产科出院记录.docx
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产科出院记录
产科出院记录
大体情形:
姓名:
年龄:
职业:
籍贯:
住院号:
床号:
入院日期:
年月日出院日期:
年月日共住院天
入院情形:
孕产宫内怀胎周因主诉住院
入院检查:
体温℃,心率次/分,呼吸次/分,血压/分mmHg,宫底高度厘米、先露未固定,胎方位枕左,胎心次/分,肛查宫口厘米。
入院诊断:
住院通过:
于年月日、顺产壹性别婴,Apgar评分1分钟分,5分钟分。
胎盘娩出:
多项选择,胎膜。
会阴情形:
切开;产后出血毫升。
会阴伤口内缝快薇乔切口Ⅱ/甲愈合品级。
剖宫产:
于年月日时,因病情实施子宫下段剖宫产手术。
术后情形:
切口Ⅱ/甲愈合,宫缩具体,恶露正常,双乳充盈,乳量正常。
婴儿情形
婴儿序号
婴儿情况
分娩结果
呼吸
转归
性别
体重(克)
出院情形:
母婴好。
出院诊断:
出院医嘱:
一、产后42天到门诊检查
二、禁房事42天;
3、按产假休息;
4、不适随诊;
五、其它:
住院医师:
记录日期:
年月日
静滴缩宫素同意书
依照产程进展需要,需静滴缩宫素增强缩宫,催产素点滴进程中可能显现以下情形:
一、妊妇对缩宫素高度灵敏,引发宫缩过强,致使子宫破裂,软产道裂伤。
二、羊水栓塞,DIC。
3、胎儿宫内窘迫,胎死宫内。
4、妊妇对缩宫素不灵敏,试产失败,该行剖宫产。
五、胎膜早破,脐带脱垂致使胎死宫内。
六、必要时行器械助产。
7、胎盘早剥。
八、其它意外;
请家眷或妊妇本人慎重考虑,签定意见书。
家眷或妊妇签字:
医师:
年月日
栾川县人民医院产科入院记录
房床号:
第次入院住院号:
姓名:
年龄:
岁
出生地:
省市县
职业:
民族:
入院日期:
年月日时分
现在住址:
记录日期:
预产期:
联系人姓名:
与病人关系:
电话:
病史叙述者:
联系人住址:
主诉:
现病史:
既往史:
平素健康:
传染病史:
外伤史:
手术史:
预防接种史:
过敏史(有无)过敏原:
个人史:
出生地:
吸烟(是否),嗜烟(是否),外地居住处史(有无)
月经史:
岁—天,LMP:
量:
色:
经期痛:
有无
婚姻史:
结婚年龄:
岁,配偶情况:
家族史:
(父母无)高血压,(父母无)糖尿病,遗传病史:
(有无)
父母其他情况:
兄妹其他情况:
孕产史:
怀孕次数足月产早产流产现存子女数
孕次
生产日期
孕期情形
产后情形
小孩性别情况
1
2
3
体格检查
T℃P次/分R:
次/分BP:
/mmHgW:
kg
全身情况:
发育:
营养:
神志
皮肤粘膜:
淋巴结:
头颅、颈部:
胸部:
腹部:
脊柱四肢:
肛门及外生殖器:
其他:
产科检查
腹围:
cm,宫高:
cm,胎位:
胎心:
次/分
骨盆外测量:
IS—IC—EC—TO:
cm,耻骨弓
肛查/内诊:
宫颈管(软硬),宫颈位置(居中前后),消退%,宫口cm
骶尾关节:
(固定活动)坐骨棘突:
(平伏突出)
坐骨切迹:
(小于、大于)二横指,骶骨凹陷:
(正常浅)
骶岬:
(触及、未触及)先露高度:
其他:
辅助检查
初步诊断:
住院医师:
主治医师:
(副)主任医师:
产时总结记录
门诊号:
姓名住院号:
上
下
产程开始年月日午时分
上
下
胎膜破裂年月日午时分人工自然早破
上
下
宫口开全年月日午时分第一产程计小时分
上
下
胎儿娩出年月日午时分第二产程计小时分
上
下
胎盘娩出年月日午时分第三产程计小时分
胎儿先露方位娩出方式:
自产手术产
胎盘娩出方式:
自产,人工剥离:
希氏,邓氏,完正,缺损,异常
脐长
会阴破裂:
无ⅠⅡⅡ会期切开:
中间侧斜左右
缝合:
内外
子宫颈裂伤:
无有未查处理:
产后流血量:
约毫升测量毫升,产后血压:
123
产后宫缩:
子宫底软硬123
产后注射药物:
初生儿:
男、女体重克身长厘米
足月产早产过期产:
双胎多胎畸形死胎死产
呼吸:
正常窒息急救处理:
滴眼用药:
刷手情况刷手:
洁尔灭氨水未及刷手:
先产
接生者
冲洗者
产时特殊记录
总结
签名:
洛阳市卫生局监制
产跋文录
门诊号
姓名:
年龄:
床号:
住院号
生产日期:
无痛分娩法效果:
分娩后24小时的回忆
日期
子宫
乳头
乳量
恶露
会阴及其它一般情况
医师
收缩
宫底
量
色
其他
洛阳卫生局监制
入院记录
科别:
产—科房床号:
住院号:
医疗保险号:
产—科入院记录(第1次)
过敏史:
姓名:
性别:
年龄:
籍贯:
职业(详填)
婚配:
民族:
入院日期:
现在住址:
邮编:
病史采集日期:
联系人姓名:
与病人关系:
病史叙述者:
联系人地址:
电话:
可靠程度:
主诉:
停经8月余
现病史:
平素月经规律——LMP,EDC,停经天自测尿HCG阳性。
停经月余行B超检查诊断为宫内早孕。
停经天显现恶心、呕吐等早孕反映。
孕初期无宠物、X线、毒物接触史。
孕4+月自觉胎动至今。
按期围产期保健。
孕中期无头晕眼花及胸闷病史,无阴道流血流液病史。
孕期神志清,精神可,饮食睡眠可,大小便正常,孕期体重增加kg,体力无明显转变。
既往史:
平素体健,无“高血压、糖尿病及心脏病”病史。
无“肝炎、结核及伤寒”等传染病病史,无“血液肾病病史”。
无手术外伤史。
无药物、食物过敏史。
无输血献血史。
预防接种随社会进行。
个人史:
生擅长,地址:
居住于,无长期异地居住中史。
无烟酒等不良癖好。
无冶游史。
月经史:
13年月日经量中等,经色暗红,无痛经,无血块。
婚育史:
岁成婚,爱人体健,夫妻在情感和睦。
孕产流。
家族史:
父母体健。
兄、妹、姐、弟均体健。
否定有家族遗传病及传染病史。
体魄检查
T:
体温℃P:
心率次次/分R:
呼吸次/分BP:
高压/低压mmHg
发育正常,营养中等,神志清,精神可,步入病房,自主体位,查体合作。
全身皮夫粘膜红润无黄染、皮疹、出血点,未触及肿大的浅表淋巴结。
头颅外观无畸形,五官端正,眼耳鼻口无异样分泌物,双眼无浮肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。
颈软无抗击,气管居中,颈静脉无怒张,触诊双侧甲状强。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心前区无隆起,叩诊心界无扩大,心率次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部膨隆与孕月相符,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下触诊不中意,双肾区无叩痛。
脊柱生理弯曲存在,四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
肛门及外生殖器正常。
产科检查
骨盆外测量IS:
cm,IC:
cm,EC:
cm,TOcm。
宫高cm,腹围cm,先露头,胎位枕左,未衔接,胎心次/分,胎儿估重g。
无宫缩。
肛诊:
宫颈管软,消退%,宫颈管扩张cm,先露S,胎膜未破,骶骨凹陷浅弧,坐骨棘突平伏,坐骨棘间径10cm,骶棘韧带宽2横指松,骶尾关节活动好。
辅助检查
胎儿彩色B超(本院年月日):
BPD:
mm,FL:
mm,AFL:
mm,EFW:
g,胎方位些单位S/D,胎盘Ⅲ级。
诊断:
初步诊断:
1
2
3
4
5
代住院医师:
主治医师:
手术记录
科别:
房床号:
住院号:
姓名
性别
年龄
手术日期:
手术时间—手术时间
手术名称:
子宫次全切手术
术前诊断:
术中诊断:
手术者:
第一助手:
第二助手:
第三助手:
麻醉方式:
手术经过、术中出现的情况及处理:
患者取平卧位,口插全麻成功后,取下腹耻骨联合上3cm横切口,拆除缝线,逐层进腹,探查腹腔见腹腔积血4位ml,子宫软,色苍白。
依法操作如下:
1、距宫角1cm处中弯钳夹左侧子宫圆韧带,切断后10号丝线缝扎保留端。
2、于左侧阔韧带无血管区打洞,中弯钳夹左侧输卵管峡部及左侧卵巢固有韧带,切断后10号丝线双重缝扎保留端。
3、同法处理右侧子宫圆韧带、右侧输卵管及右侧卵巢固有韧带。
4、剪开阔韧带前后叶,分离宫旁结缔组织,于子宫峡部剖宫产切口水平中弯钳夹左侧子宫动静脉,切断后10号丝线双重缝扎保留端。
同法处理右侧子宫动静脉。
5、沿剖宫产切口水平向后环切子宫,移除宫体。
Allis钳夹子宫残端,探查并止血0号薇乔线缝合肌层,包埋浆膜层及双附件。
6、查无渗血,于右侧脐与髂前上棘连线中外1/3交界处取1cm切口,盆腔置橡胶引流管经切口引出并接引流袋。
7、清点器械敷料无误,常规关腹及固定引流管,无菌敷料覆盖。
术毕,手术顺利,麻醉满意,术中出血4位ml,尿量4位ml,输悬浮红细胞u,血浆ml,纤维蛋白原,血小板1个治疗量。
切除宫体家属过目后送常规病理。
术者:
记录者:
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姓名:
性别:
年龄:
房床号:
住院号:
时刻:
引产+清宫记录
患者,张亚旭,女,27岁,宫内孕周,胎儿畸形,于今日选择时刻以头位引产娩出,羊水清胎儿性别男,约g,身长cm,无畸形有畸形描述具体情形,胎儿娩出后胎盘、胎膜欠完整,行清宫术,清出胎盘胎膜约g,清宫后子宫收缩具体,阴道出血少,无特殊不适,产后观看1小时送回病房。
因行清宫术经阴道操作,产后应用头孢甲肟、头孢硫脒、头孢替安、头孢米诺、阿其霉素+替硝唑、奥硝唑预防感染。
续页
姓名:
性别:
年龄:
房床号:
住院号:
时刻:
依沙吖啶羊膜腔穿刺记录
患者张亚旭,女,27岁,因“缘故”于请选择时刻,行羊膜腔穿刺术,取仰卧位,暴露术野,B超监护下选择穿刺点,常规消毒铺巾,持7号无菌腰穿针垂直刺入,拔出针芯,回抽见羊水,色淡黄,无回血,向羊膜腔内缓慢注入依沙吖啶针100mg,反复抽吸羊水次数,插入针芯,拔除穿刺针,消毒针眼,纱布覆盖固定,术毕。
手术顺利,术中术后患者未诉不适,安返病房。
注意观看宫缩、阴道流血流液情形。