宫内节育器放置术记录表.docx
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宫内节育器放置术记录表
宫内节育器放置术记录表
姓名年龄职业门诊号日
期：
年月日
单位______________家庭地址______________________邮编
_________电话________
孕/产次___/___末次妊娠终止日期：
________年_____月_____
日
末次妊娠结局：
________哺乳：
否是（个月）
月经史：
经期/周期_______/_______经量：
多中少
痛经：
无轻重
末次月经：
________年______月_____日
避孕史：
既往史：
______________________药物过敏史：
______________
体格检查：
血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___C
心_________肺
妇科检查：
外阴_________阴道_________宫颈_________
子宫大小周附件____________
辅助检查：
血常规______滴虫____念珠菌____
清洁度____度
诊断：
____________
检查者：
______
放置日期年月日
放置时期：
月经净后天行经期天
阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）
人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他
术时情况：
子宫位宫腔深度Cm宫颈扩张：
未
从扩至号
手术：
顺利困难
宫内节育器种类：
宫铜形IUDTCu380ATCu220c母体乐铜375
活性γ型VCu200铜环165左炔诺孕酮IUD铜固定式IUD其他
大小：
号尾丝：
无有（留丝cm）襻状尾丝
特殊情况记录：
预计可存放年限
手术者：
随访记录表
随访
年月日
末次月经
主诉
定位检查
宫内节育器情况
处理
随访
者
B超
X
线
尾丝
正常
下降
脱落
带器
妊娠
意外
妊娠
因症取出
非因症取出
注：
1、“宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填“√”
2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。
特殊情况记录：
宫内节育器取出术记录表
姓名年龄职业门诊号日
期：
年月日
单位______________家庭地址______________________邮编
_________电话________
孕/产次___/___末次妊娠终止日期：
________年_____月_____日
末次妊娠结局：
________哺乳：
否是（个月）
月经史：
经期/周期_______/_______经量：
多中少
痛经：
无轻重
末次月经：
________年______月_____日
避孕史：
宫内节育器放置年限：
年宫内节育器定位检查：
尾丝cmB超X线
既往史：
______________________药物过敏史：
______________
体格检查：
血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___C
心_________肺
妇科检查：
外阴_________阴道_________宫颈_________
子宫大小周附件____________
辅助检查：
血常规______滴虫____念珠菌____
清洁度____度
诊断：
____________
检查者：
________
取器日期：
年月日，取器原因：
术时情况：
子宫位宫腔深度cm扩宫口：
未从
号扩至号
手术：
顺利困难（详述）
取出节育器种类：
节育器：
正常异常（嵌顿散开
断裂下移残留其它）
特殊情况记录
手术者：
输卵管结扎手术记录表
姓名年龄住院号床号
绝育指征
末次月经年月日手术日期
年月日
手术前用药
术前血压/mmHg脉搏次/分
体温℃
麻醉方法麻醉药物
麻醉剂量效果腹部
切口部位：
术时检查：
输卵管：
左右
卵巢：
左右
子宫：
取管法：
指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他
手术方式：
近端包埋法银夹法改良普氏法其他
结扎输卵管部位：
左右切除长度：
左cm右cm
输卵管结扎线：
左：
丝线号系膜内平行血管：
扎未扎
纵型血管：
扎未扎切除长度cm
右：
丝线号系膜内平行血管：
扎未扎
纵型血管：
扎未扎切除长度cm
手术出血量：
手术时处理：
手术时间：
手术者助手
附加手术：
特殊情况记录：
手术者：
输精管结扎手术记录
姓名年龄职业门诊号
单位家庭住址
邮政编码电话
简要病史
术前体检：
血压：
/mmHg,脉搏：
次/分,体温:
0C
心肺
局部检查：
左：
阴囊精索输精管
睾丸附睾其他
右：
阴囊精索输精管
睾丸附睾其他
辅助检查：
血常规出凝血时间
尿常规
手术日期：
年月日
手术野消毒液：
麻醉药名及方式：
手术方法；直视钳穿法传统方法其他
输精管切除：
左：
cm；右：
cm
附睾端包埋：
左：
右：
术中情况：
顺利困难
精囊灌注：
药物剂量
手术者：
助手：
签名：
术后随访
随访日期
主诉
局部情况
精液检查及结果
处理
随访者
负压吸宫、钳刮术手术记录
姓名年龄职业门诊号
日期：
年月日
单位______________家庭地址______________________
邮编_________电话__________
孕/产次：
___/___末次妊娠终止日期：
年月日
末次妊娠结局：
_______哺乳：
是否
月经史：
经期/周期/经量：
多中少痛经：
无轻重
末次月经：
____年月日
避孕史：
既往史：
____________药物过敏史：
____________
体格检查：
血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___C
心_________肺
妇科检查：
外阴阴道________宫颈_______
子宫大小____周附件________
辅助检查：
血常规_____尿妊娠试验______性滴虫____
念珠菌____性清洁度____度B超胚囊平均直径mm
诊断：
____________
检查者：
________
手术日期：
年月日
手术情况：
子宫____位子宫大小宫腔深度：
术前cm术后cm
扩张宫颈____号至____号吸管号：
负压：
mmHg
吸出物绒毛：
见未见胚囊：
未见
见吸出胚囊大小
出血量ml刮宫：
无有
术中用药____________
术中特殊情况____________
处理：
药物：
_______________________
休假_________天
人流后放置宫内节育器型号规格其他
手术者：
_______________________
人工流产随访记录
随访日期
主诉
检查所见
处理
随访者
药物流产记录表
姓名年龄职业门诊号
日期：
年月日
单位______________家庭地址______________________
邮编___________电话__________
孕/产次___/___末次妊娠终止日期：
年月日
末次妊娠结局：
_________哺乳：
是否
月经史：
经期/周期/经量：
多中少
痛经：
无轻重
末次月经：
年月日停经天数：
天
既往史：
______________药物过敏史：
______________
体格检查：
血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___C
心________肺
妇科检查：
外阴______阴道_________宫颈_________
子宫大小____周附件________
辅助检查：
血常规______尿妊娠试验______性滴虫____
念珠菌____性清洁度____度B超胚囊大小平均直径mm
诊断：
________
医师签名：
________
给药方法：
1．米非司酮药物：
服药日期__年__月__日总剂量mg
用法：
顿服分服
2．前列腺素类药物：
药物剂量用法：
口服阴道穹隆
给药时间：
年月日时分
留院观察小时观察时间内特殊情况：
开始出血时间：
年月日时分
总出血天数天
出血量（与平时月经量相比）：
很多多相似少
胚囊排出时间：
年月时分胚囊
大小mm
副反应：
呕吐次腹泻次腹痛：
轻中重
其他
清宫：
未是原因
日期：
年月日
刮出物病理：
未是
医师签名：
药物流产后随防记录表
次数
日期
主诉
出血情况
处理
签名
中期妊娠引产记录
姓名年龄门诊号住院号
床号
手术日期年月日时分
术前阴道准备次引产方法：
药物水囊
穿刺引产手术步骤：
药物名称：
剂量mg用药批号
稀释液及量ml
给药途径：
腹部羊膜腔穿刺
腹部穿刺：
号套针穿刺次抽出羊水
毫升色泽：
其他：
放置水囊手术步骤：
经阴道宫颈：
号导管插入cm注入生理盐水（+美兰）ml
阴道置纱布块
手术经过：
顺利较困难困难出血ml
取水囊时间：
年月日时分
取出情况
备注：
手术者
中期妊娠引产后观察记录
日期
时间
血压
体温
脉搏
宫缩
出血
破水
胎心
宫口
大小
签名
中期妊娠引产分娩记录
宫缩开始时间:
年月日时分
破水时间:
年月日时分
胎儿娩出时间:
年月日时分
胎儿娩出方式：
自然人工娩出时间：
年月
日时分
胎儿:
新鲜浸软坏死其他身长cm脚底长：
cm
胎盘：
完整不完整
清宫：
未是原因
产时产后出血量（估计）ml宫缩剂剂量
产后软产道检查：
正常异常：
（详述）
处理
处理者签名
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