病补偿行为规范化管理，减轻医疗费用负担，根据《柳州市新型农村合作医疗基金补偿技术方案（修订）》（柳新农合委〔2007〕9号）有关“慢性非传染性和重大疾病的门诊治疗费用纳入新农合住院补偿范围,一年内累计补偿资金不能超过住院补偿资金封顶线。
”精神，制定本暂行办法。
第二条慢病范围。
慢病是指患有严重危害人的身心健康或顽固性、病因复杂、病情迁延不愈需长期门诊治疗和药物支持，且其门诊治疗和药物支持有利于防止严重并发症发生的病种。
柳州市纳入新农合补偿范围的慢病为以下20种病种：
（一）恶性肿瘤病人门诊治疗；
（二）长期瘫痪卧床不起;
（三）尿毒症病人门诊透析治疗;
（四）系统性红斑狼疮;
（五）肝硬化;
（六）脑血管意外;
（七）银屑病;
（八）高血压病Ⅲ级;
（九）冠心病;
（十）精神性疾病;
（十一）糖尿病合并（心、脑、肾）功能损坏;
（十二）肺源性心脏病;
（十三）风湿性（类风湿性）关节炎;
（十四）脏器移植后的门诊抗排斥治疗；
（十五）先天性心脏病;
（十六）风湿性心脏病;
（十七）慢性肾炎;
（十八）帕金森氏病;
（十九）结核病（现症患者）;
（二十）甲亢；
第三条慢病的补偿对象：
患有上述20种慢病之一或数种，需要长期门诊治疗，又不需要住院治疗的参加柳州市新农合的人员。
第四条慢病的诊断必须按照国家（际）相关诊断标准执行。
第五条慢病新农合门诊补偿待遇的申请。
参加新农合的人员，如患有本暂行办法规定的慢病，可由本人或其亲属持诊断慢病的新农合定点医疗出具的疾病诊断证明书（壹年内有效，有该医疗机构医务科负责人签字，盖有医疗机构公章）、患者本人身份证及身份证复印件、《合作医疗证》和所患疾病相关的检查报告等病历资料，到当地县级新农合管理委员会办公室（以下简称“县合管办”）审批后享受慢病新农合门诊补偿待遇。
审批时，办理人需填写《XX县新型农村合作医疗慢性非传染性和重大疾病申报审批表》（由各县级合管办提供）。
第六条诊断医疗机构、诊断医师资格和认定要求。
（一）诊断医疗机构资格要求：
县级及市二级以上新农合定点医疗机构（具体名单见后）；
（二）诊断医师资格要求：
县级及市二级以上新农合定点医疗机构，具有执业医师资格，中级及中级以上职称。
（三）慢病按照统筹年度，实行一年一认定制度。
当年疾病未治愈的，须在下一统筹年度办理参合手续后，重新到当地县合管办办理检查治疗及用药范围。
第七条慢病就诊管理。
（一）患慢病的参合人员可在县内自由选择新农合定点医疗机构进行首诊。
如病情需要转市区或上一级新农合定点医疗机构就诊的，应报县级合管办审批。
未到县级合管办办理审批手续的，费用一律不予以补偿。
（二）建立慢病管理档案和专用门诊病历。
由患者所就诊医疗机构负责建档，使用专用门诊病历登记诊疗情况。
病历书写要规范、准确、完整，只记载认定病种及密切相关的并发症的诊疗（用药）情况，对不属于认定病种的诊疗情况不予记录，实行“一人一本、一人一档”制度。
（三）慢病就诊使用新农合专用处方，治疗用药和检查要与所患慢性病一致，做到合理检查、合理用药、合理收费。
原则上，慢病门诊一次处方用药量不得超过15天；慢病患者急诊住院前门诊抢救的费用纳入住院补偿而不纳入慢病门诊补偿范围;住院期间发生的门诊费用不得纳入到慢病补偿范围。
（四）慢病的诊疗服务项目，按新农合的有关规定执行。
使用《基本用药目录》以外药品，一律按自费处理；严禁定点医疗机构利用职务之便开搭车药，严禁为参合人员串换药品。
第八条补偿范围与标准
（一）慢病患者的门诊医疗费用补偿范围仅限于新农合基本用药目录内药品费用和相关的诊疗费用。
（二）经确诊的慢性病患者实行医疗费用总额控制。
其中高血压病、糖尿病、系统性红班狼疮、肝硬化、冠心病、慢性心力衰竭、风湿性（类风湿性）关节炎、风湿性心脏病、慢性肾炎、结核病、甲亢等11种慢病门诊治疗方案参照《广西新型农村合作医疗农村常见慢性病门诊治疗基本方案》（桂卫农卫〔2007〕20号），且在属地县、乡镇定点医疗机构治疗的，600元以内的门诊治疗费用实行100%补偿，超出600元以后的治疗费用按所就诊新农合定点医疗机构级别的住院补偿比例报销，不设立起付线。
其他慢病按所就诊新农合定点医疗机构级别的住院补偿比例报销，不设立起付线。
一年内慢病累计补偿费用不能超过4500元。
（三）同时患多种慢病的，一年内累计补偿资金不能超过4500元。
一年内住院补偿及慢病补偿总额不能超过规定的住院补偿封顶线。
（四）凡参合慢病患者进行与所患慢病无关诊疗所发生的费用，不列入慢病补偿范围。
（五）按照《结核病防治管理办法》规定，结核病（现症患者）门诊治疗实行归口管理，只能在疾病预防控制中心结核病防治所进行门诊治疗；住院治疗市级统一归口到柳州市第三人民医院，县级归口医疗单位由各县合管办确定。
非归口治疗产生的费用一律不予以补偿。
第九条补偿办法
慢性病人员办理补偿手续时，需提供《合作医疗证》、经办人身份证明、专用门诊病历（市外门诊还需提供医疗费用清单）、门诊发票等材料,到定点医疗机构新农合报账处或到县内各级合管办进行补偿。
定点医疗机构报账处或合管办对其门诊费用进行审核并按新农合慢病补偿标准给予补偿。
患者在一个统筹年度内因慢病诊疗所发生的门诊医疗费用，可随时申报补偿,也可合并补偿。
慢病患者在县合管办审批同意前因治疗慢病产生的医疗费用，一律不得予以补偿。
第十条监督与管理
（一）定点医疗机构要加强医务人员的职业道德教育和业务知识培训，坚持因病施治，切实做到合理检查、合理用药和合理治疗。
对慢病的诊断必须坚持诊断标准、辅助检查和用药范围，不乱开疾病诊断证明书，不做与疾病无关的检查和不合理检查，不开大处方、人情方。
对提供不真实病历资料的将追究相关责任人的责任，情节严重的取消定点医疗机构资格。
（二）各级合管办定期或不定期对新农合定点医疗机构慢病治疗、补偿等情况进行抽查、复审。
抽查、复审过程中查出医疗机构违反相关规范造成的新农合损失资金，医疗机构予以两倍赔偿上交国库，当地卫生行政部门还将予以通报批评。
第十一条本办法自2008年6月1日起执行，此前的规定、办法与本办法有抵触的依照本办法执行。
本办法由柳州市合管办负责解释。
具有慢病诊断资格的新农合医疗机构名单
柳州市城区：
三级医院：
柳州市人民医院、柳州市工人医院、柳州市中医院
柳州市第三人民医院、柳州医专一附院、
柳州市妇幼保健院、广西龙泉山医院、广西龙潭医院
二级医院：
柳州市中西医结合医院、柳州市肿瘤医院
柳州市红十字会医院、柳州市第四人民医院、
柳州市博爱医院、柳州医专二附院、柳钢医院
中国人民解放军第158医院
柳州市疾病预防控制中心
柳江县：
柳江县人民医院、柳江县中医院
柳江县疾病预防控制中心
柳城县：
柳城县人民医院、柳城县中医院
柳城县疾病预防控制中心
融安县：
融安县人民医院、融安县中医院
融安县疾病预防控制中心
融水县：
融水县人民医院、融水县中医院
融水县疾病预防控制中心
三江县：
三江县人民医院、三江县中医院、
三江县疾病预防控制中心
鹿寨县：
鹿寨县人民医院、鹿寨县中医院
柳城县疾病预防控制中心
（注：
各级疾病预防控制中心诊断病种仅限结核病）。
柳州市新型农村合作医疗定点医疗机构考核细则（试行）
项目
考核内容
标准分
考核办法
扣分标准
实得分
备注
组织
管理
领导班子中有专人负责新农合管理工作，并配备1名以上专职新农合专管员，专职人员负责全院质量管理，并建立逐级质控体系
3
是否成立相关领导小组，职责分工是否明确
是否成立相关领导小组，职责分工是否明确，不落实一项扣1分
有新农合就诊、检查、用药、收费管理制度
1
查资料
未落实不得分
年度有新农合服务工作计划及总结
1
查资料
未落实不得分
业务
管理
及
医疗
业务
严格掌握出入院标准，门诊能诊治的病不收入院；不应出院的病人，不以达到“平均偿付标准”或“平均住院天数”为由要病人提前出院；无挂空床住院；无冒名顶替住院现象。
10
查资料
发现一例扣10分
医院制定有对本院医护人员违反新农合管理的相关奖罚措施、有出院病人补偿金发放月公示展板
5
查文件、查看现场
未制定不得分
有控制合作医疗病人大处方、大检查，放宽入院指征等导致费用不合理增长的措施，处方要用专用处方，项目填写清楚、正确；药品名称规格、数量、用法清楚并符合用药规范；药品和医疗服务项目价格合理；目录外药品写明自费，药费比例达到规定要求；新农合住院病人人平均费用不能高于全院住院病人平均费用。
25
查阅文件和处方
无措施或措施未落实扣5分，未使用新农合专用处方扣2分（市区医疗机构不做此要求），目录外药品使用未经参合人员同意并有相关记录扣5分，药费比例达不到规定要求扣5分，新农合住院病人人平均费用高于全院住院病人平均费用扣10分。
其他不足视具体情况扣分。
建立病案管理制度，有专职人员管理，病历各项填写清楚、真实、准确；医嘱各项检查、治疗、用药及收费记录完整、及时、无伪造；出院病历附带出院结算单；药品及医疗服务项目价格合理；合医用药目录外药品和诊疗要有自费药品及诊疗项目告知书，无超收病人的费用；收费后未做相应实验室检查、不用药；出假疾病证明的。
10
查资料及归档病案
记录不完整每例扣两分，无使用自费告知每例扣两分；发现一份伪造病历扣10分。
申请单须在检查前填写，填写规范，病史、体征、申请理由、已做何种辅助检查、治疗填写清楚；经主治医师提出申请，科主任签字，医院合医专管人员批准并及时网上填报待批。
检查阳性率达到协议规定比例。
5
查资料及归档病案
开单不符合要求每例扣1分，每项阳性率低于要求每个百分点扣2分。
服务态度好，新农合参合人员住院满意率在95%以上
5
发调查表
每下降1%扣1分
医疗机构是否安装了新农合信息管理系统及配套办公设施
6
查看现场
缺一项扣5分
为新农合报销提供所需资料
3
查登记
每一例不合格扣1分
规模
设施
住院病房及床单元必备设施齐全
3
同上
设施不全的酌情扣分
能提供膳食、用水、避暑、防寒等设施
3
现场查看
不达标准不得分
财务
管理
设有财务机构或专职财务人员，负责合作医疗财务管理
5
查文件
无不得分
合作医疗会计监督审计制度健全，遵守财经纪律及物价政策
5
查划价准确率、物价公示
划价准确率低于98%、无物价公示各扣2.5分
合作医疗费用报销及时，无违反收费标准现象
5
查登记及门诊住院收费明细资料
拖延报销时间、违反收费标准一次各扣2分
违反协议管理规定的行为
5
现场检查、调查
发现一项扣5分
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