重点病种急诊服务流程与规范1.docx
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重点病种急诊服务流程与规范1
重点病种的急诊服务流程与规范
危重病人抢救流程
急诊患者就诊初步判断病情重症监护室
初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）
向陪人交代病情及签危重通知单
记录（医师记录抢救病历）
（护士记录抢救项目清单）
进一步抢救请相关二线班病情较重观察病情、化验单、影像
或收入病房会诊检查结果进一步评估
抢救成功（医师开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算）
留观室
创伤的急诊服务流程与规范
●在接诊创伤患者的第1分钟内，完成意识状态的判断，
●依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围;
1．
护士完成解剖创伤；
●通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：
（l～3min内完成）
2
●D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。
●C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；
●B评价解剖创伤；特别是颈椎
●A检查生命体征和意识水平；
3．
●系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASHPLAN方法进行）。
3～7min内完成。
简单的骨折固定、包扎和止血
附：
CRASHPLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏（cardic），R为呼吸（respiration），A为腹部（abdomen），S为脊柱（spine），H为头颅（head），P为骨盆（pelvis），L为四肢（1imb），A为血管（artery），N为神经（nerve）。
生命体征不稳定
生命体征平稳
●呼吸和循环支持
●相关检查
●术前准备，血常规和血型，凝血功能
●请相关科室会诊,通知手术室
●送手术室
大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室
严重创伤抢救流程图
符合严重伤的诊断标准
现场评估
院前急救立即排除威胁生命因素
一般处理
●平卧位，休克者抬高双下肢20。
●保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧
●严密监护生命体征
●建立静脉通道并适当输入晶体液
●止血、止痛、镇静
●休克者注意保温
胸部伤
●闭式引流处理张力性气胸、液气胸
●固定浮动的胸壁
●肺挫伤必要时行机械通气
●心包填塞者行紧急穿刺减压
颅脑伤
●CSF漏时勿填塞冲洗滴药
●高颅压者20%甘露醇125ml快速静滴或速尿20mg静注
●脑疝者就近处理或快速送院
脊柱骨盆四肢伤
●上颈托、头部固定器并卧硬质担架
●固定骨折
●严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察
泌尿系损伤
●留置尿管观察尿的颜色和量
●全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞
●卧床休息，碱化尿液
腹部伤
●反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺
●腹腔穿刺阳性率>90%
●对腹腔出血者尽早开腹探查
转运途中监护救治、院内处理
颅脑伤
●头颅CT检查
●颅内血肿、脑
挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压
●非手术治疗：
脱水、利屎、降颅压
●维持水、电解质、酸碱平衡
●预防感染
●营养支持
脊柱骨盆四肢伤
●X线、CT检
●脊髓受压者急诊手术减压
●骨盆骨折大出血即血管内止血
●直肠膀胱损伤尽早手术
●骨折整复手术
腹部伤
●Β超、X线、CT检查
●腹腔灌洗
●确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减
压
●维持水电解质酸碱平衡
●预防感染
●营养支持
泌屎系损伤
●Β超、CT检
●肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液
●肾，膀胱挫裂伤应行手术修复
●维持水电解质酸碱平衡
●保护肾功能
●预防感染
胸部伤
●胸部X线或CT检查
●内固定浮动胸壁
●胸部开放伤、话动性出血、心包填塞应开胸探查
●支持呼吸功能
●预防感染
●营养支持
农药中毒抢救流程
初步怀疑有机磷农药中毒：
服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍
紧急评估气道阻塞①清楚气道异物保持气道通畅
●有无气道阻塞大管径管吸痰
●有无呼吸，呼吸的频率和程度呼吸异常②气管切开或插管
●有无脉搏，循环是否充分
●神志是否清楚呼之无反应，无脉搏心肺复苏
无上述情况或经处理解稳定后
除危及生命的情况后
●卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸
●保持呼吸道通畅
●建立静脉通道
●进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸
●吸氧、保持血氧饱和度95%以上
●镇静：
烦躁、抽搐者可给地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg静脉注射（推注速度不宜超过2～5mg/min）
●如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测
●检测血电解质
●脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发
●洗胃或催吐：
冷淡盐水，反复洗胃至无异味或总量2～5升为止
●导泻：
33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃
●输液：
生理盐水或葡萄糖盐溶液2000～4000ml/d，注意电解质酸碱平衡
●利尿：
呋塞米20～40mg肌肉注射或静脉注射，必要时加倍重复1～2次使用
阿托品：
●按轻、中、重不同程度，每2～30分钟静脉注射1～10mg，根据情况调整达到阿托品化后维持
Ø气道分泌物减少（肺部啰音减少或消失）
Ø瞳孔散大
Ø口干、皮肤干燥
Ø颜面潮红
Ø心率加快
●真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒
复能剂：
●是否使用或者何时使用目前尚有争议。
解磷定成人每次0.4～0.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。
必要时2～4小时重复1次（忌与碱性药物配伍）。
也可以选择氯磷定（0.5～1g肌肉注射）
上述治疗无效
●核实诊断正确性
●试用血液透析和血液灌流
急诊分娩的急救工作流程
一、接到呼叫电话后，应详细询问记录病人的情况，在10分钟内，立即派车组织相关人员携带抢救药品、氧气、产包等器械，必要时带血、迅速前往现场实施紧急抢救处理，在车上仍要继续采取必要的抢救措施。
二、在病人到达之前，成立以产、内、儿科主任、产科值班医师、护士长、主班护士为成员的抢救小组，做好抢救的准备工作。
主班护士应立即备齐抢救药品、急救器材、诊疗仪器、手术器械等，各有关人员坚守岗位，以便及时抢救。
三、接诊病人要认真负责，迅速准确，一路畅通，要求5分钟使病人进入抢救程序，抢救小组由参加抢救的最高技术职称指挥，根据病情确定抢救方案。
参加抢救的医护人员要严肃认真、服从指挥、密切配合、分秒必争、沉着冷静、规范操作完成各自任务。
严格执行查对制度，口头医嘱要求准确、清楚，护士要复述一遍，以免发生差错。
要严格观察病情变化，认真做好各种记录，要求准确、清晰、扼要、完整而且必须注明执行时间。
四、设专人护理危重病人，制定全面细致的护理计划，认真进行护理观察，及时准确的做好护理记录。
五、严格执行交接班制度（床前交班），医护人员要及时准确交接病情和治疗情况，对病人的病情变化、抢救措施及所有药品均应详细交班，注射用药品空安瓿、输液空瓶、输血空瓶等用完后须经第二人核对无误后方可安规定处置。
六、及时与病人家属及单位联系交代病情，并酌情报告院总值班、院领导，凡可能涉及到的纠纷，要及时向有关部门报告。
七、抢救完毕及时整理抢救室，补充药品、器材，保持清洁卫生，同时做好抢救小结，总结经验，提高抢救技能。
八、经抢救无效死亡的，进行病案讨论分析，分析死亡原因及相关因素，并按规定在二周内上报有关部门。
急性心肌梗死急诊服务流程与规范
1
怀疑缺血性胸痛
2
清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰
气管切开或者插管
气道阻塞
紧急评估
有无气道阻塞
有无呼吸，呼吸的频率和程度
有无脉搏，循环是否充分
神志是否清楚
呼吸异常
呼之无反应，无脉搏
心肺复苏
无上述情况或经处理解除危
及生命的情况后
3
稳定后
LBBB：
左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物：
β-受体阻滞剂：
普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mgTid
氯吡格雷：
首剂300mg，此后75mg/d，连续8天
普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid
GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：
阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时
ACEI/ARB：
卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd
他汀类：
洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀
介入治疗（有无溶栓禁忌症）
早期PCI：
入院-球囊介入≤90分钟
CABG：
（冠状动脉搭桥手术）
如无心肌梗死或缺血证据，允许出院
早期介入治疗的适应症和时机存在争议。
给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗
停止活动，绝对卧床休息，拒探视
大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
阿司匹林160～325mg嚼服
硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注
胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复
建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸
90分钟内
30分钟内
20分钟内
10分钟内
是
是
否
否
21
19
16
12
10
22
18
15
14
20
17
13
9
11
8
7
6
5
4
溶栓治疗
入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟
收住急诊或者监护病房：
连续心肌标志物检测
反复查心电图，持续ST段监护
精神应急评估
诊断性冠脉造影
是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
收住监护室进行危险分层，高危：
顽固性缺血性胸痛
反复或继续ST段抬高
室性心动过速
血流动力学不稳定
左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）
胸痛发作时间≤12小时
辅助治疗**（根据禁忌症调整）
硝酸甘油
β-受体阻滞剂
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
辅助治疗**（根据禁忌症调整）
硝酸甘油
β-受体阻滞剂
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
他汀类
辅助治疗**（根据禁忌症调节）
β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
血管紧张素酶抑制剂（ACEI）
他汀类
不能延迟心肌再灌注治疗
ST段抬高性心肌梗死
（STEMI）
非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）
中低危性不稳定型心绞痛（UA）
ST段和T波正常或变化无意义
ST段压低或T波倒置
ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*
回顾初次的12导联心电图
快速评估（<10分钟）
迅速完成12导联的心电图
简捷而有目的询问病史和体格检查
审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证
检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能
必要时床边X线检查
急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程
急诊初筛卒中病人
记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则
45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估
符合溶栓标准：
●发病时间<3小时
●18岁<年龄<80岁
●无出血倾向者
筛选有病程记录
溶栓排除标准：
●发病时间>3小时
●年龄>80岁或<18岁
●症状迅速改善
●其他
取得知情同意
患者和家属不同意者
1.签字；
2.就地治疗，联系住院
联系抢救室主班进行溶栓治疗
房颤引起的脑梗死抗凝治疗
（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）
住院期间：
1.健康教育，有记录。
2.24h内，有血管功能评估医嘱（颈动脉超声、TCD等）。
3.48h内，阿司匹林或氯吡格雷治疗；有禁忌者除外，但病程录中须有记录。
4.评价血脂水平并处理、评价吞咽功能并记录。
5.严重瘫痪或长期卧床者，应有预防深静脉血栓措施。
6.出院时继续规范使用阿司匹林或氯吡格雷，因禁忌未使用者，病程录中须有记录。
7.平均住院日≤21天，平均住院费用≤15000（自费项目除外），遇特殊情况，平均住院日和平均住院费用超标，需加以说明并记录。
8.以上各项相关内容记录在病程录或出院小结中。
健康教育：
1.积极控制血压、血糖、血脂于正常水平。
2.戒烟戒酒。
3.培养合理的饮食习惯：
控制钠盐摄人，每人每天应该≤6ｇ；减少
饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；增加新鲜水果、蔬菜的摄入。
4.培养健康的生活方式，适当锻炼。
5.控制体重：
理想身体质量指数（BMI）I：
18.5～24.9kg/m2
BMI＝体重（kg）/ 身高的平方（m2）。
急性颅脑损伤急诊处理
1、保持呼吸道通畅：
气管插管，辅助呼吸PaCO230~35mmHg;PaO2>75mmHg;SaO2>95%
2、维持血压：
补充不足血容量、抗休克、处理创面活动出血收缩压>90mmHg;平均动脉压>80mmHg
3、观察意识、瞳孔、神经系统功能改变
4、检查头面部创面、着力点、出血部位等颅外其它部位复合伤情况
5、头颅CT扫描与相关检查，如胸腹部B超，X线设片、血常规、生化、血型等
高危妊娠孕产妇急诊服务流程
高危新生儿急诊服务流程
危险性最大的婴儿，应尽快转送至上级医院去，一般高危儿的处理如下：
1、保温：
生后立即放入暖箱保温，使皮肤温度或腋温维持在36.0—36.5度之间，每小时测一次体温，待体温稳定后改为每4—8小时测一次。
2、密切注意观察或用监护仪监护心率和呼吸率，设呼吸暂停报警（暂停15秒报警）和心率减慢报警（<100次/分）
3、用多普勒法或血压监护仪器测量血压，如收缩压低于6.67Kpa（50mmHg）,早产儿低于5.33Kpa（40mmHg）,或血压明显增高，需连续观察，直至血压稳定在正常范围。
若不能经口喂养，或喂养不能满足生理需要者，可静脉输液。
4、巨大儿、糖尿病母亲婴儿和小于胎龄儿，应在生后2，12和24小时，用血糖试纸检测血糖。
5、血常规及红细胞压积
6、生后3小时喂奶，如无呕吐和呼吸困难，以后每隔3小时喂一次。
7、维生素K11—2mg，肌注，连用3天。
8、待体温及一般情况稳定，擦去身上血迹和胎脂，用少许水洗净臀部和会阴部，但不洗澡。
9、脐带残断用碘酒消毒，不需覆盖辅料，如有分泌物，可用70%酒精擦去，一日2-3次，疑有感染可用抗生素。
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