宫内节育器放置术记录表.docx

1、宫内节育器放置术记录表宫内节育器放置术记录表 姓名 年龄 职业 门诊号 日期： 年 月 日 单位_ 家庭地址_ 邮编_电话_ 孕/产次 _ /_ 末次妊娠终止日期：_年_月_日 末次妊娠结局：_ 哺乳：否 是( 个月)月经史：经期/周期_ /_ 经量： 多 中 少 痛经： 无 轻 重 末次月经：_ 年_ 月_日 避孕史： 既往史：_ 药物过敏史 ：_ 体格检查：血压_/_mmHg 脉搏_次/分 体温_C 心_肺 妇科检查：外阴_ 阴道_ 宫颈_ 子宫大小 周 附件_ 辅助检查：血常规_ 滴虫_ 念珠菌_ 清洁度_ 度 诊断：_ 检查者：_ 放置日期 年 月 日 放置时期：月经净后 天 行经期

2、天 阴道分娩时 剖宫产时 产后 天(恶露净 未净) 人流吸宫术后 钳刮术后 中引清宫术后 其他 术时情况：子宫 位 宫腔深度 Cm 宫颈扩张： 未 从 扩至 号 手术： 顺利 困难宫内节育器种类： 宫铜形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性型 VCu200 铜环165 左炔诺孕酮IUD 铜固定式IUD 其他 大小 ： 号 尾丝：无 有 (留丝 cm) 襻状尾丝 特殊情况记录： 预计可存放年限 手术者： 随访记录表随访年月日末次月经主诉定位检查 宫 内 节 育 器 情 况处 理随访者B超X线尾丝正常下降脱落带器妊娠意外妊娠因症取出非因症取出 注：1、“宫内节育器情况”栏下

3、，请在相应空格内填“” 2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。 特殊情况记录： 宫内节育器取出术记录表 姓名 年龄 职业 门诊号 日期： 年 月 日 单位_ 家庭地址_ 邮编_电话_ 孕/产次 _ /_ 末次妊娠终止日期：_年_月_日 末次妊娠结局：_ 哺乳：否 是( 个月)月经史：经期/周期_ /_ 经量： 多 中 少 痛经： 无 轻 重 末次月经：_ 年_ 月_日 避孕史：宫内节育器放置年限： 年 宫内节育器定位检查：尾丝 cm B超 X线 既往史：_ 药物过敏史 ：_ 体格检查：血压_/_mmHg 脉搏_次/分 体温_C 心_肺 妇科检查：外阴_ 阴道_ 宫颈_ 子宫大小 周 附件

4、_ 辅助检查：血常规_ 滴虫_ 念珠菌_ 清洁度_ 度 诊断：_ 检查者：_ 取器日期： 年 月 日，取器原因： 术时情况：子宫 位 宫腔深度 cm 扩宫口：未 从 号 扩至 号 手术：顺利 困难（详述） 取出节育器种类： 节育器：正常 异常（ 嵌顿 散开 断裂 下移 残留 其它 ） 特殊情况记录 手术者： 输卵管结扎手术记录表 姓名 年龄 住院号 床号 绝育指征 末次月经 年 月 日 手术日期 年 月 日 手术前用药 术前血压 / mmHg 脉搏 次/分 体温 麻醉方法 麻醉药物 麻醉剂量 效果 腹部切口部位： 术时检查：输卵管：左 右 卵巢：左 右 子宫： 取管法：指板法 吊钩法 卵圆钳夹

5、取法 其他 手术方式：近端包埋法 银夹法 改良普氏法 其他 结扎输卵管部位：左 右 切除长度：左 cm 右 cm 输卵管结扎线：左：丝线 号 系膜内平行血管： 扎 未扎 纵型血管：扎 未扎 切除长度 cm 右： 丝线 号 系膜内平行血管： 扎 未扎 纵型血管：扎 未扎 切除长度 cm 手术出血量： 手术时处理： 手术时间： 手术者 助手 附加手术： 特殊情况记录： 手术者： 输精管结扎手术记录姓名 年龄 职业 门诊号 单位 家庭住址 邮政编码 电话 简要病史 术前体检：血压： / mmHg,脉搏： 次/ 分,体温: 0C 心 肺 局部检查：左：阴囊 精索 输精管 睾丸 附睾 其他 右：阴囊 精

6、索 输精管 睾丸 附睾 其他 辅助检查：血常规 出凝血时间 尿常规 手术日期： 年 月 日手术野消毒液： 麻醉药名及方式： 手术方法；直视钳穿法 传统方法 其他 输精管切除：左： cm；右： cm附睾端包埋：左： 右： 术中情况： 顺利 困难 精囊灌注：药物 剂量 手术者： 助手： 签名： 术后随访随访日期主 诉局部情况精液检查及结果处理随访者负压吸宫、钳刮术手术记录 姓名 年龄 职业 门诊号 日期： 年 月 日 单位_ 家庭地址_ 邮编_电话_ 孕/产次：_/_ 末次妊娠终止日期： 年 月 日 末次妊娠结局：_ 哺乳：是 否 月经史：经期/周期 / 经量： 多 中 少 痛经：无 轻 重 末次

7、月经：_年 月 日 避孕史： 既往史：_ 药物过敏史：_ 体格检查：血压_/_mmHg 脉搏_次/分 体温_C 心_肺 妇科检查：外阴 阴道_ 宫颈_ 子宫大小_ 周 附件_ 辅助检查：血常规_ 尿妊娠试验_性 滴虫_ 念珠菌_性 清洁度_ 度 B超胚囊平均直径 mm 诊断：_ 检查者：_ 手术日期： 年 月 日 手术情况： 子宫_位 子宫大小 宫腔深度：术前 cm 术后 cm 扩张宫颈_号至_号 吸管号： 负压： mmHg 吸出物 绒毛： 见 未见 胚囊：未见 见 吸出胚囊大小 出血量 ml 刮宫： 无 有 术中用药_术中特殊情况_ 处理： 药物：_ 休假_天 人流后放置宫内节育器 型号 规

8、格 其他 手术者：_ 人工流产随访记录 随访日期主诉检查所见处 理随访者药物流产记录表 姓名 年龄 职业 门诊号 日期： 年 月 日 单位_ 家庭地址_ 邮编_ 电话_ 孕/产次 _/_ 末次妊娠终止日期： 年 月 日 末次妊娠结局：_ 哺乳：是 否 月经史：经期/周期 / 经量：多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经： 年 月 日 停经天数： 天 既往史：_ 药物过敏史：_ 体格检查：血压_/_mmHg 脉搏_次/分 体温_C 心_肺 妇科检查：外阴_ 阴道_宫颈_ 子宫大小_ 周 附件_ 辅助检查：血常规_ 尿妊娠试验_性 滴虫_ 念珠菌_性清洁度_ 度 B超胚囊大小平均直径 mm 诊断：

9、_ 医师签名：_ 给药方法： 1米非司酮药物：服药日期_年_月_日 总剂量 mg 用法：顿服 分服 2前列腺素类药物： 药物 剂量 用法：口服 阴道穹隆 给药时间： 年 月 日 时 分 留院观察 小时 观察时间内特殊情况： 开始出血时间： 年 月 日 时 分 总出血天数 天 出血量(与平时月经量相比) ： 很多 多 相似 少 胚囊排出时间： 年 月 时 分 胚囊大小 mm 副反应：呕吐 次 腹泻 次 腹痛：轻 中 重 其他 清宫：未 是 原因 日期： 年 月 日 刮出物病理：未 是 医师签名： 药物流产后随防记录表次数日期 主 诉 出血情况 处理 签名中期妊娠引产记录姓名 年龄 门诊号 住院号

10、 床号 手术日期 年 月 日 时 分术前阴道准备 次 引产方法： 药物 水囊穿刺引产手术步骤：药物名称： 剂量 mg 用药批号 稀释液及量 ml 给药途径：腹部羊膜腔穿刺 腹部穿刺： 号套针 穿刺 次 抽出羊水 毫升 色泽： 其他： 放置水囊手术步骤： 经阴道宫颈： 号导管 插入 cm 注入生理盐水（+美兰） ml 阴道置纱布 块手术经过： 顺利 较困难 困难 出血 ml取水囊时间： 年 月 日 时 分 取出情况 备注： 手术者 中期妊娠引产后观察记录日期时间血压体温脉搏宫缩出血破水胎心宫口大小签名中期妊娠引产分娩记录宫缩开始时间: 年 月 日 时 分 破水时间: 年 月 日 时 分胎儿娩出时间: 年 月 日 时 分胎儿娩出方式： 自然 人工 娩出时间： 年 月 日 时 分胎儿: 新鲜 浸软 坏死 其他 身长 cm 脚底长： cm胎盘： 完整 不完整清宫： 未 是 原因产时产后出血量（估计） ml 宫缩剂 剂量产后软产道检查： 正常 异常：（详述） 处理 处理者签名