中医内科学第九版呕吐.docx

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中医内科学第九版呕吐

中医内科学-第九版-呕吐

呕吐

【定义】

呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃内容物从口而出的病证。

古代文献将呕与吐进行了区别：

有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。

临床呕吐常多兼见，难以截然分开，故统称为“呕吐”。

呕吐可以单独出现，亦可伴见于多种急慢性疾病中。

西医学中的急慢性胃炎、幽门梗阻、食源性呕吐、神经性呕吐、十二指肠壅积症等可参考本节辨证论治。

另如肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病、代谢紊乱以及一些急性传染病早期，当以呕吐为主要表现时，亦可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。

对于喷射性呕吐应重视查找病因，采取综合诊疗措施。

【病因病机】

一、病因

1.外邪犯胃

风、寒、暑、湿、秽浊之邪侵犯胃腑，胃失和降，水谷随逆气上出；均可发生呕吐。

但由于季节不同，感受的病邪亦不同。

如冬春易感风寒，夏秋易感暑湿秽浊。

因寒邪最易损耗中阳中气，凝敛气机，扰动胃腑，故寒邪致病者居多。

2.饮食不节

或饮食无制，饱餐过量，暴饮暴食，偏嗜酒辣，过食生冷油腻，可导致食滞不化，物盛满而上溢：

或进食馊腐小沽，或误食异物、毒物等，致消浊混杂，胃失通降，上逆为呕吐；或饮食不节，睥胃受伤，水谷不归正化，变生痰饮，停积胃中饮邪上逆，则发生呕吐。

3.情志失调

情志抑郁，忧思恼怒，肝失条达，横逆犯胃，或气郁化火，气机上逆而致呕吐。

《景岳全书·呕吐》云：

“气逆作呕者，多因郁怒，致动肝气，胃受肝邪’所以作呕。

”忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可发生呕吐。

4.素体脾胃虚弱

先天禀赋薄弱，脾胃素虚，或病后损伤脾胃，中阳不振，纳运失常，胃气不降则吐；或胃阴不足，胃失润降，不能承受水谷，亦可发生呕吐。

上述诸因素，既可单独致病，亦常错杂为患，其中饮食所伤又为诸因之首。

二、病机

导致呕吐的病因虽多，但其基本病机为胃失和降，胃气上逆。

胃居中焦，主受纳和腐熟水谷，其气下行，以和降为顺。

邪气犯胃或胃虚失和，气逆于上则出现呕吐。

正如《圣济总录·呕吐门》所说：

“呕吐者，胃气上而不下也。

”

呕吐的病变脏腑在胃，与肝脾三脏关系密切。

胃为仓廪之官，主受纳水谷，以和降为顺，若邪气侵扰，胃虚不降则上逆为吐，故其病位在胃。

脾主运化，以升为健，与胃互为表里，若脾阳素虚，或饮食所伤，则脾失健运，饮食难化，或水谷不归正化，聚湿为痰为饮，停蓄于胃，胃失和降而为吐。

肝主疏泄，有调节脾胃升降的功能，若情志所伤，肝气郁结，或气郁化火，横逆犯胃，胃气上逆亦可致吐。

呕吐的病理性质有虚实之分。

有邪者属实，无邪者属虚，虚实可互为转化与兼夹。

因外邪、饮食、痰饮、肝气等伤胃，胃之和降失司而致呕吐者属实；脾胃虚寒或胃阴不足而无力司其润降之职致呕吐者属虚。

实与虚可以相互转化。

如实证呕吐剧烈，津气耗伤，或呕吐不止，饮食水谷不能化生精微，每易转为虚证。

虚证呕吐复因饮食、外感时邪犯胃，可呈急性发作，表现为标实之证。

【诊查要点】

三、诊断依据

1.下痢脓血黏液，腹痛，里急后重，大便次数增多。

2.急性痢疾起病急骤，可伴有恶寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。

3.常见于夏秋季节，多有饮食不洁史。

或具有传染性。

四、病证鉴别

5.呕吐与反胃

呕吐与反胃同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现’反胃是脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化而致。

以朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化’吐后转舒为特征。

大多起瘸缓慢，病情反复，可伴有形体消瘦、而色少华、神倦乏力等症。

呕吐有虚实之不同，实证呕吐为邪气犯胃所致，多起病急，食入即吐，或不食亦吐；虚证呕吐属胃虚失和，多时吐时止，无一定规律，或千呕恶心，但多吐出当日之食物。

由此看出，反胃属呕吐的一种特殊类型。

6.呕吐与呃逆

两者都有胃气上逆的病机。

呕吐以胃失和降，胃气上逆为病机要点，以胃内容物从口而出为特点。

呃逆则以胃气上逆动膈为病机要点，以气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制为临床特点。

【辨证论治】

五、治疗原则

呕吐以和胃降逆止呕为基本治法，但尚需结合标本虚实进行辨治。

实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，以求邪去胃安呕止之效。

虚者重在扶正，分别以益气、温阳、养阴之法，以求正复胃和呕止之功。

如属虚实夹杂者，应适当兼顾治之。

在辨证基础上，辅以和胃降逆之品，以止呕治标，提高疗效。

六、证治分类

7.外邪犯胃证

症状：

突然呕吐，频频泛恶，胸脘满闷，或心中懊恼，伴有恶寒发热，头身疼痛，苔白腻，脉濡。

证机概要：

外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。

治法：

疏邪解表，化浊和中。

代表方：

藿香正气散加减。

临证加减：

病轻者，可用成药藿香正气丸吞服；若夹有宿食积滞，脘胀嗳腐著者，加神曲、鸡内金、莱菔子以消导积滞；兼气机阻滞，脘闷腹胀者，可酌加木香、枳壳行气消胀；表邪甚，恶寒肢楚者，加荆芥、防风、羌活以加强解表散邪之力；若值夏令，感受暑湿，而有身热心烦者，去苏叶、生姜，加黄连、香薷、荷叶清暑化湿；若秽浊犯胃，胸脘痞闷，舌苔白腻者，可加服玉枢丹辟秽泄浊止呕。

8.饮食停滞证

症状：

呕吐酸腐量多，或吐出带有未消化的食物，暖气厌食，脘腹胀满，大便秘结或溏泻，舌苔厚腻，脉滑实有力。

证机概要：

积食内停，中焦壅滞，胃气上逆。

治法：

消食化滞，和胃降逆。

代表方：

保和丸加减。

临证加减：

伤于肉食而吐者，重用山楂；伤于米食而吐者，加谷芽；伤于面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽；伤于豆制品而吐者，加生萝卜汁；酒积者，重用神曲，加蔻仁、枳椇子、葛花；鱼蟹积者，加苏叶、生姜。

因食物中毒呕吐者，若邪在上脘，用烧盐方探吐，防止毒物被吸收；若食滞在肠，腹胀拒按或便秘者，可加小承气汤导滞通腑，使积滞下行，则呕吐自止；胃中积热上冲，食已即吐，口臭而渴，苔黄脉数者，加黄芩、黄连清胃泄热，或改用大黄甘草汤合橘皮竹茹汤以清胃降逆。

9.痰饮内阻证

症状：

呕吐清水痰涎，或胃部如囊裹水，脘痞满闷，纳谷不佳，头眩，心悸，或逐渐消瘦，舌苔白滑而腻，脉沉弦滑。

证机概要：

中阳不振，痰饮内停，胃气上逆。

治法：

温化痰饮，和胃降逆。

代表方：

小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

临证加减：

湿阻中焦，气机不利，脘痞胀满，苔厚，可加苍术、厚朴、枳实燥湿理气；脘闷不食者，加白蔻仁、砂仁化浊开胃。

若胸膈烦闷，口苦，心烦不寐，舌苔黄腻，痰郁化热者，可改用黄连温胆汤加减，以清热化痰，和胃止呕。

10.肝气犯胃证

症状：

呕吐吞酸，或干呕泛恶，脘胁胀痛，烦闷不舒，嗳气频频，每遇情志失调而发作或加重，舌边红，苔薄腻或微黄，脉弦。

证机概要：

肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降。

治法：

疏肝和胃，降逆止呕。

代表方：

半夏厚朴汤合左金丸加减。

临证加减：

若肝郁化热，心烦口渴者，酌加竹茹、黄芩、芦根泄热生津止渴；口苦嘈杂，大便干结，腑气不通者，酌加大黄、枳实通腑止吐；郁热伤阴，口燥咽干，胃中灼热，舌红少苔者，去厚朴、紫苏等香燥药，加北沙参、麦冬、竹茹等养阴和胃，润降止吐；若胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、郁金、香附疏肝解郁；若呕吐日久，诸药无效，胸胁刺痛，舌有瘀斑者，可酌加桃仁、红花等活血化瘀。

呕吐苦水甚或黄绿水者，属于“胆呕”，多由胆热犯胃所致，宜黄连温胆汤合左金丸加黄芩、连翘、代赭石等清泄胆火，降胃止呕。

11.脾胃虚寒证

症状：

饮食稍多即欲呕吐，时发时止，食入难化，胸脘痞闷，不思饮食，面色咣白，倦怠乏力，四肢不温，口干不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。

证机概要：

脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。

治法：

温中健脾，和胃降逆。

代表方：

理中汤加减。

临证加减：

胃虚气逆，呕恶频繁，嗳气频作，中脘痞硬者，酌加代赭石、旋覆花、枳壳等以镇逆和胃；阳虚水饮内停，呕吐清水，胃脘冷胀，四肢清冷者，宜加附子、川椒、桂枝等，以温中化饮，降逆止呕。

12.胃阴不足证

症状：

呕吐反复发作，或时作干呕，恶心，似饥而不能食，胃脘嘈杂，口干咽燥，舌红少津，苔少，脉多细数。

证机概要：

胃阴不足，失于濡润，和降失司。

治法：

滋养胃阴，降逆止呕。

代表方：

麦门冬汤加减。

临证加减：

若呕吐甚，加竹茹、橘皮、枇杷叶和降胃气；津伤较甚，大便燥结，舌红无苔者，酌加生地黄、天花粉、火麻仁、白蜜等生津养胃，润燥通腑；伴倦怠乏力，纳差舌淡，加白术、山药益气健脾。

【临证备要】

1.合理使用和胃降逆药物。

胃气上逆是呕吐发病的关键，治疗呕吐当以和胃降逆为基本治法，故在审因论治中，不论何种治法，皆应配合和胃降逆药物，以顺应“胃气以下行为顺”的正常生理功能，呕吐始能得止。

处方宜精，选药宜少，以芳香醒脾之剂为宜，药如半夏、生姜、苏梗、黄连、砂仁、丁香、旋覆花、代赭石等。

历代医家认为降逆止呕药中，以半夏、代赭石效力最著。

而于辛开苦降一法中，生姜味辛，黄连味苦，为该治法中具有代表性的药物，值得参用。

避免使用臭浊味厚之品，服药也应少量频服，并根据病情采取热服或冷服，或加入少量生姜或姜汁，以免格局难下。

2.注意对因治疗。

由于呕吐可涉及多种疾病，在辨证施治的同时，应结合辨病，明确发病原因，对因治疗以消除致吐之源。

3.不可见吐治吐。

由于呕吐既是病态，又是人体祛除胃中病邪的一种保护性反应，如遇饮食腐秽，停饮积痰，或误吞毒物，邪停上脘，欲吐不能或吐而未净者，不应止吐，当因势利导，给予探吐以祛除病邪。

4.合理运用下法。

就一般而论，呕吐病位在胃，不应用下药攻肠。

若呕吐属虚者，下之更有虚虚之弊。

但下法又非所有呕吐之禁忌。

胃与肠相连，同主运化，若呕吐因于胃肠实热，又兼大便秘结者．应及时使用下法，通其大便可折其上逆之势。

大黄不但是通腑主药，亦是降胃良药，《金匮要略》有“食已即吐者，大黄甘草汤主之”的记载。

5.呕吐日久变证多。

剧烈呕吐或顽固性呕吐日久，多伤津损液，甚至引起气随津脱等变证，应采取纠正脱水、调整水电解质平衡等措施，防治变证。