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质量考核通报课件

第二期

2015年6月

质量考核通报

总编：

刘斌主编：

刘少忠责任编辑：

罗治雯

医院质量控制办公室

2015年7月

一、院办公室考核

（一）对职能科室服务满意度调查统计：

1.发放给科主任、护士长对职能科室评价表共计70份，收回有效问卷27份，平均得分95.35分，调查情况汇总如下：

科室

测评分值（分）

党办

95.89

院办

96.04

医务科

95.67

门诊部

96.23

护理部

96.89

人事科

95.85

科教科

96.48

医保管理科

95.96

感染管理科

96.04

财务科

95.63

审计科

95.74

经济管理科

93.89

信息管理科

93.81

总务科

94.70

设备科

93.74

保卫科

92.04

工会

95.85

团委

95.81

（二）院长查房通报如下：

6月5日下午，何世荣副院长带领办公室、总务科、设备科、护理部、保卫科等职能科室负责人进行全院安全生产大检查。

1.总务科：

（1）锅炉设备应定期由厂方进行安全检测，应有检测记录本;

（2）物业公司的考核应由院内派人和物业公司经理一起按月去临床护士长处对接，现场解决问题;

（3）门诊一楼厕所天花板还未修好;

（4）门诊3楼检验科抽血处外墙砖翘起;

（5）门诊3-4楼楼梯顶棚雨胶漆脱落;

（6）物业公司应调整门诊锁门时间为：

5：

20开始锁门—5:

40锁门结束。

答复：

已安排人员落实。

2.保卫科：

门诊一楼厕所门后电瓶车阻挡大门

答复：

安排人予以清理。

（三）呼吸一科、呼吸二科、消化内科科会记录，6月份均召开多次科会传达贯彻医院会议精神，且记录及时。

（院办）

二、医务科考核

（一）医疗质量考核

科室

扣分

科室

扣分

重症医学科

2.5

泌尿外科

血液内科

0.5

急诊外科

1.5

胸心外科

0.5

急诊内科

0.5

心血管内科

呼吸一科

0.5

消化内科

骨科二病区

0.5

神经外科

0.5

骨科三病区

神经内科

儿科

普外微创病区

产科

普外肝胆病区

普外胃肠病区

内分泌科

1.5

妇科

合计扣分

21.5

（医务科）

（二）医疗保险质量考核

六月份病人总体分布情况

2015年6月份我院出院患者3058人次，农合患者1454人次，占47.58%（其中贵池农合患者1078人次，占全院出院患者的35.25%；其他县区农合患者376人次，占12.4%）。

市、区医保及城镇居民患者674人次，占22.04%；其他县区医保患者42人次，占1.4%；自费患者888人次，占29.04%。

1.医保考核

（1）六月份各科室医保住院患者诊疗质量指标

科室

住院人次

平均住院日

人均费用

药品比例

自费比例

基金定额支出比

骨一科

16.5

17619.0

14.1%

3.5%

79.3%

骨二科

19.6

16163.0

18.0%

4.7%

80.6%

骨三科

11.2

14863.1

20.1%

3.5%

79.1%

胃肠外科

9.2

9085.6

33.2%

6.1%

79.1%

微创外科

9.5

16706.2

29.6%

3.9%

79.9%

肝胆外科

8.2

9286.1

29.7%

4.4%

77.2%

ICU室

11.8

47204.8

30.9%

6.7%

81.7%

耳鼻喉科

8.5

4528.3

28.2%

5.6%

74.2%

妇科

8.9

5228.5

21.6%

7.6%

72.4%

感染科

12.8

8462.3

51.3%

4.4%

79.8%

呼吸内科

13.1

7704.8

43.3%

8.0%

76.8%

急诊内科

5.9

4208.8

43.3%

7.0%

72.6%

急诊外科

11.5

12260.3

45.3%

9.4%

77.1%

口腔科

7.5

5346.2

33.2%

11.3%

68.5%

泌尿外科

9.7

7581.7

28.0%

5.6%

78.4%

内分泌科

10.7

5265.8

23.9%

11.9%

71.5%

神经内科

6.7

4086.9

34.7%

8.2%

70.7%

神经外科

7.0

5921.7

19.2%

2.1%

80.3%

肾脏风湿科

11.2

11398.4

40.7%

6.2%

77.7%

消化内科

9.1

5614.7

35.5%

8.8%

73.8%

心理科

78.7

16405.3

30.9%

14.0%

74.7%

心内科

11.9

15155.0

21.3%

5.7%

78.5%

胸心外科

26.0

122248.5

8.6%

2.6%

76.5%

血液内科

20.1

22294.0

59.9%

12.9%

78.4%

眼科

7.1

5714.9

13.0%

5.3%

73.8%

康复医学科

26.5

8311.8

13.0%

18.4%

69.2%

妇乳头颈肿瘤科

10.3

8692.3

68.0%

6.4%

83.3%

胸部肿瘤科

10.4

9169.4

56.8%

6.0%

83.3%

腹部肿瘤科

12.6

9423.6

56.6%

7.5%

80.8%

汇总

399

11.4

10181.3

34.1%

6.4%

78.2%

6月份医保考核存在的问题主要是：

次均费用过高。

6月份结算医保患者399人，同比减少18人次,平均住院日降低了0.2天，次均费用10181.3元，与去年同期相比增加了1850.59元，同比增加了22.21%。

自付比例6.4%（去年同期6.8%），下降0.4个百分点。

★次均费用情况分析：

经分析发现，6月份医保次均费用上涨严重，主要原因在于高费用患者的增加。

次均费用增长较大的科室主要有：

胸心外科上涨109334.8元；血液内科上涨18255.7元；微创外科上涨11561.7元；心理科上涨12017元；骨三科上涨10765.4元；心内科上涨9858.4元。

相关科室应加强合理控费。

2.新农合考核

（1）六月份各科室新农合普通住院患者诊疗质量指标（贵池区）

科室

住院人次

次均住院日

医疗费用

药品比例

国家基本药品比例

目录外药品比例（含按病种付费）

目录外药品比例（不含按病种付费）

自付比例（含按病种付费）

自付比例（不含按病种付费）

实际补偿比（含按病种付费）

实际补偿比（不含按病种付费）

头颈妇乳肿瘤

12.5

8327.90

49.0%

7.7%

37.7%

31.9%

48.3%

胸部肿瘤

13.1

8557.69

38.6%

21.2%

15.0%

21.6%

53.7%

腹部肿瘤

11.3

6426.33

48.5%

29.3%

13.7%

20.6%

57.2%

骨一科

12.6

15098.30

11.2%

25.5%

22.4%

20.2%

42.5%

骨二科

9.3

10722.73

13.6%

28.3%

19.8%

16.3%

38.8%

骨三科

14.6

15655.91

18.2%

25.7%

25.5%

19.2%

43.7%

普外胃肠

8.3

6398.24

24.5%

37.5%

30.8%

32.2%

17.1%

19.3%

51.0%

45.3%

普外微创

8.5

8911.44

25.8%

41.6%

19.3%

16.9%

15.8%

17.3%

54.0%

51.0%

肝胆外科

9.6

9627.67

32.2%

24.2%

31.5%

35.7%

19.1%

22.2%

51.1%

46.7%

眼科

7.2

4797.23

18.1%

37.2%

8.3%

11.6%

42.6%

口腔科

8.1

5682.98

26.7%

27.8%

18.2%

17.3%

0.0%

ICU

7.8

27657.49

28.1%

20.5%

69.8%

29.1%

42.8%

产科

11.0

9213.05

27.2%

31.2%

48.9%

24.3%

25.6%

新生儿科

2.3

4074.16

35.5%

2.2%

11.9%

10.0%

30.3%

儿科

8.2

2576.93

32.4%

31.8%

29.6%

26.8%

23.3%

22.3%

28.9%

19.7%

耳鼻喉科

7.8

5796.72

30.7%

22.0%

13.3%

12.9%

11.5%

11.8%

47.2%

45.7%

妇科

7.8

4998.98

20.3%

36.3%

18.8%

18.5%

14.6%

14.0%

42.6%

39.6%

感染科

13.1

6351.44

40.9%

39.9%

24.7%

24.4%

20.1%

19.9%

44.2%

44.1%

呼吸内科

11.8

6058.97

36.8%

48.4%

9.4%

10.1%

17.3%

17.0%

48.4%

47.8%

急诊内科

8.3

7341.03

46.5%

12.6%

16.8%

17.4%

20.0%

20.1%

48.2%

47.5%

急诊外科

7.7

10681.17

25.3%

17.8%

45.8%

23.4%

43.2%

泌尿外科

9.3

7735.48

19.2%

30.3%

9.5%

9.6%

14.9%

14.0%

53.2%

47.7%

内分泌科

10.1

5130.99

25.5%

34.7%

23.2%

19.1%

22.7%

21.3%

52.8%

39.4%

神经内科

8.3

4822.47

35.7%

34.6%

5.0%

5.9%

16.2%

49.9%

39.6%

神经外科

18.5

32521.47

27.3%

24.3%

52.3%

52.7%

26.5%

26.8%

48.9%

48.6%

肾内科

7.6

4537.36

41.9%

60.2%

15.0%

14.7%

18.4%

18.5%

45.3%

44.9%

消化内科

9.2

4812.25

31.7%

47.0%

14.5%

15.1%

16.3%

41.2%

40.9%

心理科

26.8

6700.03

31.2%

23.3%

26.2%

18.5%

50.0%

心内科

8.6

10654.86

20.3%

23.9%

7.8%

16.8%

50.3%

胸心外科

15.6

27000.85

20.0%

23.5%

35.1%

23.9%

50.7%

血液内科

9.6

5746.11

36.6%

33.1%

34.6%

32.1%

38.7%

康复科

15.0

7187.18

16.2%

38.8%

7.9%

21.1%

48.4%

总计

1080

9.8

7994.09

28.1%

26.5%

24.6%

25.3%

19.9%

20.4%

47.0%

45.5%

（2）新农合收治情况分析

6月份农合考核存在的问题主要是：

次均费用增高，实际补偿比降低、自费比例高。

6月份，全院收治普通住院新农合患者同比减少27人次；次均费用同比上涨558.9元，上涨1.7%；药品比例同比下降了7.5%；可报销费用占总费用比上年同期降低了0.6个百分点；实际补偿比下降2.1%；次均住院日减少了0.3天。

★次均费用情况分析

6月份收住贵池新农合3万元以上高费用段患者42人，去年同期37人，增加5人次，其中6万元以上9人次，去年同期2人次，增加8人次。

今年6月份3万元以上的高费用患者的总费用为211.9万元，去年同期157.7万元。

6月份收治了贵池农合258例住院费用低于3000元的患者（去年同期280例），减少了32例，低费用段患者的总费用为58.5万元（去年同期58万元）。

高费用患者的增加是今年6月份农合次均费用上涨的主要原因。

★自付费用情况分析：

6月份新农合患者自费费用合计172.2万元（去年同期159.3万元），其中自费药品59.7万元，占34.7%；自费床位费25.4万元，占14.8%；自费材料64.5万元，占37.5%。

自费药品总额59.7万元（去年同期59.3万元），同比略有上涨，自费药品占药品总额的比例同比增长4.5%，6月份与5月份相比目录外药品比例下降1.3个百分点；自费床位费同期无明显变化；自费材料64.5万元（去年同期51.01万元）增长20%，自费材料占材料费总额的比例35%（去年同期34%）。

不计按病种付费患者，自费药品超过药品总量30%的9个科室：

ICU69.8%、急诊外科54.2%、神经外科52.7%、产科48.9%、妇乳头颈肿瘤科37.7%、胸心外科35.1%、血液内科34.6%、普外肝胆35.7%、普外胃肠32.2%。

3.农合三费考核

6月份平均“三费”（检查费、药品费、材料费）为5741.83元，较上年同期5396.50元，上涨345.33元，同比上涨6.4%（超过规定比例1.4个百分点）。

其中次均检查费1269.37元（去年同期1150.1元），同比上涨10.3%；次均药品2420.02元（去年同期2715.54元），同期下降295.52元，同比下降10.8%；次均材料费1843.03元（去年同期1339.32元），同期上涨503.71元，同比上涨37.6%。

4.低费用段患者收治情况

6月份医保住院费3000元以下患者57人次，去年同期74人次，减少了17人次，同比减少了23%。

低费用患者总费用12万元，去年同期16万元，减少了4万元；

6月份贵池农合收治了258例住院费用低于3000元的患者（去年同期280例），258例低费用段患者的总费用为58.5万元（去年同期58万元）。

5.医保转诊转院工作

2015年6月份共转诊33人次，其中城镇居民转诊18人次；市医保转诊8人次；区医保转诊7人次，全院转诊率为4.7%。

9个科室转诊率超4%，尤其是眼科、血液内科、急诊外科、妇科、皮肤科、转诊率超过10%，需严格控制转诊率。

6.按病种付费工作

6月份全院收治“按病种付费”152例15个科室收治了26个病种的患者。

收治的病种主要是胆结石（25例）、儿科肺炎（20例）、II型糖尿病（12例）、脑梗（15例）、疝气（9例）。

永久起搏器植入与各种恶性肿瘤手术患者有5例。

按病种结算占收治总人数的14.07%。

7.医保农合检查情况

本月贵池区农合中心组织专家对我院进行检查，此次检查主要问题有：

9份病历使用药品不合理。

（1）急诊内科：

一份病历不合理（-2分）

201509308目录外自费药品二丁酰环磷腺苷钙使用无指征

责任医师倪军喜

（2）急诊外科：

一份病历不合理（-3.5分）

201516464目录外自费药品参穹葡萄糖、二丁酰环磷腺苷钙使用无

指征、无知情告知签字责任医师佘恒海

（3）胸心外科：

三份病历不合理（-5分）

201516288目录外自费药品：

多索茶碱无使用指征

责任医师姚杰

201517109目录外自费药品：

拉夫替丁、三拗片无使用指征

无知情告知签字责任医师章文光

201516208目录外自费药品：

复方甘草酸苷无知情告知签字

责任医师王海兵

（4）神经外科：

一份病历不合理（-4分）

201515995目录外自费药品：

二丁酰环磷腺苷钙，无使用指征；参穹葡萄糖违反禁忌症用药（患者出血急性期），且均无只求告知签字

责任医师陈琳

（5）麻醉科：

一份病历不合理（-1.5分）

201515358目录外自费药品：

阿扎司琼、氟比洛芬酯无知情告知

签字责任医师巩彦丰

（6）感染科：

一份病历不合理（-1.5分）

201515506目录外自费药品：

注射用12种复合维生素无知情告知

签字责任医师何巍

（7）血液内科：

一份病历不合理（-1.5分）

201517171目录外自费药品：

维血宁颗粒无知情告知签字

责任医师尹大伟

（医保办）

三、护理部考核

2015年6月份护理部共组织护士长检查危重及一级护理患者59人次，合格率100%；跌倒/坠床护理风险共抽查了107位患者（其中77位跌倒高危患者），跌倒/坠床风险评估正确率为100%，预防措施落实率平均为99%，（31位患者知晓5条以上，31/107=28.97%,上月23/100=23%）；管道滑脱风险共抽查了30个病区的55位带管患者和56位护士，管道滑脱风险评估正确率为96.36%，预防措施落实率平均为99.36%;压疮管理方面共检查了28个病区的99位患者（其中69位压疮高危患者），压疮风险评估正确率平均为100%，预防压疮措施落实率为98.61%；健康教育方面共检查了29个病区的105位患者（99位患者知晓的内容均≥8条），健康教育内容宣教覆盖率平均为100%，知晓合格率为94.29%，院感监控共检查了29个临床病区，平均分99.21；抽查了5个病区的护理交接班，流程完成率96.6%。

对ICU、新生儿、血透、手术室、急诊等10个院感等重点部门进行了全面检查，其中产房治疗台抽屉内有一支葡萄糖酸钙静脉药物过期，CSSD对病房内抽消毒的物品处理流程不规范；对35个科室护士长专项工作质量进行了检查，其中急内科护士长考核不合格。

满意度调查临床病区264位患者，满意度98%，其中眼口、肝胆、胃肠、神经外科满意度不达标。

6月份护理部共收到16起不良事件，用药错误3起，非计划性拔管4起，跌倒坠床4起，药物外渗1起，电灼伤1起，自杀1起，静脉穿刺损伤1起，仪器故障至检验报告时间不准确1起。

2015年6月份上报压疮53例，难免压疮的压疮发生率12.2%（5月份14.55%）；带入压疮4例，治愈率及好转率为100%；（5月份62.5%）；带入难免压疮8例，1例发生新压疮，治愈率及好转率为62.5%（5月份45.45%）。

6月份绩效扣分情况为：

产房扣0.5分，急诊内科扣0.5分，眼口扣0.5分、胃肠扣0.5、神经外科扣0.5、肝胆扣0.5分，CSSD扣0.5分。

（护理部）

四、门诊部考核

（一）六月份门诊诊疗情况

1.门诊工作量

六月份我院门诊诊疗42872人，同比减少1094人，日门诊量1530人；挂号34186人，日均挂号1221人，挂号同比减少1291人。

六月份专家门诊诊疗7287人次，同比减少222人次。

其中专家门诊挂号5789人次，同比减少329人次。

2.诊室门诊量比较

（1）与上年同期比较，29个诊室门诊量减少，占同期开放诊室的52.7%，门诊量呈现普遍下降。

门诊人次下降较多的科室有：

①皮肤科，减少419人次；

②眼科，减少370人次；

③骨科门诊，减少345人次；

④妇科，减少266人次；

⑤血液内科，减少250人次；

⑥心内科，减少171人次；

⑦中医科，减少155人次；

⑧耳鼻喉科，减少103人次。

多数门诊医生认为诊察费的提高与药品供应不足对门诊有一定影响，但不是导致门诊量降低2.5%的主要原因。

经了解，城区规模以上医院，门诊与住院人次均无明显增加，或略有下降，本地医疗市场规模呈现相对稳定的态势。

（2）五月份26个诊室门诊人次同比增加，增幅最大的分别是：

①感染科门诊增加355人次；②儿科门诊增加264人次；③肾内科增加259人次；④口腔科增加243人次；⑤产科增加220人次；⑥新生儿科增加160人次。

（二）医疗质量

1.服务质量

（1）根据省卫计委每半天算一医师出诊人次，六月份双休日专家应出诊92次，实际出诊84次，出诊率91.31%；非节假日专家应出诊318次，实际出诊304次，出诊率95.6%。

缺诊的原因主要是外出开会、医院安排义诊及小孩考试请假。

（2）按时出诊方面

6月份各科室到岗情况较好，胃肠外科医师出诊有一定改善，但仍需要进一步改进。

2.诊疗质量

抽查10份门诊病历，书写基本符合规范、记录完整；对暂不能明确诊断的病例均给出了明确的指导意见；各医技科室报告发放及时。

3.满意度调查

本月发放调查表100份。

有部分条款不满意的4份，满意率96%。

（1）不满意原因：

①门诊医生太少，九点多就挂不了号；②慢性病用了几年的药，医院突然没有了。

换同样的药，价格贵了好几倍；③缴费的发票都给人偷了，门诊要增加保安；④B超等候时间太长。

（2）门诊部整改意见：

①将限号的权力集中到门诊部办公室，收费处及其他人员不得限号。

对于专家不超过30号、普通不超过45号的不予限号。

人数超过诊室诊察能力的，先协调科室支援门诊，确无法支援则给予限号；

②要求门诊部工作人员掌握政策因素导致的缺药及药品价格的变动，向每一位有疑义的患者进行详细解释；

③门诊部是保安覆盖的真空，建议每天上午8到11点半，医院至少派遣两名保安在门诊各楼层巡查；

④为减少排队，医院建立了B超错时上班机制，希望通过引导住院患者提前半小时检查，避免高峰重叠。

建议医务科、护理部等

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