颈椎后路减压手术治疗脊髓型颈椎病几个热点问题的探讨.docx

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颈椎后路减压手术治疗脊髓型颈椎病几个热点问题的探讨

综述

颈椎后路减压手术治疗脊髓型颈椎病几个热点问题的探讨

脊髓型颈椎病（Cervicalspondyloticmyelopathy,CSM）作为颈椎病最常见的类型之一，发病率呈逐年增高。

流行病学调查显示脊髓型颈椎病的患者正逐年增加，并有年轻化的趋势【1】。

颈椎病是50岁以上患者后天性致残最常见的原因，脊髓型颈椎病是55岁以上脊髓功能障碍最常见的类型【2】，其危害也为越来越多的人们熟知。

脊髓型颈椎病多成进行性发展，对早期的脊髓型颈椎病行早期的手术干预，可取得了良好的效果【3】。

所以，对于脊髓性颈椎病尽早采取手术治疗，能预防神经功能的进一步恶化，减少致残致障的机会，改善生活质量。

这里主要讨论几个颈椎后路手术中的几个热点的问题。

1、手术入路的选择：

脊髓型颈椎病的手术治疗按照入路不同主要分以下三种，前路手术、后路手术及前后路联合手术。

前路手术主要通过切除病变突出的椎间盘，减压钩椎关节及咬除椎体后方增生的骨质，直接解除硬膜囊及神经根的压迫。

而后路手术除了直接减压后方增生肥厚的黄韧带外，主要通过减压后方的骨性结构，扩大椎管容积，利用颈椎的“弓弦”作用，使前方受压的脊髓及神经根向后方“漂移”，从而达到间接减压的目的。

HiraisT,OkawaA等日本学者【4】前瞻性研究，收集1996、1998、2000及2002年行颈椎后路椎管扩大成型术治疗脊髓型颈椎病患者50例，收集1997、1999、2001及2003年行颈椎前路植骨融合内固定术治疗脊髓型颈椎病46例。

经过5年以上的随访，统计比较两组病人的术前术后的JOA评分、术后颈椎曲度、颈椎活动度，评估两种手术方式在治疗脊髓型颈椎病的疗效。

结果显示：

颈椎前路手术较后路手术在治疗脊髓型颈椎病方面，前者优于后者。

臧磊，刘忠军，党耕町等【5】通过收集2002年7月~2003年12月间颈椎病伴椎管狭窄经前路减压术后疗效不佳或症状复发的病例,经分析后再次行后路减压手术治疗并观察其近期疗效;同时随机抽取1985年4月~1992年5月间病情相似而行后路减压的一组病例进行远期疗效随访,对比两组术后疗效。

结果显示经前路减压术后脊髓功能（JOA）改善率仅为11.7%,但经后路者为70.3%;而前者经后路减压再手术后脊髓功能改善率可提高至52.8%。

李玉伟、王海蛟等【6】椎后路单开门减压治疗前后方均受压脊髓型颈椎病人31例，行颈椎前后路联合减压治疗脊髓型颈椎病36例，平均随访24个月，比较手术前后JOA评分，结果显示：

两组病人的术后神经功能改善率无统计学差异。

对于椎管狭窄，颈椎管的前后方都有压迫的脊髓型颈椎病，目前多数观点支持前后路联合减压术。

国内翟明玉【7】等研究对于前后方均有压迫的脊髓型颈椎病，且前方突出的致压物较大，超过1/2的椎管的矢状径，累及不超多三个节段。

行前后路联合手术治疗，降低了手术的操作难度，避免了二次手术的风险，取得良好的手术效果。

无论是前路手术还是后路手术来说，都是经过实践考验，疗效确切的手术方式。

相比较而言，各有优缺点，各有一定的适应症。

故美国学者PraveenK,Yalamanchili,等【8】通过回顾分析认为：

脊髓型颈椎病是个进展性疾病，大多需手术治疗。

目前手术方式主要有前路和后路两种，目前尚无绝对明确的数据支持，其中一种手术方式优于另一种。

因此对于手术方式的选择，主要依据患者的患病特点，如脊髓受压的部位、病变的阶段、椎体的序列及椎体的稳定性等方面综合考虑。

综上分析认为，对于脊髓型颈椎病，病变在一个或二个节段且以前方压迫为主的脊髓型颈椎病，行前路手术大家意见比较一致。

但对于多节段（≥3）脊髓型颈椎病的治疗，选择前路还是后路仍有分歧。

虽然从国内外来看，颈前路手术例数总量远大于后路，但颈椎后路的手术仍然是不可或缺的手术方式，其疗效肯定、操作简单，手术风险低，经济性好。

避免了融合失败，内固定物松动、脱落导致的二次手术的风险，是值得肯定和推崇的手术方式。

2、椎板切除术与椎管扩大成型术及改良术式

据称希腊的医生Paul（公元625-690年）最早进行了颈椎后路椎板切除，成为颈椎后路减压手术的开创者【9】。

通过大量的手术例数的增加，大规模的随访发现该手术的一些术后严重并发症【10-11】。

1930年Eiselsberg等首先报道了颈椎后路椎板切除术后的颈椎不稳，等从而引起了越来越多的人对该手术并发症及长期疗效的关注和质疑。

1978年Hirabayashi【12】等报道了颈椎后路椎管扩大成型术后，颈椎后路的开门椎管成型术逐渐成为颈椎后路手术的主流。

后路椎管扩大成型术保留后方的骨性结构，有助于维持椎体的长期稳定性，减少了颈椎不稳及鹅颈畸形的发生。

同时，避免了硬膜外瘢痕导致的症状的复发，改善了术后长期的手术效果。

HellerJG【13】等研究表明通过比较26例脊髓型颈椎病病人，13例行椎管扩大成型术，13例行椎板切除植骨术。

结果显示椎管成型组病人术后的力量、灵活性、感觉及步态的评分上效果更好，且有更低的并发症发生率（椎板切除植骨组9例并发症，椎管成型组0例并发症）。

ManzanoGR,Casella【14】等研究表明全椎板切除植骨组术后1年C2—C7的活动范围较术前减少75%，而椎管成型术后组则仅较术前减少20%。

由此可见，椎管扩大成型术较椎板切除植骨术有较好的术后神经功能改善率，有更少的并发症发生率。

近年来随着手术的开展，颈椎扩大成型术的并发症越来越受到人们的关注。

比如轴性症状、颈椎曲度的丢失及颈椎活动范围的下降。

据RatliffJK,CooperPR【15】等统计发现椎管成型术后轴性症状发生率在25%—60%，颈椎曲度丢失大约35%，后突畸形发生率10%，颈椎屈伸活动度丢失15%—50%。

由于颈椎后路手术剥离了颈伸肌群在椎板的附着，颈椎的稳定结构受损，术后出现颈部肌肉的萎缩，至颈椎的不稳，从而导致术后轴向症状的发生。

KotaniY,Abumi等【16】研究表明保留颈伸肌群的后路椎管成型术治疗脊髓型颈椎病较传统的椎管扩大成型术在术后轴性症状、生活质量等方面有明显的优势（术后平均随访7.7年）。

程真，王林峰等【17】分别用颈后路椎板切除侧块螺钉固定术及颈后路单开门椎管成型术分组治疗多节段的脊髓型颈椎病，随访24±5.5个月，结果显示：

颈椎后路椎板切除侧块螺钉固定术能够改善术后颈椎曲度及保持术后椎间高度，能有效地降低轴性症状的严重程度及提高中期JOA评分改善率。

同样的，苗杰，申勇【18】等通过临床统计也得出了相似的统计结果。

李君，王新伟等【19】对比研究椎管扩大成型术及椎板切除内固定两种手术方式患者的JOA评分、颈椎前突角、颈椎曲度及C5神经根的发病率。

平均随访22个月，结果显示：

两者在神经功能改善率、颈椎前突角及颈椎曲度无明显差异，但相比颈后路椎板切除内固定术，椎管成形术后C5神经根麻痹发生率低。

由此可见，颈椎后路椎板切除并螺钉内固定术，为颈椎后路椎板切除术后的椎体失稳，提供了一种很好的解决思路，再结合植骨融合，可取得术后长期的稳定。

但椎板切除内固定术与颈椎后路椎管扩大成型术较单开门术，两者的手术疗效及并发症的对比。

目前仍是研究的热点，观点尚不统一。

杨雍，王炳强【20】等通过颈椎后路单开门并单侧的短节段侧块螺钉固定治疗多节段颈椎管狭窄，取得了良好疗效。

其认为通过预弯的内固定系统能很好的维持颈椎生理前凸。

2．侧块内固定增加了脊柱稳定性，相对稳定的力学环境利于植骨的融合，缩短患者下床活动及颈部外固定时间。

3．掀开的椎板帘通过粗丝线结扎固定于钉杆上，增加了固定强度，避免了再关门现象。

4．单侧短节段侧块内固定属限制性固定，既解决了稳定又减少了颈部僵硬与不适。

张建，刘建【21】等行颈椎后路单开门减压结合侧块螺钉内固定治疗脊髓型颈椎病38例，术后随访6月—7年，术后神经功能恢复良好，术后关节突融合良好，无融合失败，无“再关门”发生。

当然也有人持反对态度，认为椎管成型内固定术导致更多的颈部僵硬、活动度的下降等。

对于颈椎后路手术来说，相对椎板切除减压来说，椎管开门成型术有明显进步和优势。

似乎已经为大部分人接受。

椎板切除并侧块螺钉固定，却很好的弥补了椎板切除术的弊端，逐渐受到越来越多的关注。

对于颈椎后路开门椎管成型术，是否需要内固定，似乎已经成为一种争论热点，尚未取得一致的观点。

3、颈椎后路手术的并发症

颈椎后路手术的并发症，很早就受到人们的关注。

比如轴性症状、C5神经根的麻痹、后突畸形及颈椎活动度的降低等。

3.1轴性症状（axialsymptoms，AS）：

包括颈项部及肩背部疼痛。

伴有酸胀、僵硬、沉重感和肌肉痉挛等，作为颈椎管扩大椎板成形术后最重要的并发症之一．已引起了越来越多学者的关注。

尽管有研究【22—23】报告AS的发生率高达60％～80％。

但其病因仍不明确。

为减少传统椎管扩大椎板成形术后AS的发生率，国内外学者对术式进行了改良。

HosonN,SakauraH,等【24】通过分组统计分析认为保留C7棘突的C3—6椎体成型术较C3—7的椎体成形术治疗效果无明显差异，但轴性症状发证率明显降低。

也有人【25】通过测量颈椎后路开门减压的角度来比较术后并症的发生率。

结果显示：

开门角度将15°—30°，轴性症状及C5神经根麻痹发生率更低。

张为，陈百成【26】等应用C3椎板切除，C4—7椎板扩大成型术，与传统的椎管扩大成型术比较，术后JOA评分无差异，轴性症状发生率明显降低。

孙宇【27】应用锚定法将开门的椎板椎板固定，避免了对开门侧软组织干扰，取得了同样的神经功能改善率，减少了轴性症状的发生率。

KotaniY,Abumi等【16】研究表明保留颈伸肌群的后路椎管成型术治疗脊髓型颈椎病较传统的椎管扩大成型术在术后轴性症状、生活质量等方面有明显的优势（术后平均随访7.7年）。

以上各种改良的手术方式，在降低术后轴性症状发生率上都有一定的优势，也取得较好的术后神经功能改善率。

但都有一定的自身缺陷，如保留C7棘突的椎板成型术，不适用与C6/7节段及以下的狭窄。

使用内固定器械，比较而言，增加了患者的经济负担。

故以上各种改良的术式尚没有在实践中推广应用。

3.2节段性神经根麻痹（多见于C5）是颈椎后路手术中另一个热议的并发症。

颈椎术后C5神经根麻痹是指颈脊髓减压术后出现三角肌和／或肱二头肌的麻痹，而不伴有脊髓压迫症状加重的一种并发症。

约半数患者有感觉缺失和／或肩部难以处理的疼痛，而另外半数患者只有C5神经根支配区的肌力减弱。

1961年，scoville【28】和st00ps【29】首次报道了颈椎椎板切除术后出现上肢麻痹这一神经系统并发症。

目前对于C5神经根麻痹病理机制尚未完全清楚，目前主要学说包括神经根拴系效应、脊髓损伤和神经根机械性损伤等。

拴系效应主要指在颈后路手术中，脊髓向后方漂移，其两侧的神经根可能靠在椎间孔的钩椎关节边缘或上关节面，从而导致神经根的拴系；脊髓后移幅度越大，神经根的拴系效应也越严重。

拴系效应可以影响多个节段神经根，但因为C5神经根相对比其他神经根短，且C5水平一般是颈椎前凸的顶点，脊髓向后漂移幅度最大，所以C5神经根麻痹最常发生。

孙天威、张杭等【25】通过测量颈椎后路开门减压的角度来比较术后并症的发生率。

结果显示：

开门角度将15°—30°，轴性症状及C5神经根麻痹发生率更低。

也有研究【30—31】指出椎管扩大成形术后椎板掀开的角度≥60°时，术后神经根症状发生率明显增高。

李君，王新伟等【20】研究相比颈后路椎板切除内固定术，椎管成形术后C5神经根麻痹发生率低。

C5神经根麻痹可能是一种多因素导致的并发症，神经根栓系效应是重要的发病机制。

夏友敬【32】等行C4,5节段双侧的椎间孔切开扩大,能够在一定程度上预防C5神经根麻痹的发生。

ChibaK【33】等回顾分析颈椎管扩大成形术后C5神经根麻痹患者的MR资料,结果发现所有C5神经根麻痹患者的术后MR片T2加权像都显示脊髓中央灰质区高信号改变。

有人通过统计分析，开门侧的C5神经根损伤率，远高于门轴侧，且随着医师手术例数的增加，C5神经根损伤率明显降低。

故认为C5神经根损伤为手术直接损伤所致。

C5神经根麻痹是颈椎后路手术中常见的并发症，平均发病率在4.5%左右，是目前颈椎后路手术中的一个热点问题。

该并发症往往保守治疗能取得较好的疗效。

目前该并发症的发病机制仍不清楚，需继续研究和探讨发病机制，以提高颈椎后路手术的疗效，减少或避免术后该并发症的发生。

3.3后凸畸形颈椎后路手术中椎旁肌的剥离、棘突的切除及椎板的移位易导致颈椎静力及动力稳定性减弱,从而引起颈椎远期生理前凸丢失甚至出现后凸畸形。

从而，影响远期的手术效果。

Yasuoka等【34】曾报道单纯椎板切除术后颈椎后凸畸形发生率为30%,儿童的发生率更高,而Sakaura等【35】]则认为椎板成形术后严重的后凸畸形并不常见。

KotaniY,Abumi等【16】研究表明保留颈伸肌群的后路椎板成型术治疗脊髓型颈椎病较传统的椎椎扩大成型术在术后轴性症状、生活质量等方面有明显的优势（术后平均随访7.7年）。

因此预防上,术中减少小关节损伤,保护项韧带、椎旁肌及术后早期锻炼防椎旁肌退变等均有利于预防术后后凸畸形的发生。

3.4颈椎活动度减少_据RatliffJK,CooperPR【15】等统计发现椎板成型术后颈椎屈伸活动度丢失15%—50%。

颈椎活动度的保留是后路椎板成形术相对前路融合固定和椎板切除加融合固定的一个优点,故减少颈椎固定、融合及保护好颈后肌肉，有助于预防颈椎活动度的下降,但Kimura等【36】研究则认为这种运动的保留有不利于神经功能恢复的一面。

总之，颈椎后路手术是治疗脊髓型颈椎病一种简单且安全可靠的手术方式，但因为目前颈椎后路减压手术方式多样，需仔细的选择适应症，可以提高手术疗效，减少并发症的发生。

对于颈椎后路减压手术并发症的发病机理尚不完全明确，部分改良手术方式对于较少颈椎并发症的发生发面有一定的积极意义，但各自都有一定的局限性。

虽然，颈椎后路手术目前还有各种缺陷和弊端，相信在不断的发展和实践中，必将不断成熟和完善，在治疗脊髓型颈椎病发面发挥更大更积极的作用。

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