医师重新执业注册申请审核表.docx

医师重新执业注册申请审核表.docx

《医师重新执业注册申请审核表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医师重新执业注册申请审核表.docx（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医师重新执业注册申请审核表

医师重新执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间:

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供重新申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。

10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

11、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

性别

近期二寸免冠正面半身彩色照片

出生年月

民族

学历

所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

现从事职业

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机

构名称及

登记号

原执业

机构地址

邮政

编码

原执业级别

原执业类别

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

上一次注册

的时间、审批机构及执业证书编码

注销注册的

原因、时间

重新申请执业注册的理由

拟执业

机构名称

及登记号

拟执业机

构地址

邮政

编码

拟执业

类别

身体和健康

状况

业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果

其他需说

明的问题

申请人签字：

年月日

考核和培训机构或组织的意见（包括

培训时间及考核结果）

印

章

负责人：

年

月

日

级别：

类别：

拟执业机构

拟聘用科目：

意见

执业范围：

印

章

负责人：

年

月

日

级别：

拟执业机构

类别：

上级主管部

门审批意见

拟聘用科目：

执业范围：

印章

负责人：

年月日

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

卫生行政部门审批

级别：

类别：

意见

聘用的科目：

核准的执业范围：

印章

负责人：

年月日

医师执业证

执业医师

书编码

执业助理医师

备注

医师重新执业注册应提交的材料

1．医师重新执业注册申请审核表（原件1份）；

2．近期二寸免冠正面半身彩色照片3张；

3．《医师资格证书》（复印件1份，验原件）；4．申请人身份证复印件1份，（验原件）；5．注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表（原件1份）；

6．医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明等材料；

7．县级以上卫生行政部门指定的医疗、预防、保健机构或组织出具的业务水平考核结果证明（原件1份）。