危险作业安全管理表单汇总.docx
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危险作业安全管理表单汇总
危险作业安全管理表单汇总
用火作业许可证（级）第联2
进入受限空间作业许可证第联3
临时用电作业许可证第联4
高处作业许可证第联5
破土作业许可证第联6
吊装作业许可证第联7
断路安全作业证第联8
断路作业通知单9
风险分析及安全措施10
盲板抽堵安全作业证11
用火作业许可证（级）第联
记录编号
申请单位
申请人
用火装置、
设施部位及内容
用火人
特殊工种人员编号
监火人
监火人员工种
采样检测时间
采样点
分析结果
分析人
用火时间
年月日时分至年月日时分
序号
用火主要安全措施
确认人签字
1
用火设备内部清洁干净，整齐吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
5
高处作业应采取防火花飞溅措施
6
清除用火点周围易燃物
7
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或其他设备搭接
8
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施
危害识别：
申请用火基层单位意见
生产、消防等相关单位意见
安全监督管理部门意见
领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收
年月日时分
签名：
进入受限空间作业许可证第联
编号
施工单位
所属单位
设施名称
所有介质
主要危险因素
作业内容
填写人
作业人
监护人
采样分
析数据
分析项目
氧含量
可燃气
分析人
分析结果
采样时间
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签字
1
作业前对受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，不得有限碍人员进出的障碍物
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃有毒有害气体的含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：
消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他补充措施
12
危害识别
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
基层单位领导审批意见
二级单位领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收
年月日时分
签名：
编号
申请作业单位
工程名称
施工单位
施工地点
用电设备及功率
电源接入点
工作电压
临时用电人
电工证号
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签字
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米
7
现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施
8
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他补充安全措施
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
基层单位领导审批意见
二级单位领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收
年月日时分
签名：
临时用电作业许可证第联
高处作业许可证第联
编号
施工单位
所属单位
设施名称
作业内容
填写人
作业人
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签字
1
作业人员身体符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴安全带
4
作业人员携带有工具袋
5
作业人员佩戴：
A.过滤式呼吸器B.空气式呼吸器
6
现场搭有脚手架、防护围栏符合安全规程
7
垂直分层作业中间有隔离设施
8
梯子或绳梯符合安全规程规定
9
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上
10
高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯
11
30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具
12
补充措施
危害识别
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
基层单位领导审批意见
年月日
年月日
年月日
完工验收
年月日时分
签名：
破土作业许可证第联
许可证编号
施工单位
建设单位
施工地点
电源接入点
电压
作业内容
填写人
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签字
1
电力电缆已确认，保护措施已落实
2
电信电缆已确定，保护措施已落实
3
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
4
已按施工方案图划线施工
5
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
6
已进行放坡处理和固壁支撑
7
道路施工作业已报：
交通、消防、调度、安全监督管理部门
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：
A.梯子；B.修坡道
9
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
10
作业现场夜间有充足照明：
A.普通灯；B.防爆灯
11
作业人员必须佩带防护器具
12
补充措施
危害识别
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
会签单位意见
建设单位领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收
年月日时分
签名：
吊装作业许可证第联
编号
申请作业单位
吊装货物名称
施工单位
施工地点
吊装作业描述
货物重量
吊装重量
吊装半径
吊装角度
有效期
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签字
1
核实货物准确重量
2
吊装角度是否适合（考虑货物最差角度）
3
操作员、吊装指挥人员持证上岗，检查人员、相关人员经过培训
4
已考虑强风下操作的货物稳定措施
5
是否需要货物缓冲防震保护
6
操作员是否有克服吊装盲点的措施
7
已设置路障和警告标志，设障区域涵盖货物旋转半径
8
确认已落实紧急情况的快速反应措施
9
支腿支撑加固措施已落实
10
关键性起吊计划是否满足要求
11
确认已落实紧急情况的快速反应措施
12
是否已核对起吊货物的半径和角度
13
是否已指定监护人员
14
确认操作区域附近的电线及防护措施
15
确认操作区域附近的管道及防护措施
16
其他安全防护措施
吊装作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
安全管理部门审批意见
公司主管领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收
年月日时分
签名：
断路安全作业证第联
编号
申请单位
作业单位
断路时间
年月日时至年月日时
断路原因
断路地段示意图：
断路申请单位应采取的安全措施：
断路申请单位负责人（签字）：
断路作业单位应采取的安全措施：
断路作业单位负责人（签字）：
审批部门意见：
审批部门负责人（签字）：
完工验收：
断路申请单位负责人（签字）：
审批部门负责人（签字）：
断路作业通知单
编号
申请单位
作业单位
断路时间
年月日时至年月日时
断路原因
断路地段示意图：
审批部门负责人（签字）：
年月日
接收单位负责人（签字）：
年月日
风险分析及安全措施
序号
风险分析
安全措施
确认人
1
标识不明，信息沟通不畅，影响交通，引发事故
①作业前，施工单位在断路路口设置交通档杆、断路标识，为来往的车辆提示绕行线路
②交管部门审批《断路作业证》后，立即通知调度等有关部门。
2
作业期间，无适当安全措施或不到位，引发交通事故或人员伤害事故
①断路作业过程中，施工单位应负责在施工现场设置围栏、交通警告牌，夜间应悬挂警示红灯
②在断路施工作业时，施工单位应设置安全巡检员，保证应急情况下公路随时畅通
③在断路施工作业期间，施工单位不得随意乱堆施工材料。
3
作业结束后，现场清理不彻底，阻碍交通，能上能引发事故
①断路作业结束后，施工单位应负责清理现场，撤除现场和路口设置的挡杆、断路标志、围栏、警告牌、警示红灯。
②交管部门到现场检查核实后，通知各有关单位断路工作结束，恢复交通
4
变更未经审批，引发事故
①断路作业应按《断路作业证》的内容进行，严禁涂改、转借《断路作业证》，严禁擅自变更作业内容、扩大作业范围或转移作业部位。
②在《断路作业证》规定的时间内未完成断路作业时，由断路申请单位重新办理。
5
涉及危险作业组合，未落实相应措施
若涉及高处、动土等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
6
施工条件发生重大变化
若施工条件发生重大变化，应重新办理《断路作业证》。
盲板抽堵安全作业证
生产车间（分公司）：
编号：
设备管道名称
介质
温度
压力
盲板
实施时间
作业人
监护人
材质
规格
编号
堵
抽
堵
抽
堵
抽
盲板位置图：
编制人：
年月日
安全措施：
生产车间（分公司）负责人：
年月日
盲板抽堵作业单位确认意见：
作业单位负责人：
年月日
审批意见：
批准人：
年月日
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