理气药 越鞠丸 枳实薤白桂枝汤.docx

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理气药越鞠丸枳实薤白桂枝汤

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方剂学54讲理气药越鞠丸枳实薤白桂枝汤（转载）

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赵东奇558人已访问

上节课讨论到开窍剂，我对于开窍剂整个看法，它是在中医学临床上用开窍剂很有特色。

本来这一章的方剂，主要在于温通开窍或者清热开窍，治疗窍闭神昏。

通过前面分析，我们临床使用方面除了开窍醒神之外，不能忽视的很重要方面，比如说“凉开三宝”，退热效果非常好，清热效果很好。

同时呢凉开方也好，温开方也好。

用于其它内伤杂病中间也有很好的效果。

所以不仅仅在于热病的开窍，或者是寒闭的开窍。

使用范围是注意是比较宽的，有中医特色。

松原市中医院推拿按摩科赵东奇理气剂

理气剂是治疗气的病变。

从气的病变分类来看，大的分类有气的不足，气机运行失调两个方面。

虚证都是由于气的不足。

生化不足，消耗太过，都可能。

气的运行失调，是由各种原因导致气运行的一种障碍。

从分类来讲，气的不足，气虚，气脱。

气虚是消耗太过，或者是生化不足，造成气虚，气虚到一定程度可以引起气脱。

这就是一模拟较危重的证候。

气的病变

气的不足（生化不足）

补气，四君子汤

养益剂

气的不足（消耗太过）

益气固脱，独参汤，生脉散

气机运行失调

气陷

益气升陷，补中益气汤

气逆

肺─咳、喘

降气

胃─呕吐呕逆

气滞（局部胀满）

肝─胁、乳房、少腹

行气

脾胃─脘腹

气运行失调方面，有气陷、气逆、气滞这几种形式。

·气陷，表面上看是气机下陷，当升不升，但其产生的原因，仍然是气的功能衰退，和气虚有必然的联系。

气虚到一定程度造成气机的下陷。

因为气本身有固摄作用，阳气五大作用，这是中医基础理论里讨论的，有气化作用，有推动作用，有卫外作用，有固摄作用，有温煦作用，这样五方面。

固摄是其中很重要的一个作用。

不能固摄就要下陷，所以这在气虚基础上，进一步发展造成的。

·气逆，气逆反应出当降不降，气机上逆，反应出肺和胃居多，肺气上逆，胃气上逆。

·气滞，是在局部运行的时候，气机不畅或者阻滞不通。

气机阻滞涉及到肝气郁滞，或者脾胃气机的郁滞。

按虚实来分，气的不足的气虚、气脱，以及运行失畅里的气陷，都归于虚的部份。

气逆气滞，反映出实的方面。

所以按虚实来分，气虚、气脱、气陷是虚证，气逆、气滞是实证。

治法针对的气虚要补气，气脱要益气固脱，气陷要升举。

这三类在前面都讨论过了。

都在补益剂里讨论气虚、气陷。

在气脱分面，温里剂的四逆汤后面附方，参附汤，当时也讲到独参汤，益气救脱，反映的对气脱的治疗。

生脉散也可以用于气阴不足，气脱、液脱这类的治疗。

所以都是偏于补益剂里的内容。

气机运行失调，就是我们现在这个理气所讨论的内容。

气的病变

气虚

补气，四君子汤

补益剂

气脱

益气固脱独参汤、生脉散

气机运行失调

气陷

益气升阳，补中益气汤

气逆

肺─咳、喘

降气

胃─呕吐呃逆

气滞（局部胀满）

肝─肋、乳房、少腹

行气

脾胃─脘腹

气逆要降气，气滞要行气，所以这一章方剂分为两部份。

第一部份是行气，针对肝脾为主的气机郁滞，肝脾为主，当然也包括了其它，由于脏腑间的相互影响，也包括结合其它部位。

以肝脾气机郁滞为主。

气逆要降气，第二节降气。

以肺胃的气机上逆为主的表现。

要注意的是，具体到病人身上，一些具体病证，气滞气逆往往相互影响，不能截然分开，因此我们后面讨论方剂，有些以气机阻滞为主的方，表现上可以有气逆的特点。

而以气逆为主要病机的方，它也有气滞的一些表现，所以这两个不是截然分开的。

只能从病机上一种侧重不同。

理气剂总的来讲，有行气降气两个方面，和相应的脏腑关系，我们这个表来反映，降气和肺胃有关，宣降肺气和和胃降逆为主要治法。

行气和肝脾有关，这是主要的。

所以行气疏肝，行气理脾。

这是个主要的治法。

这些治法还要结合形成气滞的原因。

因寒形成的，还是因热形成的？

或者在气滞当中兼有气虚，气滞当中兼有阴虚，这些的不同。

结合体质特点或病证的性质。

第一节　行气

越鞠丸一类方《丹溪心法》

学习越鞠丸的意义，主要是一个理解朱丹溪“六郁学说”的精神。

而治疗这种郁证的一个代表性治法。

朱丹溪的学术思想主要有两个，

（1）以前面大补阴丸为代表的，阳常有余，阴常不足思想。

要常补气阴，以滋阴降火的大补阴丸为代表。

（2）六郁的思想，认为气血痰火湿食这六郁为代表的郁证，有关郁证的病机和治法的一些理论。

越鞠丸就体现了，或说代表了这学术思想在临床上的运用。

学习越鞠丸的另一个意义，越鞠丸应该说是治疗郁证的一个常用方、基础方。

临床灵活运用，可以针对气血痰火湿食各类的郁滞。

首先，郁，这个字，它反映出来一种气血痰火湿食郁滞，有气机不畅，本身是个不畅。

往往还不是一种不通，气机运行可以说不通，或者是不畅这些程度区别。

所以有很多郁症现在在临床上，反映出来是功能方面为主的。

有很多器质结构上查不出问题，它是气血津液郁滞不畅这种阶段，所以戴原礼说，郁，是积聚而不得发越，这些气血痰火湿食积聚了，不能发越，不能通畅的意思。

并不是到达像症、积，有形的这类，或者包括了郁滞不通，它是一种基础物质郁滞不畅的阶段。

所以实际在很多病证当中，都有从功能变化到实质结构变化的过程。

又加上从越鞠丸证的形成，往往多和情志因素有关，也是现代多见的郁症的一种病因特点。

所以越鞠丸应该说在现代运用方面意义还是很大的。

越鞠丸的名称为什么叫越鞠？

历来有两种看法，有一类认为，有不少医家认为越鞠是从两个药物来的。

越指的是方里的栀子，栀子又称为越桃，别名是越桃，这方里的川芎又叫鞠芎，各取一个字，越桃鞠芎各取一个字，叫越鞠丸。

另一类，更多人认为它是从功效来的，越是发越的意思。

因为戴原礼本身就是朱丹溪的学生，他说郁证是一种积聚而不得发越，这个方能够发越，疏通，这是功效。

鞠呢，本身鞠是一种不通不畅的意思。

所以越鞠就是发越不通不畅。

但是针对郁症，气血痰火湿食六郁来讲，越鞠就反映出这种功效。

鞠这个字本身就有郁，郁结、不畅、不通的意思。

你看还有人把这个字当作名字。

吴鞠通不就这个鞠吗？

吴是他的性，鞠通，鞠是不通不畅，鞠通把不通的给通了。

所以越鞠呢就是发越，把不畅不通的把它疏通了。

从方名也看得出这个方的一种功效。

主治证候分析

七情所伤，饮食失节，寒温失宜。

六郁

气

胸膈痞闷

血

脘腹、胸胁刺痛，胀痛

火

口苦吞酸

湿

胸闷泛恶呕吐

痰

食

纳少、嗳腐

越鞠丸主治的证候，六郁证的形成，应该说七情，情志所伤，往往排在第一位。

其它饮食失节，寒温失宜，这类影响到气机。

饮食可以阻滞气机。

寒温，寒邪收引影响气机。

温热可以伤气。

就导致了六郁证。

气血痰火湿食，这六个郁，各自专有所指，但彼此有相互影响。

气郁指气机阻滞。

这个方证，它的病位在哪里，首先这是一个要了解主治证候分析的一个重要，病位问题。

历来还不统一，像二版教材，前后出的参考书，教材，认为它病位主要在脾胃。

朱丹溪自己说过，六郁核心是在脾胃，在中焦，郁在中焦，而且这当中反映症状，临床表现，多数也是在中焦。

到后来六版教材定为肝脾这两个系统。

五版教材是回避了这个问题。

没有具体说哪个系统。

就解释一下症状。

对于越鞠丸认识从朱丹溪开始，历代医家分析，有个变化，有个变化过程。

越到后来越强调肝。

开始朱丹溪强调的是主要表现于脾胃。

郁的重点在中焦。

越到我们后来，越强调肝和脾胃这两个系统。

以肝脾的气机郁滞为主。

然后继发引起其它的各类郁证。

当然其它各类郁症也可以引起气郁。

总之定位后来都定在肝和脾胃。

六郁的相互关系，朱丹溪说，六郁之中气郁为先，因为在人体气的运行非常重要，气行则血行，气血如果不正常运行，郁可以化火；如果气滞了以后，可以生湿，气致不能很好运化，可以产生湿。

湿聚可以成痰：

气机阻滞，运化无力，饮食减少，引起食郁。

所以气郁是引起其它各类郁证的一个原因。

反过来，其它各类郁证，也可以阻滞气机。

造成气郁。

从代表性表现，我们应该这样看，这里它原书里选了一些症状。

代表性的，临床上不一定要局限于、拘泥于这些症状。

比如气郁，胸膈痞闷，那脘腹呢？

肝脾关系了，也会引起胀闷。

血郁，原书没有直接提到刺痛，实际上气滞到一定程度，可以脘腹、胸胁刺痛，原书提到胀痛。

血郁要有血瘀的特点了。

以血郁为主的话，疼痛往往是刺痛。

火郁，是肝郁化火，肝脾、肝胃不和，就产生口苦吞酸，反映出热的特点，所以用来作火郁的一个代表。

湿郁，湿邪阻滞气机，水湿不得运化，输布，胸闷，湿聚以后可以成痰，阻滞的泛恶呕吐，这是痰湿的一个表现。

食郁，饮食减少，嗳腐不消化的东西。

这是把它一些比较典型代表性的症状，拿来反映这个六郁。

功用

行气解郁（六郁之中，气郁为先）

方解君

香附

行气解郁，针对气郁

臣佐

川芎

活血止痛，针对血郁

栀子

清热泻火，针对火郁

苍朮

健脾燥湿，针对痰湿郁

神曲

消食，针对食郁

越鞠丸五个药治六郁。

具体来说，香附针对气郁。

至于君臣佐使安排和灵活运用，我们下面再说。

五个药针对六郁，苍朮燥湿，湿袪有助于痰消。

它是代表性方剂，主要体现一个法，所以它没有专门用治疗痰郁的药，认为痰湿本是同类。

用苍朮一个药针对代替了。

食郁用神曲来消食。

五个药治疗六个郁。

临床用的时候，是不是这五个药，原书没有写，哪个用多少，各等分，是不是就各等分去用？

实际上很多方写各等分的，是提示你要灵活运用。

历来这个方君臣佐使的讨论，没有得到一个很好的统一。

有三种提法，都有它的道理。

1.川芎、苍朮应该做君药，为什么呢？

这是根据朱丹溪越鞠丸，他说亦名芎朮丸，就说朱丹溪可能认为这两个是主要药物。

因为历来以药物命名的往往是说明作者、制定者比较重视这两个药在方中的地位。

但是根据朱丹溪强调六郁之中气郁为先，这个又不符合。

2.香附为君，因为它是行气解郁为主的，以它为君。

其它的灵活运用来作臣药、佐药。

有就是说以气郁为主。

同时又反映出其它兼夹证候当中，哪个突出。

那我再用哪一个作为次要一等，臣药的。

再其次作为一个佐药。

根据君臣佐药的不同地位来确定用量。

3.香附为君，如果是气郁，那就是香附为君，你这个方是个最基本结构，还可以增加一些行气药物，行气疏肝这类药，如果血郁，那香附和川芎联合作君，其它的药要根据这血郁基础上，又兼有什么表现，比如化热没有？

脾胃状况，来确定。

总之，香附和川芎在血郁联合作君。

火郁的话，香附和栀子联合作君。

湿郁、痰郁的话，香附和苍朮联合作君。

食郁，香附和神曲联合作君。

我看这个有点像什么呢？

像联合国，香附就是个常任理事国，其它非常任理事国，那是轮流来的。

这个香附作君药从不换。

其它是该它主要针对性的，它和香附联合当君。

所以这一个君药的选择，我觉得是比较合适的。

就说六郁之中以气郁为先，治郁证行气非常重要的。

由于气血痰火湿食当中，六郁和气郁的关系非常密切。

气郁可以引起诸郁。

其它的郁也可以引起气郁。

是有这个原因。

运用

辨证要点

胸膈痞闷（气郁），脘腹刺痛或胀痛（血郁），饮食不消等。

由于气郁日久可以引起血郁，这里我们用了脘腹刺痛或胀痛，饮食不消作为气郁为主，兼有其它的一个代表。

临床运用时，绝不是把这五个药抬上去就解决问题了，

香附为君，调整其它药并加味相佐药物气

重用香附

酌加木香、枳壳、厚朴

血

川芎

酌加桃仁、赤芍、红花

火

栀子

酌加黄芩、黄连（清热泻火）

痰

苍朮

酌加半夏、瓜蒌

湿

酌加茯苓、泽泻（燥湿、利湿结合）

食

神曲

酌加山楂、麦芽

香附主要是归肝经，增加行气，特别针对脾气，体现肝脾同治。

川芎、桃仁、赤芍、红花是活血方里常用配伍的基本结构。

痰郁加半夏、瓜蒌，这是代表，还要结合它偏寒偏热。

半夏，燥痰、寒痰为主的。

如果配在治疗热痰里，还有相应的配伍。

瓜蒌擅长清化痰热，化痰而不燥。

这是六郁当中灵活运用这个方，大致的变化方法。

枳实薤白桂枝汤　二类方　《金匮要略》

枳实薤白桂枝汤在《金匮要略》里