常州金坛区基本医疗保险doc.docx
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常州金坛区基本医疗保险doc
常州市金坛区基本医疗保险
定点医药机构协议签约
服务手册
申请单位:
___________________________
领册时间:
___________________________
常州市金坛区社会保障服务中心印制
填写说明
一、拟定定点单位应按“签约流程图”所示流程办理相关手续；
二、服务手册内表格需用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实；
三、服务手册内附定点医药机构评估签约所需准备工作的要求，请仔细阅读，并认真准备；
四、医药机构确保完成各项准备工作后再向区社保中心提出评估申请；
五、区社保中心按照《常州市金坛区基本医疗保险定点医疗机构评估标准》（表3）、《常州市金坛区基本医疗保险定点零售药店评估标准》（表4）对申请单位进行评分，分数在95分以上的区社保中心根据有关文件精神，确定医保服务范围，并签订服务协议；
六、综合评定结束后，服务手册交区社保中心医疗管理科存档备案。
区社保中心医疗管理科电话：
82820471
区社保中心信息科电话：
82889580
定点医药机构协议签约流程图
表1
定点医药机构编码确定表
医药机构名称
所属统筹区
单位地址
定点医药机构编码
申请刷卡点数量
医药机构
经办人
联系电话
区社保中心医疗管理科经办人
联系电话
填表时间：
区社保中心医疗管理科（盖章）
说明：
1、定点医药机构编码为定点医药机构提供基本医疗保险服务唯一对应编码，若因任何原因申请单位未与区社保中心签订服务协议，或解除服务协议的，该编码无效。
2、此表一式两份，区社保中心医疗管理科、医药机构各持一份，社保中心医疗管理科留存一份，保存在《服务手册》中。
表2
常州市金坛区医疗保险业务专网接入申请表
定点医药机构
编码
医药机构
名称
单位分类
□住院医疗机构□社区基层医疗机构
□药店（商业保险公司、运动健身场馆）
□厂矿医务室、门诊部、个体诊所
详细地址
主管领导
联系电话
联系人
联系电话
申请接入终端
数量
是否存在NAT地址
转换
□是□否
操作系统版本
操作系统版本补丁
杀毒软件
病毒库版本
MAC地址
接入运营商
及接入方式
IP地址
安全准入（药店）
账号
密码
定点医药机构
（盖章）
年月日
运营商
（盖章）
年月日
常州市金坛区社会保障服务中心信息科（盖章）
年月日
备注
说明
1、专网接入会产生相应费用，费用由运营商收取。
2、运营商的IP地址由区社保中心信息科审核通过后填写；
3、运营商盖章一栏，仅在申请接入单位为药店时需要运营商盖章；
4、此表一式四份，区社保中心医疗管理科、区社保中心信息科、运营商、申请单位各持一份，区社保中心医疗管理科留存一份，保存在《服务手册》中。
5、专网接入自接通之日起收费，若申请单位因各种原因未与社保中心签约，或解除服务协议的，请与区社保中心信息科网络管理科联系终止专网业务，并按照与专网运营商签订合同的条款办理手续。
常州市金坛区基本医疗保险定点医药机构协议签约申请书
区社保中心：
本单位对《常州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（常人社规〔2016〕1号）及《关于明确常州市金坛区基本医疗保险定点医药机构择优标准等相关事项的通知》（坛人社发〔2016〕94号）内容已全面了解，达到文件规定的条件，并已按照相关要求做好医保服务的准备工作。
请贵中心对我单位的服务条件、服务准备等方面进行现场评估。
若评估未达到标准的，我单位承诺按照文件及评估标准重新准备或自愿放弃签约。
申请单位（公章）：
申请单位法人代表（签章）：
年月日
表3
常州市金坛区基本医疗保险定点医疗机构评估标准
类别
项目
标准分
评分标准
得分
基本
条件
经营时间
30
诚信并连续经营12个月，面积超过300平方米的可不满12个月，不达标扣30分。
执业场所
属于租赁用房的，租赁合同剩余有效期不满两年的扣30分；服务面积150平方米以上，不达标扣30分。
执业医师
2名执业医师，且第一执业地点在本单位；口腔专科类医疗机构核定牙椅在4张以上，不达标，扣30分。
从业人员
所有从业人员按规定参加社会保险。
不达标的扣30分。
基础
数据
配备药品
20
本机构配备药品属于医保范围内低于80%的扣20分；不能提供药品备药清单扣1分
药品维护
无专人维护药品库的扣3分；药品比对错误的每例扣1分。
药品进销存管理
未建立药品进销存统计制度的扣10分；药品进销存不符的每一例扣1分。
医疗服务项目
开展的医疗服务项目属于医保范围内的低于70%的扣20分。
诊疗项目维护
无专人维护诊疗库的扣3分；诊疗项目比对错误的每例扣1分。
大型检查项目
备案与实际情况不一致的，少一项扣1分。
内部
管理
组织机构
10
未成立医保工作领导小组的扣5分；无专人负责本单位有关医保日常事务的扣3分。
医保管理制度
未建立医保内部管理考核制度的扣5分；未建立内部职工医保政策培训制度扣5分；台账建立不全的每少一项扣1分。
科室设置
科室设置与填表不一致的，每错一项扣1分
财务
管理
财务账册
10
未建立医保专项财务账册扣10分；原始凭证未装订缺一例扣1分。
退费管理
未建立收费、退费管理制度扣5分；无台账扣2分。
信息
系统
药品进销存系统
10
无药品进销存管理系统扣10分。
结算系统
医保刷卡结算系统不符合要求扣10分；计算机软件功能缺一项扣2分。
网络系统
未使用专网接入的扣10分。
医疗
就医
情况
就医流程
10
窗口无“医保刷卡”标志的扣5分；无就医流程示意图扣5分。
就医清单
无就诊发票扣10分；发票内容设置不符合要求的，每少一项扣1分；不能提供就诊清单扣5分
政策宣传
无医保政策宣传版面的，扣5分；无本单位医保事务联系电话扣1分；未设置医保举报投诉电话扣2分
其他
10
熟悉我区医保政策和相关规定，抽查考核，考核不合格的扣10分。
评估人：
医疗机构负责人签字（盖章）
说明：
1、评估人员按照评估标准逐条进行打分，评估人员不得少于2人。
2、医保政策考核卷另附。
3、医疗机构评估得分大于95分，方可与区社保中心协商签订服务协议。
表4
常州市金坛区基本医疗保险定点零售药店评估标准
类别
项目
标准分
评分标准
得分
基本
条件
经营范围
30
经营范围不得超过《药品经营许可证》和《营业执照》中规定的药品、医疗器械、消杀类和保健食品。
超过的扣30分。
GSP认证
通过《药品经营质量管理规范》（GSP）认证。
无认证扣30分
经营时间
诚信并连续经营满12个月，不满12个月的面积须超过300平方米，不达标扣30分
经营场所
同一平面药品经营场所使用面积100平方米以上，或者不同平面药品经营面积150平方米以上，其中主营面积80平方米以上。
不达标的扣30分；属于租赁用房的，租赁合同剩余有效期不满两年的扣30分。
经营药品
药品（商品名）不少于1200种，其中基本医疗保险药品备药率不低于药品经营品种的80%，不达标，扣30分。
职业药师及从业人员
无远程审方的个体店、有限公司、连锁店每店配一名执业（中）药师，有远程审方的连锁店符合药监要求，营业时间店内至少有一名药师（中药师），经营中药饮片配方的，配1名执业中药师或中药师以上职称的药学技术人员。
所有从业人员按规定参加社会保险。
不达标扣30分。
医保制度建设
组织机构
10
连锁药店未成立医保领导小组扣5分；未指定医保总负责人扣2分；医保总负责人非副总以上职务扣3分；门店未有负责人一例扣1分；门店医保负责人非店长一例扣1分。
独体药店无医保总负责人扣5分；医保总负责人非药店实际负责人扣5分；未设立医保质量考核小组扣3分；医保质量考核小组成员不符合要求一例扣1分。
医保管理制度
建立岗位管理制度、质量考评制度、退费管理制度、进销存管理制度、药师责任制度、处方核对调配制度、公示制度、计算机安全管理制度。
少一项制度扣2分。
财务管理
财务账册
10
未建立医保财务账册扣10分；原始凭证未装订缺一例扣1分。
退费管理
退费无台账的扣2分。
物品摆放
分区分柜
10
物品未按标准摆放一例扣5分；医保药品未标注“医保”标志一例扣0.5分。
警示标志
无警示标志一例扣2分；警示标志格式不符合要求一例扣1分。
信息系统
药品进销存系统
10
无药品进销存管理系统扣10分；未与医保对接扣5分
结算系统
医保刷卡结算系统不符合要求扣10分；计算机软件功能缺一项扣2分
售药服务
售药时间
10
不能提供24小时供应基本医疗保险药品的扣10分。
售药清单
无售药清单扣5分；清单内容缺一项扣1分。
政策宣传
10
无购药示意图扣2分，无医保政策宣传扣2分，内容差错一例扣0.5分，无经营承诺书扣2分，无举报投诉电话扣1分，无咨询电话扣1分
其他
医保考核
10
熟悉我区医保政策和相关规定，抽查考核，考核不合格的扣10分。
视频监控
□是/□否同意根据要求将视频监控和满意度评价系统安装到位。
（药店负责人签字：
）
评估人：
药店负责人签字（盖章）
说明：
1、评估人员按照项目逐条进行打分，评估人员不得少于2人。
2、医保政策考核卷另附。
3、零售药店得分大于95分，方可与区社保中心协商签订服务协议。
4、零售药店需同意按要求安装视频监控和满意度评价系统，否则不予签订服务协议，具体时间由区社保中心统一安排。
表5
常州市金坛区定点医药机构服务范围确定表
服务项目名称
是否
开通
结算方式
服务项目名称
是否
开通
结算
方式
首诊转诊
首诊
居民医保（限医院或社区门诊部）
普通门诊统筹
转诊
门诊特定病种
一般诊疗费
门诊大病
职工医保
个人账户
住院
门诊特殊病种
城乡医疗救助
门诊特定诊疗项目
市外转院
住院
离休伤残军人统筹
普通门诊
市外转院
住院
生育保险
计划生育
助产
工伤保险
注：
定点医药机构服务范围确定根据有关规定，由社保中心与定点医药机构协商确定，由医疗管理科负责填写。
区社保中心医疗管理科经办人：
定点医药机构经办人：
区社保中心医疗管理科（盖章）
表6
定点单位月结算银行账号信息表
新增□
定点医药机构编码
定点医药机构名称
银行户名
银行账号
开户银行
定点医药机构经办人：
区社保中心医疗管理科经办人：
联系电话：
日期：
日期：
（单位盖章）
说明：
申请单位在填写表格同时需提供以下材料
1、开户许可证复印件；
2、营业执照复印件；
3、药品经营许可证或医疗机构执业许可证复印件。
以上材料必须加盖公章。
附件1：
常州市金坛区医疗保险业务专网
定点单位接入申请及受理流程
接入流程：
一、申请接入单位根据实际情况填写接入申请表（表2），各项信息必须如实填写，其中，“操作系统版本、操作系统版本补丁、杀毒软件、病毒库版本”根据申请接入终端数量，若相同，则填写一例，若不相同，则一一列出。
二、申请接入单位将填写好的接入申请表加盖公章后送至市社保中心，社保中心信息科负责审核信息并发放IP地址。
三、运营商将与该申请接入单位签订的线路合同交区社保中心信息科备案。
五、接入申请表（表2）中各项信息都填写齐全后，区社保中心信息科在3个工作日内审核信息并加盖公章后，将接入申请表交由运营商派单，运营商根据接收申请表的时间，在15个工作日内完成申请单位的接入工作。
接入流程图：
3个工作日内
附件3
拟定定点医疗机构协议签约准备工作
一、组织机构和内部制度建设
1、成立医保工作领导小组
单位负责人直接领导；确定医保分管院长；医务科、信息科、财务科等相关科室负责人参加；确定专人负责本单位有关医疗保险日常事务工作。
并将详细名单报送社保中心医疗管理科备案。
2、制定本单位医疗保险服务相关管理制度
建立与医疗保险工作相适应的内部管理考核制度，规范医疗保险管理服务行为，提高医疗保险管理服务水平；建立内部职工医保政策知识定期培训制度，不断提高职工医疗保险业务知识水平。
以上制度均应建立相应台账。
3、确定医保工作岗位
建立岗位负责制，合理分工，专人专岗，并建立相应台账。
二、就诊就医
1、挂号、收费窗口必须有明确的“医保刷卡”标志，并且窗口设置合理；窗口有明显的就医流程示意图，方便参保人员就医；在窗口醒目地方公布本单位医保事务联系部门和电话，告知参保人员有疑问、出现困难时联系的部门。
2、向参保人员提供医疗消费发票以及明细清单。
发票清单一式两联，一联交参保人员，一联存档备查。
清单内容应包含参保人员所购药品或诊疗项目名称、单价、数量、总金额、本次各类账户消费金额、各类账户余额。
三、药品、诊疗项目
1、建立本单位医疗保险药品和诊疗项目库并由专人负责，并将联系人名单、联系电话上报社保中心医疗管理科备案；
2、建立基本医疗保险药品备药清单，品名、商品名、剂型、规格、价格、数量一一对应，并且账物相符；建立药品进销存统计报表制度，做好药品盘点记录台账；
四、财务管理
1、建立医保专项财务账册、收支明细表；
2、建立严格的收、退费管理制度，收、退费票据对应装订并建立台账；
以上台账资料需在现场评估前准备好并保存在本医疗机构内。
五、准备和开发计算机软硬件设备
1、软件开发。
按照所开通的基本医疗保险业务要求开发计算机软件，保证医保刷卡消费与政策要求一致，保证参保人员正确享受医疗保险待遇。
计算机软件中必须包含以下功能：
每一个参保人员的消费明细；医保药品新增、修改、删除信息下载功能；销售日报表等统计报表；进销存分类统计报表以及与药监部门规定的管理程序中进销存报表的接口管理程序；退费统计表。
以上报表必须能够按照日、月、年等日期进行自由组合查询。
2、硬件准备。
需安装医保专线通信网络、医疗保险专用刷卡机、电脑、打印机等基础设备。
具体要求与区社保中心信息科联系。
现场评估时，请单位负责人及软件开发人员在现场配合。
附件4
拟定定点零售药店协议签约准备工作
一、组织机构建设
连锁店必须成立医保领导小组，指定一名副总为医保总责任人，对连锁药店的所有的医保事务负责。
各门店以店长为各自医保责任人，对门店的医保事务负责。
独体药店必须以实际负责人为医保管理服务负责人，对本店的医保事务总负责。
二、建立医保管理制度体系
1、建立医保工作岗位设置管理制度。
根据本单位开通的医疗保险业务项目，设定相应的工作岗位，明确岗位职责和要求，建立岗位管理制度。
重点建立医保刷卡收费岗位责任制度，明确医保刷卡收费岗位的职责。
2、建立医保服务质量考评制度。
细化量化各岗位工作，设定各岗位工作标准，在此基础上建立岗位考核制度，依据岗位工作标准对各个岗位的工作进行质量考评。
3、建立退费管理制度。
明确退费方法、工作流程和相应票据装订保存方法，并指定专人负责本项业务。
4、建立药品进销存管理制度。
明确药品进销存管理的工作流程。
指定专人负责药品的进销存管理工作，指定进销存质量监督人，对各环节工作进行质量监督。
药品的进销存采用电脑管理与书面台帐管理相结合的管理模式，药品进销存电脑台帐须与书面台帐以及实物相互一致。
医保刷卡程序中的进销存必须与药监部门规定的管理程序中的进销存相联系，两套程序中的数据必须相互吻合。
建立药品进销存统计报表制度，做好药品盘点记录台账。
5、建立药师责任制度。
根据相关业务管理要求，建立药师责任制度，明确药师职责和奖惩规定。
6、建立处方核对调配制度。
明确处方核对内容、处方的装订、登记处方的管理；明确处方药调配的工作流程和管理措施。
7、建立公示制度。
公示内容包括：
参保人员购药流程示意图、医保诚信服务承诺书、与本店医保业务相关政策宣传、医保咨询、举报电话、药品价格、执业药师执业证。
8、建立计算机网络安全管理制度。
明确本单位内部计算机网络安全管理内容和责任，专人负责。
以上各项制度均需建立相应书面台账。
三、建立健全医保财务管理
建立医保专项财务账册、收支明细表等财务台帐资料。
所有单位必须将进货发票、人员工资表、收入支出凭据等原始凭证装订成册，按照财务建账要求建立专门财务账册，并且财务账目与实际销售、库存等数据一致。
四、制作统一规定的医保政策宣传内容
医保收费窗口应有醒目的购药流程示意图。
应在店堂内公示医疗保险政策，及时更新内容统一的最新医疗保险政策。
将统一内容和格式的医疗保险诚信服务书悬挂于店堂内显著位置。
应自觉接受参保人员的监督，向参保人员公示医疗保险咨询电话：
12333，投诉举报电话：
82820471,82820351、82824976。
以上宣传内容统一采用蓝底白字的宣传标牌，其中底色为蓝色（c80,m50），字体为方正大黑简体，颜色为白色，字号根据内容调整。
五、统一按规定摆放柜台物品
物品陈列实行分类管理，体现医保定点药店标准化管理风貌。
处方药、非处方药、非药品必须分区域、分柜摆放，生活用品应撤柜。
六、加强售药服务管理
向参保人员提供医疗消费发票以及售药清单。
清单一式两联，一联交参保人员，一联存档备查。
清单内容应包含参保人员所购药品的商品名、单价、数量、总金额、本次个人账户消费金额、个人账户余额。
以上台账资料需在现场评估前准备好并保存在门店内。
七、准备和开发计算机软硬件设备
1、软件开发。
按照所开通的基本医疗保险业务要求开发计算机软件，保证医保刷卡消费与政策要求一致，保证参保人员正确享受医疗保险待遇。
计算机软件中必须包含以下功能：
每一个参保人员的消费明细；医保药品新增、修改、删除信息下载功能；销售日报表等统计报表；进销存分类统计报表以及与药监部门规定的管理程序中进销存报表的接口管理程序；退费统计表。
以上报表必须能够按照日、月、年等日期进行自由组合查询。
2、硬件准备。
需安装医保专线通信网络、医疗保险专用刷卡机、电脑、打印机等基础设备。
具体要求与区社保中心信息科联系。
现场评估时，请各店负责人及软件开发人员在现场配合。
医保诚信服务承诺书
为了进一步做好医疗保险工作，加强行业自律，打造医疗保险定点零售药店诚信经营、优质服务品牌，本店郑重承诺：
一、严格执行医保各项政策，切实履行《基本医疗保险定点零售药店服务协议书》。
二、严格遵守《中华人民共和国药品管理法》，建立和完善药品质量管理制度，确保参保人员用药安全。
三、严格执行药品价格政策，全力为参保人员提供价格优惠的药品。
四、进一步加强员工业务和医保知识培训，全面提高员工整体素质，为参保人员做好医保服务。
五、全力维护医保基金安全，坚决杜绝以药换生活用品或保健品、代刷卡等有损基金安全的违规行为，在定点零售药店中带头营造风清气正的医保服务环境。
六、诚信经营、优质服务，为守护参保人员健康尽心尽力，为常州市医疗保险事业顺利发展做出新的贡献。
定点零售药店名称
年月日
附件5
政策宣传内容
金坛区职工医疗保险有关政策规定解读
一、参保征缴
（一）参保范围有哪些？
我区行政区域内所有用人单位职工，应当参加职工医保（以下统称“单位参保”）；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工医保（以下统称“个人参保”）。
（二）职工医保缴费标准是多少？
（1）单位参保
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位按职工工资总额的8%缴纳，职工按本人工资收入的2%缴纳。
参保人员（含退休、退职人员）每人每月还需缴纳5元的医疗救助基金，参加大病医疗救助。
月最低缴费基数为2550元/月，最高缴费基数为1680元/月。
（2）灵活就业人员个人参保
个人参保的缴费基数为2900元/月，缴费比例为10%，每人每月还需缴纳5元的医疗救助基金；
另外，困难灵活就业人员可选择缴纳统筹部分，不划入个人账户，缴费比例为5.8%。
同时每人每月还需缴纳5元的医疗救助基金，参加大病医疗救助；享受同等统筹待遇。
灵活就业人员必须在每年的2月底前一次缴纳当年的医疗保险费，否则按中断缴费，影响其医疗保险统筹待遇。
首次参保者或中断缴费续保者需连续缴费6个月后方可享受由医保统筹基金（含医疗救助基金，下同）支付的住院和门诊待遇。
（三）医疗保险个人帐户（IC卡）的划拨时间、标准及用途：
1、划拨时间：
在职职工按单位实际缴费后按月划拨，退休人员按季度划拨一次（每年2、5、8、11月）。
2、划拨标准：
在职职工按不同年龄段划入个人帐户：
35周岁以下的职工，按本人缴费工资的2.9%划入；
36-45周岁的职工，按本人缴费工资的3.2%划入；
46-60周岁的职工，按本人缴费工资的4.2%划入。
退休（职）人员按本人退休金的5.2%划入。
建国前参加革命工作退休的老工人，按本人退休金的6.2%划入。
3、个人账户的用途：
参保人员怎样看病、购药必须持社会保障卡到定点医疗机构看病或者到定点零售药店刷卡购药。
医疗保险个人账户可以累计使用。
个人账户的本金和利息归参保人员所有，可以结转使用和继承。
4、医疗保险个人账户上的余额怎么查询：
（1）医疗消费发票或清单上有显示；
（2）区人力资源社会保障网上可以查询；（3）12333电话咨询；（4）各经办机构或定点单位刷卡查询。
二、医疗保险享受待遇
门诊统筹：
（一）门诊特定诊疗项目
直接统筹基金支付70%，其余30%由个人账户或现金支付。
门诊特定诊疗项目：
门诊特殊治疗（如体外冲击波碎石、经血管介入治疗、伽玛刀治疗、高压氧治疗、白内障超声乳化加人工晶体植入术等）；门诊特殊检查（如CT、磁共振、动态心电图等）。
（二）门诊慢性病种
16种病种享受门诊补助：
1、恶性肿瘤门诊放、化疗；2、慢性肾炎；3、尿毒症门诊透析；4、糖尿病（I、II型）；5、冠心病；6、肺源性心脏病；7、脑出血、脑梗塞恢复期；8、高血压病（III期）；9、慢性病毒性肝炎；10、风湿性心脏病；11、类风湿关节炎；12、系统性红斑狼疮；13、再生障碍性贫血；14、肌萎缩侧束硬化病；16、帕金森氏综合症；17、器官移植后抗排斥用药；18、血
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