护理常规.docx

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护理常规

蛇咬伤护理常规

1.咬伤局部的护理：

用1：

5000的高锰酸钾水清洗伤口的创面，伤口周围每日消毒3次，并用芙蓉膏外涂肿胀部分肢体。

加强伤口护理和有效消除局部水肿，在护理时应予抬高伤肢15°~20°，以减少伤口渗血、渗液和肢体水肿。

注意观察伤肢疼痛性质、皮肤颜色、肿胀范围。

发现伤肢疼痛剧烈、皮肤变黑、水肿加重应立即报告医生进行处理。

2.伤肢护理：

受伤早期1~3d嘱患者卧床休息，限制伤肢活动，不能随意挪动。

卧床休息时患者关节要伸直以防局部血管、淋巴管与组织粘连，造成功能障碍。

受伤3~4d后，在病情许可情况下，则要鼓励患者适当功能锻炼，促进功能恢复与毒素排出。

3.抗蛇毒血清的运用，于咬伤后6h内运用效果最好，皮试阳性者必须应用时要脱敏治疗。

对症治疗和防止并发症：

注射呋噻米（速尿）或20%甘露醇利尿，防治脑水肿；常规注射破伤风抗毒素1500U；应用抗生素预防感染；应用肾上腺皮质激素对抗毒血症。

4.注意观察生命体征变化:

重患者可出现血压下降，肝功能损害，呼吸肌麻痹，心率紊乱甚至心跳骤停。

因此，护士应加强重型患者的病情观察与护理，保持呼吸道通畅，严密监测心率、血压、血氧饱和度等变化；密切观察尿量，认真记录24小时出入量。

5.心理护理:

由于蛇咬伤患者起病突然，发病迅速，对突如其来的受伤，患者缺乏足够的心理准备，常出现紧张、焦虑和恐慌情绪，患者家属及亲友应开导,帮助他们消除顾虑和紧张，从而使患者积极配合治疗。

6.饮食:

蛇咬伤后多数患者表现有恶心、呕吐、纳差、甚至消化道出血，病情稳定后饮食上宜配置清淡、营养丰富的饮食，如藕粉、豆浆、果汁、瘦肉汤等，不宜吃生硬、辛辣等刺激性食物，应给予流质或半流质的食物，多喝水，促进毒素的排泄。

蜂咬伤的护理常规

蜂类有蜜蜂、黄蜂、大黄蜂、土蜂、狮蜂等几种。

蜇人的蜂主要为蜜蜂、黄蜂、大黄蜂等。

属昆虫纲膜翅日，它们的腹部末端生有蜇刺与体内毒腺相连。

其排出的毒液主要成分为蚁酸、神经毒素和组胺。

有些蜂毒可致溶血和出血。

一般蜂蜇伤，局部有红肿、疼痛等，数小时后症状消失，若多处被蜇伤。

可有全身症状，甚至昏迷，对蜂毒过敏者，可致过敏性休克，成人被蜇30～60处，可致命。

1、一般病情观察

密切观察患者意识、心率、血压、脉搏、呼吸变化，每0．5～1h记录生命体征1次；维持有效的循环血量，控制血压在110～130／60—90mmHg（1mmHg=0．133kPa）；确保呼吸机正常运作，保持呼吸道通畅，定期监测血气分析，根据结果及时调整呼吸机参数；准确记录24h出入量，监测CVP的变化，指导液体管理；观察皮肤的皮疹有无扩大、破溃等情况，黄染有无加重；病情稳定前，每日监测血常规、DIC、大生化、溶血常规、网织红细胞、全胸片、心电图等，监测患者病情进展变化。

2、血液净化护理

血液净化能加快蜂毒性物质的排泄，纠正电解质失调，清除机体内环境失衡后堆积的代谢废物及炎症介质、多肽类、肌酐、尿素氮等毒素，缩短病程，降低病死率。

对肝肾功能受损的患者，更是重要的治疗方法之一。

血液净化模式根据患者自身情况而定。

持续肾脏替代治疗（CRRT）具有血流动力学稳定，溶质清除率高，适合危重患者，应尽早使用‘⋯。

血液净化过程中，护士应熟练掌握血液净化器的操作常规、监护系统和故障报警，严格遵守无菌操作和查对制度，各管路之间连接紧密，防止空气进入。

过程中加强液体的管理，密切观察患者生命体征变化，加强体温、血糖的监测，每小时监测动脉压、静脉压、跨膜压、血流量等指标

1次，定时观察血液滤过器是否发生凝血、滤出液是否通畅等，观察穿刺点有无渗血、肿胀，并做好记录，严防并发症的发生。

3、预防感染

临床护理工作中需严格遵守无菌操作原则，保持病房清洁，通风，定期循环风或紫外线消毒，严格遵守各项消毒隔离制度；加强洗手及手消毒液的使用；定期监测气管插管囊内压，抬高床头30。

～40。

，防止误吸，及时倾倒呼吸机管道内冷凝水；气管插管期间口腔护理4h1次，测量口腔pH值选用适当的漱口水；确保患者全身各管道在位通畅，穿刺处或伤口敷料有血渍或分泌物污染时及时更换；患者主诉伤口皮肤瘙痒，给予局部用药。

减轻不适，告知患者不可用手挠抓，以免抓破发生感染；密切监测体温变化，发现体温升高及时汇报医生，必要时检查痰培养和血培养，根据结果选择肝肾毒性较小的抗生素。

4、营养支持

合理的营养支持可减轻蛋白质消耗和营养不良，提高机体抵抗力，减少并发症，维持机体重要脏器的功能。

5、溶血和DIC护理

皮肤、尿、血红蛋白变化的观察，有助于了解溶血情况。

6、皮肤与舒适护理

患者畏寒、高热，适当加盖棉被加强保暖，血液净化过程中置换液在用机器加温的同时，可事先用水浴加热等方法加温，并升高室温，增加患者舒适；及时更换潮湿的衣物、床单，保持床七用物的清洁干燥，床单平整；患者全身不同程度水肿，需加强翻身．防止皮肤破溃、压疮形成；患者抽搐时注意防止发生意外损伤，如舌咬伤，必要时适当应用镇静剂。

7、心理护理

适当的沟通交流可以获得患者的密切配合。

。

护理人员在实施治疗护理的同时，应表现出对患者的关心，耐心回答患者的每个问题，取得其信任，鼓励患者树立战胜疾病的勇气和信心。

化脓性腹膜炎的护理常规

一、术前护理

1、按外科术前病人一般护理常规。

2、体位护理：

病人如无休克应取半卧位，以利呼吸、循环和使感染局限。

3、饮食护理：

禁食，胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛，改善肠壁血液循环，利于胃肠功能的恢复。

4、病情观察

（1）生命体征：

密切观察病人腹部症状金额体征变化，尤其注意腹痛、腹胀有无加剧，若发现异常，及时通知医生，配合处理。

（2）呕吐物：

观察呕吐物的颜色、量及性状。

（3）出入液量：

记录24小时出入液量，维持每小时尿量30-50ml，保持液体出入量平衡。

5、药物应用：

遵医嘱补充液体、电解质等，纠正水、电解质及酸碱平衡失调；合理应用抗菌药物；必要时输血或血浆，以维持有效的循环血量。

诊断不明时，慎用镇痛药，以免掩盖病情。

二、术后护理

1、按外科术后病人一般护理常规。

2、体位与活动：

血压稳定后，由平卧位改为半卧位。

协助病人翻身和床上活动，鼓励尽早下床活动，预防肠粘连。

3、饮食护理：

禁食，行胃肠减压，待肛门排气后，可进流质饮食，恕不过渡到半流质饮食、软食及普食。

4、病情观察

（1）切口及引流：

保持切口敷料干燥，，如有渗血或渗液时应及时更换；密切观察有无切口感染征象。

保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性状并记录。

（2）并发症的观察：

如术后3-5天腹部出现触痛、体温升高、脉速、排便次数曾多，伴里急后重、尿频等，应警惕有肠间脓肿、隔下脓肿及盆腔脓肿形成可能，及时通知医生。

5、药物应用：

遵医嘱合理使用抗菌药物；保持静脉输液通畅，维持体液平衡；需长时间禁食的病人，应及早考虑给予肠外营养支持，提高机体防御和修复能力。

6、健康指导

（1）饮食指导：

鼓励病人循序渐进、少量多餐，进食高热量、高蛋白、高维生素食物，促进手术切口的修复和愈合。

（2）定期复诊：

原有消化系统疾病史者若出现恶心、呕吐、腹痛、发热或原有消化系统疾病症状加重，应立即就诊。

肠瘘的护理常规

护理措施

1.非手术治疗时应根据肠瘘部位采用适当卧位，预防压疮发生。

2.应用肠内营养进行营养支持；低位肠瘘者，可给营养丰富、易消化和少渣的饮食。

记录24小时出入量。

3.回输引流的消化液：

收集和回输引流的消化液过程中应严格无菌技术操作，避免污染。

1肠液回收：

可采用双套管持续负压吸引收集患者瘘口流出的肠液，应用无菌或洁净收集瓶，收集1次/2~4小时；（双套管负压吸引见肠瘘护理常规）。

可用造口袋收集唇状瘘患者流出的肠液。

2肠液回输要求：

回输肠襻长度必须＞50cm、腹腔感染得到控制、肠道功能开始恢复。

3回收肠液用双层无菌纱布过滤后及时回输，可与肠内营养液通过不同的输液瓶借助三通管相连同时输入远端肠管；

4复杂肠外瘘患者可通过肠管分段应用泛影葡胺造影显示远端肠管后从瘘口置入鼻肠管或硅胶尿管以输入回收肠液及营养液；

5回输肠液速度控制在20～50滴/min；

6回收肠液若暂不回输可放冰箱保存，24h内回输；

7如患者出现高热、腹腔脓肿或回收肠液有异味、混有脓性液体时肠液不可回输；

8加强瘘口及瘘口周围皮肤的护理。

4.保持瘘口及周围皮肤清洁，必要时使用双套管持续负压抽吸和冲洗；

1根据瘘口情况选择型号合适的双套管，放置位置合适。

2调节负压：

在持续负压引流过程中，要根据肠液流出量、黏稠度进行负压的调整。

负压过小，达不到引流的目的，肠液会外漏；负压过大，容易造成瘘管周围组织被吸入内管，造成肠粘膜损伤、出血等。

一般负压为4KPa或更低（≤30mmHg），但肠液黏稠时可高达6KPa（45mmHg），流出量大时负压要大些。

3调节冲洗速度：

一般每天冲洗量为3000～5000ml（40～50d/分）。

肠液黏稠时冲洗量要多一些，高位瘘及餐后时冲洗速度可快一些，以稀释肠液，降低其腐蚀性。

4观察引流液的性质、颜色，避免因负压过大而致出血；

5记录肠液的流出量：

正确记录冲洗液量和肠液量，包括引流管流出量及外溢部分流出量。

瘘口外接造口袋可准确记录外溢部分的流出量。

6保持引流通畅：

经常巡视、检查，使管道保持清洁通畅，如双套管内套管堵塞，可更换内套管。

7根据肠液的流出量及黏稠度逐步更换管径较小的吸引管。

5.瘘口周围皮肤护理：

①无需放置引流管的肠外瘘病人：

可用一件式或两件式造口袋收集漏出液，联合使用造口

护肤粉及皮肤保护膜。

②有引流管且要接负压的瘘口：

可选用低负压持续吸引联合造口袋收集。

③瘘口合并周围切口感染或切口裂开的处理：

首先根据伤口不同情况选择不同的伤口愈合

敷料，其次按以上方法处理。

6.手术治疗术前肠道准备：

（1）术前3~5天开始禁食。

（2）口服肠道不吸收的抗生素。

（3）做好瘘口及旷置肠袢的灌洗，术日晨从肛门及瘘口两个进路做清洁灌肠。

7、术后按麻醉后护理常规，按胃肠减压、腹腔引流护理常规做好各管道的护理。

8、禁食期间应用TPN给予营养支持，直至肠功能恢复后开始进食。

开始进食时应以低脂肪、适量蛋白质、适量碳水化合物、低渣饮食为主。

9、鼓励和指导早期活动，以促进肠蠕动，避免术后发生肠粘连。

10、并发症护理：

1胃肠道或瘘口出血：

严密监测生命体征的变化，观察伤口渗血、渗液情况，以及引流液的性状、颜色和量。

若发现引流液呈血性，应及时通知医生并协助处理；同时安慰病人。

保持有效吸引，避免负压过大、损伤肠粘膜而致出血。

遵医嘱使用止血药物并观察疗效，必要时做好手术准备。

2腹腔内感染及肠瘘：

经常巡视，询问病人有无伤口或腹部疼痛、腹胀、恶心呕吐等不适；观察腹部切口有无红肿、发热；腹部有无腹膜刺激征及生命体征的变化，以及早发现感染征象。

3肝肾功能损害：

严重肠瘘病人因丧失大量肠液及营养物质，发生严重的水、电解质、酸碱平衡失调、组织灌注量减少及腹腔内感染等，可诱发肝肾功能障碍。

健康教育

1.肠瘘病人由于长时间禁止经口进食及切除部分肠断，肠道的消化吸收功能有所下降，故应告诫病人出院后切忌暴饮暴食，早期应以低脂肪、适量蛋白质、高碳水化合物、清淡低渣饮食为宜；随着肠道功能的恢复，可逐步增加蛋白质及脂肪含量。

2．保持心情舒畅，坚持每天进行适量户外锻炼。

3．患者定期随访，如出现腹痛、腹胀、排便不畅等现象应及时就诊。