张家口新型农村合作医疗蔚.docx

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张家口新型农村合作医疗蔚

蔚县2013年新型农村合作医疗制度

实施方案

新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是一项农民基本医疗保障制度，是中共中央、国务院深化医药卫生体制改革的重要组成部分，是一项福泽农民的惠民工程。

新农合制度的实施对提高农民抵御疾病风险能力，缓解农民因病致贫、因病返贫现象，提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定，构建社会主义和谐社会具有重大意义。

为了进一步提高参合农村居民的医疗保障水平，《河北省2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》，结合我县2012年新农合实际运行情况，特制定本实施方案。

一、指导思想、目标和原则

（一）指导思想

以十八大精神和“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划为指导，以提高人民健康水平为目标，健全全民医疗保障体系，巩固和完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，提高对基本医疗和重特大疾病的保障水平，减轻农民医药费用负担，促进农村社会经济发展。

（二）目标

1.提高新农合覆盖面。

通过各级政府的组织引导和广泛深入的宣传动员，使新农合覆盖所有的乡村，农民参合率达到95％以上，其中五保户、低保户等农村医疗救助对象参合率达到100％。

2.提高医疗保障程度，抵御疾病风险。

通过实施新型农村合作医疗制度，提高农民医疗保障受益程度，减轻农民因疾病而造成的经济负担。

当年统筹基金使用率达到85%以上，新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%左右。

3.规范医疗服务行为，提高卫生服务质量。

加强农村卫生服务网络建设，合理调节病人流向，实现小病不出村、乡，大病不出县。

强化医疗机构的行业管理，完善并落实各项诊疗常规和工作制度，规范服务行为，控制医药费用不合理增长，全面提高服务质量和效率，使农民得到较好的医疗服务。

4.扩大新农合受益覆盖面。

从重点保大病逐步向门诊小病延伸，逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例，降低参合农村居民的门诊医药费用负担。

（三）指导原则

1.自愿参加，多方筹资。

坚持农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，实行个人筹资和政府资助相结合的筹资机制。

鼓励和支持集体经济较好的乡村或企业、社会团体等资助新农合。

2.以收定支，保障适度。

本着提高抗风险能力又兼顾农民受益，以收定支、收支平衡、略有结余的原则，采取住院医药费用补偿和门诊医药费用补偿相结合的补偿方式。

3.方便就医，规范管理。

坚持公平、公正、公开、便民的原则，建立专门机构，健全各项规章制度和管理办法，加强新农合基金管理，加强民主监督和社会公开，取信于民。

   二、组织机构

（一）管理机构。

县政府成立由县长任主任，卫生、财政、民政、农业、药监等部门负责人、乡（镇）长和农民代表参加的“新型农村合作医疗管理委员会”，负责新农合的组织、领导、协调、考核、奖惩和宏观管理，研究制定相关政策，督促检查资金筹集、使用等工作，并定期或不定期向县委、人大、政府、政协汇报工作。

各乡（镇）成立以乡（镇）长为主任，有关部门负责人、村民委员会主任和参合农村居民代表参加的“乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会”，负责本乡（镇）新型农村合作医疗的宣传、组织、动员和参合资金的收缴、登记等有关工作。

（二）监督机构。

县政府成立由县人大副主任任主任，纪检、监察、审计、物价等部门负责人和参合农村居民代表参加的“新型农村合作医疗监督委员会”。

负责监督、检查新型农村合作医疗基金的筹集、管理、使用和制度的落实情况。

（三）经办机构。

成立“县新型农村合作医疗管理中心”，为县新型农村合作医疗管理委员会下设的经办机构，为县卫生局所属全额事业单位。

由医药、财务、统计、信息技术、管理等人员组成，工作经费由县财政列支，不得从合作医疗基金中提取。

其职责是：

按照新型农村合作医疗定点医疗机构准入条件审查、确认定点医疗机构，检查、监督定点医疗机构服务行为和新农合制度的落实情况；负责基金的使用和管理，编制基金预决算；定期公布基金收支和使用情况；审核并补偿参合农村居民医药费；审批转诊；收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种报表；参与新农合补偿方案的制定和调整等工作。

在县级、乡级定点医疗机构设“新型农村合作医疗审核结算处”，负责审核、兑付参合农村居民医药费用的补偿，汇总、上报相关信息资料等。

三、参加对象及其权利义务

（一）参加对象

凡本县农业户口的居民应以家庭为单位参加新农合，居住在乡村或失地的城镇户口居民，也可参加新农合。

已参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的居民不能同时参加新农合。

参加商业性医疗保险的农民，可同时参加新农合。

（二）权利

参合农村居民参合年度内（1月1日至12月31日）在本方案规定的各级定点医疗机构（县级以上医院需转诊审批）就医发生的医药费用，按规定的范围和比例享受相应补偿；对新农合政策有知情权并对运行情况进行监督和质疑，提出意见和建议。

（三）义务

以家庭为单位，按规定的缴费标准和时限，缴纳个人参合资金，连续参加新农合，中途不予退还、补办；自觉遵守新农合有关规定，不得出借或冒名使用他人合作医疗证。

四、基金筹集

1.筹资标准

2013年筹资标准为每人340元，其中参合农村居民个人缴费60元，中央、省、县财政分别补助每人156元、62元、62元。

2.筹资方式

（1）个人缴费由乡（镇）政府、村委会以家庭为单位负责收缴，并于每年12月31日前完成下一年度收缴工作，存入县新型农村合作医疗基金专户。

五保户、低保户、重度残疾人等贫困人口的个人缴费由县民政局按照医疗救助的有关规定全额资助，并于每年12月31日前存入新农合基金专户。

（2）县财政局和卫生局在对参合农村居民参合情况进行审核确认的基础上，按规定的补助标准和时限，将县级财政补助资金拨付新农合基金专户，中央、省财政补助资金通过国库集中支付方式直接拨入新农合基金专户。

五、基金分配

（一）门诊统筹基金

门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。

一般门诊统筹基金按每参合农村居民40元提取；特殊病种大额门诊统筹基金的提取综合考虑上年度实际支出、病种扩大、补偿标准提高等因素具体确定。

（二）住院统筹基金

筹资总额扣除门诊统筹基金、一般诊疗费和风险基金后的部分作为住院统筹基金，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。

（三）风险基金

筹资水平提高后补充提取风险基金，使其总体规模达到当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。

（四）一般诊疗费

基层医疗卫生机构现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本，合并为一般诊疗费，用于对实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿，一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年24元。

六、补偿方案

（一）补偿模式

住院统筹+门诊统筹

1.一般门诊统筹补偿

一般门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构，不设起付线，乡、村两级补偿比均为45%，每人年封顶线100元，户内通用。

2.一般诊疗费补偿

实施基本药物制度和开展门诊统筹的基层医疗卫生机构收取的一般诊疗费新农合100%补偿，个人不予负担。

3.住院费用补偿

就诊医疗机构

起付线（元）

补偿比

封顶线（元）

乡级定点卫生院

100

90%

90000

县级定点医院

300

80%

市二级定点医院

1000

70%

市三级及省级定点医院

1500

65%

省外转诊医院

2000

60%

注：

（1）同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院的应再次扣除起付线，但终末期肾病、恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的病人除外。

（2）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线从上级医疗机构起付线中扣除。

（3）封顶线每人每年90000元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括一般门诊统筹补偿、住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助和大病二次补偿等。

重大疾病医疗救治补偿另行计算。

（4）新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。

新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。

（5）对于参合农村居民接受的医疗服务有专项资金补助或有医疗机构减免费用的，以其实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿。

（6）对于参合农村居民同时参加商业性医疗保险的，可先执行保险理赔，再以支付的全部费用为基数，按补偿方案给予补偿，上述合计补偿数不得超过其实际住院费用。

4.特殊病种大额门诊补偿

（1）因恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、终末期肾病、重性精神病所发生的大额门诊费用，补偿标准为年起付线300元，补偿比比照同级同类医疗机构住院补偿比执行，每年最高补偿90000元。

（2）因再生障碍性贫血、器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂、系统性红斑狼疮所发生的大额门诊费用，补偿标准为年起付线300元，补偿比比照同级同类医疗机构住院补偿比执行，每年最高补偿70000元。

（3）因慢性肾炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化、癫痫病所发生的大额门诊费用，补偿标准为年起付线50元，补偿比例50%，每年最高补偿20000元。

（4）因糖尿病、高血压三级高危、冠心病、肺气肿、精神病、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎、活动性结核病、布病所发生的大额门诊费用，补偿标准为年起付线50元，补偿比例50%，每年最高补偿2000元。

5.正常产住院分娩补助

孕产妇计划内正常产住院分娩定额补助300元，剖宫产和产科合并症、并发症的按疾病住院补偿标准执行。

6.为支持中医事业发展，县级中医院住院起付线下降50元，市级中医院住院起付线下降100元。

7.重大疾病医疗救治补偿

对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，I型糖尿病，甲亢，唇腭裂等医疗救治，到河北省卫生厅确定的定点医疗机构、按照规定的付费标准和补偿标准进行医疗救治补偿。

（二）补偿范围

1.参合农村居民因发生自然疾病就医支出的药费、床位费、手术费、检查费、治疗费、诊查费、化验费等按新农合补偿标准予以补偿。

对参合农村居民在生产、生活中造成的无责任人的意外伤害，如劳动中意外机械、工具损伤，意外跌落摔伤，农药、鼠药、一氧化碳、误服药物意外中毒，意外烧烫伤，以及由于不可抗力如地震、水灾、火灾、雷电等造成的意外伤害，纳入新农合补偿范围。

2.诊疗项目补偿范围：

执行《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》（冀卫农基[2011]6号）。

3.药品补偿范围：

执行《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2012年版）》，《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2012年版）》中属于《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，住院补偿比提高5个百分点；中成药、中药饮片，住院补偿比提高5个百比点。

4.河北省卫生厅下发的其他规定。

（三）就诊与转诊

经治医生接诊参合患者时，应查验其身份证明和合作医疗证等证件，核实身份，严防冒名顶替。

1.一般门诊：

参合农村居民持《合作医疗证》，可在县内乡、村级别的定点医疗机构就诊。

在非定点医疗机构就诊的不予补偿。

2.住院治疗：

市内乡级、县级定点医疗机构住院实行“一本通”制度，参合农村居民因病需住院的，可持《合作医疗证》、身份证（户口簿）自主选择市内县级、乡级定点医疗机构。

3.县外转诊：

因病情需要确需转至县级以上医疗机构住院治疗的，需由县级定点医疗机构主治医师提出转诊意见，科主任签字，经院长或业务院长同意，报县新型农村合作医疗管理中心批准后，方可转诊。

急（危、重）症的可先就诊抢救，住院当日起7个工作日内凭急诊证明到县新农合管理中心补办转诊手续。

患者未办理转诊手续或未到指定的医疗机构就诊，不予补偿。

4.外出打工及就读人员：

外出打工或就读学生因病在外地非营利性医疗机构住院就医的按同级别医疗机构标准予以补偿。

5.特殊慢性病大额门诊：

由个人提供县级以上综合医院出具的诊断证明、病历、治疗方案等材料，由县新农合管理中心审核确认，发放《慢性病诊疗手册》，办理准入手续，享受慢性病补偿政策。

用于特殊慢性病治疗的用药必须在规定的用药范围内，超范围用药或与本病无关的药品不予补偿。

（四）补偿程序

1.一般门诊费用补偿

参合农村居民在乡级、村级定点医疗机构发生医药费用后，持门诊收据、处方、《合作医疗证》等直接在定点医疗机构报销。

所报费用先由医疗机构垫付，每月定点医疗机构汇总（村卫生室汇总至乡审核结算处）上报县新型农村合作医疗管理中心，经管理中心审核、财政复核无误后，开出支付通知，由代理银行将报销费用拨付给医疗机构（村卫生室从乡镇卫生院审核结算处领取补偿资金）。

2.县内住院费用补偿

参合农村居民住院发生医药费用后，持住院收据及其费用结算清单、病案首页或诊断证明、身份证（户口簿）、《合作医疗证》直接在定点医疗机构报销。

所报费用先由医疗机构垫付，每月定点医疗机构汇总上报县新型农村合作医疗管理中心，经管理中心审核、财政复核无误后，开出支付通知，由代理银行将报销费用拨付给医疗机构。

3.县外住院费用补偿

（1）网络系统已实现医疗机构出院即报的，出院时直接在就诊医院报销，相关手续除需另提供转诊审批表（打工或就读的开具打工或就读证明）外，其他同县内住院医药费用补偿。

（2）网络系统未实现出院即报的，出院后凭医院住院收据及其费用结算清单、诊断证明、住院病历复印件、身份证（户口簿）、《合作医疗证》、转诊审批表（打工或就读的开具打工或就读证明）等到县新型农村合作医疗管理中心报销，经合管中心审核，报财政复核后，开出支付通知，由代理银行支付。

4.特殊病种大额门诊费用补偿

参合农村居民因糖尿病、高血压Ⅲ级高危、冠心病、肺气肿、精神病、脑血管病后遗症、活动性结核病、布病、类风湿性关节炎，在县内乡级定点医疗机构发生的慢性病大额门诊费用，持门诊收据、处方、合作医疗证、《慢性病诊疗手册》在就诊医疗机构就地报销所发生的药品费用，所报费用先由医疗机构垫付，定点医疗机构汇总上报县新型农村合作医疗管理中心，经管理中心审核、财政复核无误后，开出支付通知，由代理银行将报销费用拨付给医疗机构。

参合农村居民因恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、终末期肾病、重性精神病发生的慢性病大额门诊医药费用，因器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、癫痫病发生的慢性病大额门诊药品费用，就诊后持门诊收据、诊断证明（门诊病历）、身份证（户口簿）、《大额慢性病诊疗手册》、《合作医疗证》到县新农合管理中心审核报销，经合管中心审核，报财政复核后，开出支付通知，由代理银行支付。

5、重大疾病医疗救治补偿

（1）确定诊断：

在省、市卫生行政部门确定的救治定点医疗机构确定诊断，并出具诊断证明。

（2）申请审批：

对确认符合重大疾病救治对象的病例，填写《河北省提高农村重大疾病医疗保障水平试点工作救治申请审批表》，并由县新农合管理中心审核批准。

（3）住院治疗：

由患者自主选择省、市卫生行政部门确定的救治定点医疗机构治疗。

（4）费用结算：

住院费用在病人出院时，由救治定点医疗机构即时结报，新农合补偿费用由定点医疗机构先行垫付，参合病人只交纳自付费用。

救治定点医疗机构垫付费用与县新农合管理中心结算。

6、报销时限

参合农村居民发生的医药费用，应于当年12月31日前办理报销手续，否则不予补偿。

七、管理与监督

（一）基金的管理与监督

1.在指定银行设立新农合基金专户，专户储存、单独核算、专账管理、专款专用。

按照公开、公平、公正的原则管好、用好基金，严禁截留、挤占和挪用。

2.严格执行《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》，不断完善基金内部控制制度，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行，确保基金安全。

3.建立新型农村合作医疗基金监督、审计制度。

县新型农村合作医疗监督委员会要定期检查新农合财务账目。

县审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计并公示审计结果。

县新型农村合作医疗管理中心每季将基金的收支和使用情况通过媒体或公开栏向社会公布一次；乡镇新型农村合作医疗经办机构和村委会每月公布一次，以保证农民知情、参与和监督的权利。

4.县新型农村合作医疗管理中心不定期地对各级医疗机构进行抽查，对收费票据、病历、处方、报销手续等进行检查，防止冒名顶替以及利用假票据、假病历骗取新农合基金行为的发生，确保新农合基金安全。

（二）新农合定点医疗机构的管理和监督

承担新农合服务的县、乡、村三级定点医疗机构，受县新农合管理委员会和县卫生局的双重管理，并接受新农合监督委员会和群众的监督。

1.县卫生局按照《张家口市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，对取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构进行审核，确定定点医疗机构。

新农合管理中心与定点医疗机构签订服务协议，实行动态管理及年度考核评估制度。

各级定点医疗机构要积极改善服务态度，提高综合服务能力，为参合农村居民提供及时有效的医疗卫生服务；遵守新型农村合作医疗制度，严格掌握治疗原则，认真执行《国家基本药物目录》、《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》、《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》，做到合理用药、合理检查、合理治疗；严格控制目录外药品的使用比例，严禁开大处方和贵重药品以及做不必要的辅助检查和大型设备检查，严格执行国家价格政策，公开药品价格和各种医疗收费标准。

2.县新型农村合作医疗管理中心要不断完善定点医疗机构管理制度、基本药物目录和基本诊疗项目制度、费用控制制度、定点医疗机构即时结报制度、新农合基金管理制度、新农合公示制度、违规违纪责任追究制度、举报查处登记制度等新农合管理制度，加强对定点医疗机构的监管，不断规范定点医疗机构的服务行为，努力为参合农村居民提供质优、价廉、便捷的医疗卫生服务。

3.新农合管理部门要积极探索和改革新农合付费方式，实行总额预算和住院单病种付费管理，完善费用控制指标体系，核定次均费用、就诊率等指标，保证基金运行安全合理。

（三）信息管理

建立健全信息网络系统，提升数字化管理水平，提高工作效率。

完善统计报告制度，通过收集、整理、传递、储存有关参合农村居民信息和基金补偿信息，及时分析、解决新农合运行过程中存在的问题，为新农合提供决策依据。

要定期向县新型农村合作医疗管委会汇报情况，及时将有关信息反馈基层。

八、保障措施

（一）健全组织，加强领导。

县政府将此项工作纳入重要议事日程，将工作责任列入年度考核内容，保证新农合人员及办公经费落实到位。

各乡（镇）政府要加强对新农合工作的组织引导、资金筹集、基金监管等工作。

明确目标，细化任务，强化措施，一级抓一级，层层抓落实，加强督导，确保新型农村合作医疗工作的扎实开展。

（二）加大宣传，营造氛围。

广大农民的积极参与是新农合制度健康发展的基础，各乡镇、各部门要广泛宣传建立新型农村合作医疗制度的重要性和必要性，要通过各种宣传使新农合的政策、具体做法和重要意义家喻户晓，人人皆知，体现出各级党委、政府对农民的关怀和爱护。

要正确引导农民树立“奔小康，先健康”的观念，增强广大农民的社会互助共济意识、健康投资意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗。

    （三）明确责任，密切配合。

县委办公室、县政府办公室负责督导、检查、指导各乡镇、县直有关部门新型农村合作医疗工作的进展情况，就有关重大问题进行协调并提出解决办法。

各乡镇要按时保质完成参合农村居民个人缴费资金的收缴工作；县卫生局作为新型农村合作医疗工作的主管部门，具体负责对此项工作的指导、组织和实施，督导、检查各级经办机构、定点医疗机构新农合政策和制度的落实情况，查处违规违纪行为，及时发现、解决新农合运行中出现的问题，当好政府的参谋；县财政局负责基金的筹集、管理、使用和监督工作，保证落实配套资金和经办机构工作经费；县民政局负责统筹农村五保户、低保户、特困户参合资金及医疗救助工作；县农牧局负责做好政策的宣传和解释工作；县公安局协助做好参合人员的户口界定工作以及支持、配合对伪造病历、弄虚作假、骗取新农合基金行为的打击和追缴；县宣传部、县文广新局负责有关新型农村合作医疗政策的宣传发动工作；县物价局负责对定点医疗机构的收费标准进行监督检查，及时查处和纠正超标准的医疗收费行为；县审计局负责对新农合基金收支、运行、补偿的审计工作；县食品药品监督管理局要加强对药品质量的监管。

各乡镇、各部门都要在实施中发挥各自的职能作用，齐心协力地把这项惠民工程抓实抓好。

（四）严格评估，规范管理。

县管委会每年要组织有关部门和专家对全县新农合运转情况进行检查和评估，重点是农民参合率、资金到位与使用、补偿及农民受益情况、农民的满意度等方面，并结合实际对实施方案进行必要的修改和完善。

要定期召开群众代表座谈会，深入基层，走访群众，听取各方面的意见和建议，发现问题及时采取措施，确保新型农村合作医疗制度顺利开展。

     （五）加强督导，严格奖惩。

县新农合管委会和监委会要切实加强对全县新农合工作的监督检查，发现问题要立即纠正。

对参合农村居民擅自将《合作医疗证》转借他人就诊的，私自涂改处方、费用单据或利用假病历、假收据虚报冒领新农合补偿金的要及时追回。

对定点医疗机构及其工作人员配合不力，服务及管理措施不到位，不严格执行合作医疗诊疗项目和药品目录、超范围检查、超标准支付等造成基金流失的，限期追回相关费用并予整改，整改无效或拒不整改的，要立即取消其定点资格。

同时对主要负责人和有关责任人通报批评，情节严重的，要给予党纪、政纪处分。

对经办机构工作人员徇私舞弊、损公肥私、工作失职的要按照有关规定严肃处理。

以上违规违纪行为情节严重构成犯罪的，要移交司法机关依法追究相关人员的刑事责任。

县委、县政府将对新型农村合作医疗实行汇报和调度制度，县委督查室、县政府督查室不定期对各乡镇、县直有关部门的工作情况进行督导检查。

对领导重视、措施得力、成效显著的乡镇和部门予以通报表扬，对工作拖拉、进展缓慢的乡镇和部门予以通报批评。

抄送：

县委、县人大、县政协、县纪委

蔚县人民政府办公室2013年3月26日印发