产科出院记录.docx
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产科出院记录
产科出院记录
大体情形：
姓名：
年龄：
职业：
籍贯：
住院号：
床号：
入院日期：
年月日出院日期：
年月日共住院天
入院情形：
孕产宫内怀胎周因主诉住院
入院检查：
体温℃，心率次/分，呼吸次/分，血压/分mmHg，宫底高度厘米、先露未固定，胎方位枕左，胎心次/分，肛查宫口厘米。
入院诊断：
住院通过：
于年月日、顺产壹性别婴，Apgar评分1分钟分，5分钟分。
胎盘娩出：
多项选择，胎膜。
会阴情形：
切开；产后出血毫升。
会阴伤口内缝快薇乔切口Ⅱ/甲愈合品级。
剖宫产：
于年月日时，因病情实施子宫下段剖宫产手术。
术后情形：
切口Ⅱ/甲愈合，宫缩具体，恶露正常，双乳充盈，乳量正常。
婴儿情形
婴儿序号
婴儿情况
分娩结果
呼吸
转归
性别
体重（克）
出院情形：
母婴好。
出院诊断：
出院医嘱：
一、产后42天到门诊检查
二、禁房事42天；
3、按产假休息;
4、不适随诊；
五、其它：
住院医师：
记录日期:
年月日
静滴缩宫素同意书
依照产程进展需要，需静滴缩宫素增强缩宫，催产素点滴进程中可能显现以下情形:
一、妊妇对缩宫素高度灵敏，引发宫缩过强，致使子宫破裂，软产道裂伤。
二、羊水栓塞，DIC。
3、胎儿宫内窘迫，胎死宫内。
4、妊妇对缩宫素不灵敏，试产失败，该行剖宫产。
五、胎膜早破，脐带脱垂致使胎死宫内。
六、必要时行器械助产。
7、胎盘早剥。
八、其它意外；
请家眷或妊妇本人慎重考虑，签定意见书。
家眷或妊妇签字：
医师：
年月日
栾川县人民医院产科入院记录
房床号：
第次入院住院号：
姓名：
年龄：
岁
出生地：
省市县
职业：
民族：
入院日期：
年月日时分
现在住址：
记录日期：
预产期：
联系人姓名：
与病人关系：
电话：
病史叙述者：
联系人住址：
主诉：
现病史：
既往史：
平素健康：
传染病史：
外伤史：
手术史：
预防接种史：
过敏史（有无）过敏原：
个人史：
出生地：
吸烟（是否），嗜烟（是否），外地居住处史（有无）
月经史:
岁—天，LMP：
量：
色：
经期痛：
有无
婚姻史：
结婚年龄：
岁，配偶情况：
家族史：
（父母无）高血压，（父母无）糖尿病，遗传病史：
（有无）
父母其他情况：
兄妹其他情况：
孕产史：
怀孕次数足月产早产流产现存子女数
孕次
生产日期
孕期情形
产后情形
小孩性别情况
1
2
3
体格检查
T℃P次/分R：
次/分BP：
/mmHgW：
kg
全身情况：
发育：
营养：
神志
皮肤粘膜：
淋巴结：
头颅、颈部：
胸部：
腹部：
脊柱四肢：
肛门及外生殖器：
其他：
产科检查
腹围：
cm，宫高:
cm，胎位：
胎心：
次/分
骨盆外测量：
IS—IC—EC—TO：
cm,耻骨弓
肛查/内诊：
宫颈管（软硬），宫颈位置（居中前后），消退%，宫口cm
骶尾关节：
（固定活动）坐骨棘突：
（平伏突出）
坐骨切迹：
（小于、大于）二横指，骶骨凹陷：
（正常浅）
骶岬：
（触及、未触及）先露高度：
其他：
辅助检查
初步诊断：
住院医师：
主治医师：
（副）主任医师：
产时总结记录
门诊号：
姓名住院号：
上
下
产程开始年月日午时分
上
下
胎膜破裂年月日午时分人工自然早破
上
下
宫口开全年月日午时分第一产程计小时分
上
下
胎儿娩出年月日午时分第二产程计小时分
上
下
胎盘娩出年月日午时分第三产程计小时分
胎儿先露方位娩出方式：
自产手术产
胎盘娩出方式：
自产，人工剥离：
希氏，邓氏，完正，缺损，异常
脐长
会阴破裂：
无ⅠⅡⅡ会期切开：
中间侧斜左右
缝合：
内外
子宫颈裂伤：
无有未查处理：
产后流血量：
约毫升测量毫升，产后血压：
123
产后宫缩：
子宫底软硬123
产后注射药物：
初生儿：
男、女体重克身长厘米
足月产早产过期产：
双胎多胎畸形死胎死产
呼吸：
正常窒息急救处理：
滴眼用药：
刷手情况刷手：
洁尔灭氨水未及刷手：
先产
接生者
冲洗者
产时特殊记录
总结
签名：
洛阳市卫生局监制
产跋文录
门诊号
姓名：
年龄：
床号：
住院号
生产日期：
无痛分娩法效果：
分娩后24小时的回忆
日期
子宫
乳头
乳量
恶露
会阴及其它一般情况
医师
收缩
宫底
量
色
其他
洛阳卫生局监制
入院记录
科别：
产—科房床号：
住院号：
医疗保险号：
产—科入院记录（第1次）
过敏史：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
职业（详填）
婚配：
民族：
入院日期：
现在住址：
邮编：
病史采集日期：
联系人姓名：
与病人关系：
病史叙述者：
联系人地址：
电话：
可靠程度：
主诉：
停经8月余
现病史：
平素月经规律——LMP，EDC，停经天自测尿HCG阳性。
停经月余行B超检查诊断为宫内早孕。
停经天显现恶心、呕吐等早孕反映。
孕初期无宠物、X线、毒物接触史。
孕4+月自觉胎动至今。
按期围产期保健。
孕中期无头晕眼花及胸闷病史，无阴道流血流液病史。
孕期神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，孕期体重增加kg，体力无明显转变。
既往史：
平素体健，无“高血压、糖尿病及心脏病”病史。
无“肝炎、结核及伤寒”等传染病病史，无“血液肾病病史”。
无手术外伤史。
无药物、食物过敏史。
无输血献血史。
预防接种随社会进行。
个人史：
生擅长，地址：
居住于，无长期异地居住中史。
无烟酒等不良癖好。
无冶游史。
月经史：
13年月日经量中等，经色暗红，无痛经，无血块。
婚育史：
岁成婚，爱人体健，夫妻在情感和睦。
孕产流。
家族史：
父母体健。
兄、妹、姐、弟均体健。
否定有家族遗传病及传染病史。
体魄检查
T：
体温℃P：
心率次次/分R：
呼吸次/分BP：
高压/低压mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神可，步入病房，自主体位，查体合作。
全身皮夫粘膜红润无黄染、皮疹、出血点，未触及肿大的浅表淋巴结。
头颅外观无畸形，五官端正，眼耳鼻口无异样分泌物，双眼无浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抗击，气管居中，颈静脉无怒张，触诊双侧甲状强。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，叩诊心界无扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部膨隆与孕月相符，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下触诊不中意,双肾区无叩痛。
脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
肛门及外生殖器正常。
产科检查
骨盆外测量IS：
cm,IC：
cm,EC：
cm,TOcm。
宫高cm，腹围cm，先露头，胎位枕左，未衔接，胎心次/分，胎儿估重g。
无宫缩。
肛诊：
宫颈管软，消退%，宫颈管扩张cm，先露S，胎膜未破，骶骨凹陷浅弧，坐骨棘突平伏，坐骨棘间径10cm，骶棘韧带宽2横指松，骶尾关节活动好。
辅助检查
胎儿彩色B超（本院年月日）：
BPD：
mm，FL：
mm，AFL：
mm，EFW：
g，胎方位些单位S/D，胎盘Ⅲ级。
诊断：
初步诊断：
1
2
3
4
5
代住院医师：
主治医师：
手术记录
科别：
房床号：
住院号：
姓名
性别
年龄
手术日期：
手术时间—手术时间
手术名称：
子宫次全切手术
术前诊断：
术中诊断：
手术者：
第一助手：
第二助手：
第三助手：
麻醉方式：
手术经过、术中出现的情况及处理：
患者取平卧位，口插全麻成功后，取下腹耻骨联合上3cm横切口，拆除缝线，逐层进腹，探查腹腔见腹腔积血4位ml，子宫软，色苍白。
依法操作如下：
1、距宫角1cm处中弯钳夹左侧子宫圆韧带，切断后10号丝线缝扎保留端。
2、于左侧阔韧带无血管区打洞，中弯钳夹左侧输卵管峡部及左侧卵巢固有韧带，切断后10号丝线双重缝扎保留端。
3、同法处理右侧子宫圆韧带、右侧输卵管及右侧卵巢固有韧带。
4、剪开阔韧带前后叶，分离宫旁结缔组织，于子宫峡部剖宫产切口水平中弯钳夹左侧子宫动静脉，切断后10号丝线双重缝扎保留端。
同法处理右侧子宫动静脉。
5、沿剖宫产切口水平向后环切子宫，移除宫体。
Allis钳夹子宫残端，探查并止血0号薇乔线缝合肌层，包埋浆膜层及双附件。
6、查无渗血，于右侧脐与髂前上棘连线中外1/3交界处取1cm切口，盆腔置橡胶引流管经切口引出并接引流袋。
7、清点器械敷料无误，常规关腹及固定引流管，无菌敷料覆盖。
术毕，手术顺利，麻醉满意，术中出血4位ml，尿量4位ml，输悬浮红细胞u，血浆ml，纤维蛋白原，血小板1个治疗量。
切除宫体家属过目后送常规病理。
术者：
记录者：
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姓名：
性别：
年龄：
房床号：
住院号：
时刻：
引产+清宫记录
患者，张亚旭，女，27岁，宫内孕周，胎儿畸形，于今日选择时刻以头位引产娩出，羊水清胎儿性别男，约g，身长cm，无畸形有畸形描述具体情形，胎儿娩出后胎盘、胎膜欠完整，行清宫术，清出胎盘胎膜约g，清宫后子宫收缩具体，阴道出血少，无特殊不适，产后观看1小时送回病房。
因行清宫术经阴道操作，产后应用头孢甲肟、头孢硫脒、头孢替安、头孢米诺、阿其霉素+替硝唑、奥硝唑预防感染。
续页
姓名：
性别：
年龄：
房床号：
住院号：
时刻：
依沙吖啶羊膜腔穿刺记录
患者张亚旭，女，27岁，因“缘故”于请选择时刻，行羊膜腔穿刺术，取仰卧位，暴露术野，B超监护下选择穿刺点，常规消毒铺巾，持7号无菌腰穿针垂直刺入，拔出针芯，回抽见羊水，色淡黄，无回血，向羊膜腔内缓慢注入依沙吖啶针100mg，反复抽吸羊水次数，插入针芯，拔除穿刺针，消毒针眼，纱布覆盖固定，术毕。
手术顺利，术中术后患者未诉不适，安返病房。
注意观看宫缩、阴道流血流液情形。
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