金华市人力资源和社会保障局金华市财政局.docx

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关于印发金华市大病保险承办招投标

意见的通知

市各有关单位：

现将《金华市大病保险承办招投标意见》印发给你们，请按照执行。

金华市人力资源和社会保障局金华市财政局

2018年月日

金华市大病保险承办招投标意见

根据《关于进一步完善大病保险制度的通知》（浙人社发﹝2017﹞135号，下简称通知）、《浙江省大病保险招投标管理指引》（浙人社函〔2015〕30号，下简称招投标指引）、金华市人民政府办公室《金华市大病保险实施办法》（金政办发〔2017〕105号）、《金华市大病保险实施细则》（金人社发〔2018〕8号）有关规定，为做好2018年至2021年大病保险承办的招投标工作，制定本意见。

一、大病保险统筹层次

大病保险实行全市统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构、统一资金管理、统一基金核算，大病保险基金实行统收统支。

二、大病保险实施范围

金华市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员应当参加大病保险。

截止2017年12月31日，全市总参保人数为491.28万人（其中职工参保149.78万人，城乡居民参保341.5万人）。

三、大病保险筹资水平

按照公平、可持续的原则，建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制。

大病保险费由基本保费和选缴保费构成。

2018年基本保费确定为每人50元。

选缴保费每份100元，由个人在规定时间内选择缴纳，最多可选缴3份。

建立大病保险基本保费筹资正常增长机制，按照“以支定收，收支平衡，略有盈余”的原则，由市人力社保局、市财政局共同确定增长水平。

设立大病保险风险金。

风险金从征缴的保费中提取，专项用于弥补大病保险收支缺口，计提比例为全市参保人员选缴保费选缴率（下简称选缴率）的10%，提取金额每年不超过3000万元。

选缴率等于缴纳选缴保费人数除以基本保费缴纳人数（四舍五入,保留2位小数）。

计提比例等于选缴率乘以10%（四舍五入,保留2位小数）。

当年实际筹资额提取大病保险风险金后的余额作为当年实际承保保费。

2018年征缴计划明确全市参保人员选缴保费选缴率为不低于50%，按选缴保费人员人均选缴保费额150元估算，大病保险筹资额为6.1亿元左右。

四、大病保险医疗待遇

（一）未缴纳选缴保费或连续选缴未满三年的，大病保险起付标准以上的合规医疗费用，由大病保险基金和个人分担，大病保险支付比例为75%，报销最高限额40万元。

每年12月公布下一年起付线（按公布时上一年城乡居民人均可支配收入的50%确定，四舍五入精确到千位），2018年确定为19000元。

合规医疗费用是指在一个结算年度内，参保人员发生的住院和规定（特殊）病种门诊费用中按基本医疗保险规定需由个人支付的自理、自付费用，以及使用浙江省大病保险特殊药品（阿达木单抗等28个）的费用。

（二）连续选缴保费1份满三年的（制度实施时首次选择缴纳的，按满三年的待遇享受，下同），大病保险起付标准以上的合理医疗费用，由大病保险基金和个人分担，大病保险支付比例75%，报销最高限额60万元；连续缴纳2份满三年的，报销80%，报销最高限额80万元，起付标准降低50%；连续缴纳3份满三年的，报销85%，起付标准降低75%，不再设立报销最高限额。

合理医疗费用是指在一个结算年度内，参保人员发生的住院和规定（特殊）病种门诊费用中按规定需由个人支付的自理、自付费用，以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用，住院期间的目录外国药进字、国药准字药品费用，合理治疗必须的医用材料。

2018年连续缴纳1份满三年人员，起付标准为19000元，连续缴纳2份满三年人员，起付标准为10000元，连续缴纳3份满三年人员，起付标准为5000元。

以后年度的起付标准由金华市人力社保局于每年12月公布。

个人支付的自理费用是指基本医疗保险目录中乙类项目、乙类药品等需先由个人支付一定比例的费用。

个人自付的医疗费用是指按基本医疗保险规定由个人按比例承担的医疗费用、外出住院个人先自付费用、异地登记（居住、安置、外派）住院个人先自付费用、等待期间个人先自负费用、住院起付线费用、规定（特殊）病种起付线费用。

合理治疗必须的医用材料是指浙江省医保目录内医用材料超限额或超适应症使用的费用。

五、大病保险承办的基本规定

（一）金华市大病保险采取招标采购形式，由金华市社会保险事业管理局（下简称市社保局）向商业保险公司购买保险的形式承办。

承办商业保险公司由市社保局通过招标采购的形式确定，投标的商业保险公司按评标得分高低排序，得分最高的为中标公司。

中标公司根据我市各统筹区原大病商业补充保险经办实际，按盈亏共担模式选取得分第二、第三的投标商保公司为合作伙伴，共同做好承办工作。

合作的方式（中标公司应与合作伙伴签订合作协议并报市社保局备案）由中标公司决定，中标公司承担保险人的全部责任和义务，同时承担合作伙伴内的协调、管理和监督责任。

中标公司承担服务量及盈亏共担的比例应高于60%,具体比例由中标公司与合作伙伴商定。

（二）市社保局依本办法规定与中标公司签订2018年1月至2021年12月的承保合同，并报市人力社保局、市财政局鉴证。

（三）金华市大病保险统一纳入各统筹区基本医疗保险信息系统管理，参保人员发生符合大病保险支付范围的医疗费用，统一通过基本医疗保险信息系统实行“一站式”实时结算服务。

参保人员发生不具备“一站式”结算的医疗费用时，由中标公司负责按规定报销。

（四）中标公司应在全市各医保经办机构办事大厅设立服务窗口；配备满足医保经办所需的财务、医（药）学、窗口业务、现场核查、信息技术等专业人员，总数不少于80人，其中医（药）学相关专业不少于16人；提供开展业务所需的电脑、车辆等必要的保障支持。

（五）中标公司应增加具备满足承办大病保险业务所需的信息管理系统模块，研发费用由中标公司承担。

（六）建立结余及亏损的动态调整机制和盈亏分担机制。

在一个保险年度内，中标公司分享或承担盈亏额的10%-15%，其余由大病保险基金分享或承担。

合同期间因省新增大病保险特殊用药、基本医疗保险或大病保险等重大政策调整等因素需增加的支出由大病保险基金单独支付，不计入中标公司盈亏。

盈亏额=大病保险保费-大病保险赔付支出-大病保险营运成本。

运营成本主要用于投入专业工作人员、完善信息系统、政策宣传培训、业务经办保障等，实行预算管理，由中标公司在每年12月编制预算，市社保局审核，报金华市人力社保局、市财政局批准后实施，中标公司应严格做好运营成本控制，年度结算时由金华市社保局审核，金华人力社保局、市财政局批准后在预算额度内按实列支。

2018年运营成本预算应在承保合同签订后一个月内办理审批手续。

六、大病保险承办的商业保险公司基本条件

承办的商保公司必须具备履行大病保险服务合同的能力，具备以下基本条件：

（一）总公司已经取得中国保监会核准的开展大病保险业务资质；

（二）在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；

（三）依法合规经营，参加政府采购活动前三年内无重大违法记录；

（四）配备熟悉当地医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；

（五）具备完善的健康保险精算、风险管理、核保核赔的制度和能力，能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算；

（六）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；

（七）浙江省保监局规定的其他条件；

（八）未被列入浙江省商业保险公司大病保险招投标不良记录名单。

（九）参加大病保险投标的（分）公司，属于同一商业保险集团公司的，不得超过1家。

（十）参加大病保险投标的（分）公司经总公司批准同意，有相关授权文件。

七、大病保险的招标评价内容及评价细则

（一）评价内容

1.上级公司的总资产、偿付能力；

2.在省、市范围内经营健康险（含大病保险）市场份额情况、意外险市场份额情况及省、市范围内既往大病保险政府合作项目经验等情况；

3.在金华市范围内服务机构和网络情况、在金华市范围内服务队伍规模、投标单位大病保险经办服务管理机制、与采购人信息系统对接情况、优惠特色服务及增值服务承诺等服务能力；

4.投标单位承诺配备实施本招标项目的经办、管理人员的人数以及所配备人员的基本情况、承诺理赔服务需求响应时间、理赔时效、理赔流程方式等业务经办能力；

5.投标单位上级公司承担风险承诺、投标单位对大病保险内部风险控制的方案、投标单位承诺对大病保险案件进行稽核的方案等风险控制能力；

6.盈亏分享分担比例承诺；

7.投标文件质量。

（二）评价细则

本项目采用综合评价法，总分值100分。

评价细则如下：

类别

项目

评分说明

综合实力（20%）

总资产情况

以投标单位的上级公司（非集团公司）2016年总资产从高到低排序，赋分从高到低。

以公司对外公布的年报该项数据为准，加盖省级公司公章（提供官网地址备查）。

投标单位的上级偿付能力

投标单位的上级公司（非集团公司）2016年度偿付能力达到160%的得基本分值，160%以下不得分，每提高30个百分点加适当分数，最高加至280%。

以公司对外公布的年报该项数据为准，加盖省级公司公章（提供官网地址备查）。

健康险规模

以投标单位2016年度在金华市范围内健康险保费从高到低排序，赋分从高到低。

以金华市保险行业协会出具的证明为准。

意外险规模

以投标单位2016年度在金华市范围内意外险保费从高到低排序，赋分从高到低。

以金华市保险行业协会出具的证明为准。

大病保险合作项目经验

2016年度投标单位省级公司及其下属分（支）公司在浙江省内（金华市内除外）与政府合作大病（商业）保险项目且反映良好的，每个合作项目得分，最多计算2个项目。

以同时提供合作协议及相应用户评价为准。

2016年以来投标单位在金华市内与政府合作大病（商业）保险项目的合作经验且反映良好的，同时包括职工和居民的每个合作项目得分，最多计算4个项目，不同时包括职工和居民的每个项目得分减半。

以同时提供合作协议及相应用户评价为准。

经办业务服务能力、

专业水平（50%）

服务机构

投标单位在金华市本级、金东区、婺城区及下辖7个县（市），设有分（支）公司的,每个得分；以营业执照为准。

按投标单位在金华市服务网点数量从多到少排名，赋分从多到少，以经营保险业务许可证为准。

选缴扩面能力

投标单位承诺扩面选缴保费选缴率不低于50%且有切实可行的选缴扩面方案，由专家酌情打分，无方案不得分。

投标单位协助提高选缴保费选缴率的工作人员情况：

按投标单位在金华市保险从业队伍（合同制人员、营销人员）人数从多到少排序，赋分从多到少。

合同制人员以投标单位在全市医保经办机构2018年1月份医保参保人数为准，营销人员以金华市保险行业协会提供的2016年度在册营销队伍人数证明为准。

大病保险经办业务的服务管理机制

投标单位针对大病保险经办业务的服务管理机制，由专家酌情打分，没有的不得分；

业务信息系统能力

在省内，投标单位针对大病（商业）保险业务有实现“一站式结算”案例的得分，针对大病（商业）保险业务与合作社保经办机构有实现信息对接的得分。

以合作项目社保经办机构出具证明为准。

优惠特色服务及增值服务

投标单位针对大病保险参保人员或理赔对象优惠特色及增值服务，由专家酌情打分。

政策宣传能力

投标单位针对大病保险实施政策宣传情况，是否能为服务对象提供方便、快捷的服务咨询，宣传计划书是否科学、合理、详实。

由专家酌情打分。

配备项目经办、管理人员情况

投标单位承诺派驻大病保险经办人员不少于80人得基本分，承诺派驻医（药）学专业人员16名以上，每增加1人增加得分，最多计算4人。

理赔服务需求响应时间、理赔时效、理赔流程

投标单位承诺对确需非“一站式”结算的费用理赔时效：

一般案件资料齐全的10个工作日内得分，高于10个工作日减半计分。

理赔流程合理得分，不合理不得分。

风险控制（14%）

上级公司承担风险

投标单位的上级公司承诺当投标单位无能力支付赔偿金额时由上级公司承担赔偿责任的得分，否则不得分。

（提供原件）

内部风险控制

根据投标单位提供的大病保险内部风险控制方案，由专家酌情打分。

承诺建立大病保险专用账户、专款专用，对大病保险项目单独核算，会计核算准确及时的得分，否则不得分。

大病保险案件稽核

承诺配合社保经办机构开展稽核、监督等工作，单次医疗费用在3万元以上的稽核率不低于80%；大病保险赔付案件核查率不低于30%。

根据稽核方案是否全面、合理、有效进行评价，由专家酌情打分。

协助采购人对医保基金管理、医疗行为监督

承诺利用自身优势和经验，协助采购人提高医保基金管理能力、加强对定点医疗机构医疗行为监督。

根据方案可行性、内容是否详细，由专家酌情打分。

盈亏分享分担比例（15%）

分享比例报价

10%-15%，承诺分享比例最低的最高分，其它按提高比例降低得分。

分担比例报价

10%-15%，承诺分担比例最高的最高分，其它按下降比例降低得分。

标书质量（1%）

标书编制完整、条理清晰

投标文件所有内容按招标文件要求编制完整，不缺项且签字、盖章完整的得分；投标文件中的投标资料格式规范、装订整齐、无涂改插字现象得分；有涂改、插字现象但加盖校对章的减分。

九、大病保险的招投标实施

（一）采用公开招标方式选定承办大病保险的商业保险公司。

（二）投标保证金人民币10万元。

（三）中标公司接到《中标通知书》后的7个工作日内与市社保局签订《金华市大病保险承保合同》，无故逾期的，视作放弃，可由评标得分第二名的投标公司递补，第二名放弃的，可由第三名递补，凡放弃的投标公司不可再选作合作伙伴。

第一、二、三名全部放弃的，重新组织招投标。

承保第一年签订试行合同，期满后市人力社保局、市财政局应会同市社保局、承保商业保险公司进行试保评估，根据评估意见可对合同条款进行调整补充，承保双方协商同意再签订三年的正式合同。

（四）评标。

评标由政府集中采购机构负责组织，具体评标由评标委员会负责。

评标委员会由招标人代表3人（市财政局、市人力社保局、市社保局各1人）和社保专家3人、经济专家2人、信息技术专家1人，共9人组成。

建立社保、经济评审专家库，由各县（市）区人力社保、财政部门推荐的人员中组成，每县市各推荐2人，共20人。

评标委员会中的社保专家、经济专家从该评审专家库中随机抽选。

十、大病保险承办的履约及监督管理

（一）承保公司应根据国家规定、服务承诺和合同约定做好金华市大病保险的承办工作。

（二）承保公司大病保险承办工作接受金华市人力社保局、市财政局以及各级医疗保险行政部门的监督、管理。

在每一保险年度结束后的30日内，将上年度承保和理赔情况，向市级监督管理部门提供分析报告。

（三）承保公司应自觉接受监督检查，并严格按规定做好基础数据统计分析、参保人员信息管理和理赔工作。

如接到参保人员投诉，监督管理部门经核实属于承保公司责任的，每查实一起，按《承保合同》规定扣除案值金额的15%服务违约金。

（四）每年召开大病保险履约情况评议会，由金华市人力社保局和财政局共同组织，各县（市、区）有关部门参加。

会议内容是对上一年度大病保险工作进行评议，对下一年度大病保险工作做出安排。

（五）承保公司在合同履行期间出现严重违反协议规定，损害参保人员大病保险权益，危害基金安全等行为的，市社保局应与其立即终止承保合同，另行招标确定承办商业保险公司。