助理笔试题.docx
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助理笔试题
类风湿关节炎（RA）
【大纲】
（1）临床表现
（2）诊断与鉴别诊断
（3）治疗
自身免疫性疾病；
主要特征：
对称性多关节炎症和骨质破坏；
慢性、进行性、侵蚀性疾病，逐渐加重，导致劳动力丧失和致残。
一、临床表现
最多见于35～50岁，女多于男。
表现多样。
1.关节表现
主要分为滑膜炎症（可逆）和关节结构破坏（不可逆）两个方面。
（1）晨僵：
受累关节静止一段时间后（尤其是晨起后），开始活动时出现僵硬感。
活动一段时间后缓解。
持续时间≥1小时者对RA的意义较大（对比：
OA患者晨僵时间≤30分钟）。
（2）疼痛与压痛：
关节痛——首发症状，
对称性、持续性。
最常受累的部位——小关节：
腕关节、掌指关节、近端指间关节；
也可累及：
跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。
（3）关节肿：
多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致；
病程较长者：
因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。
（4）关节畸形：
晚期；
最常见——腕关节强直、肘关节完全伸直受限、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈”或“纽扣花”畸形。
重症——关节呈纤维强直或骨性强直，可完全丧失关节功能。
“天鹅颈”畸形——近端指间关节过度伸展，远端指间关节屈曲。
“纽扣花”畸形——近端指间关节屈曲畸形，远端指间关节过度伸展。
2.关节外表现
（1）类风湿结节——最常见的关节外表现。
位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱等部位。
质硬，无压痛，多对称性分布。
不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现。
【补充TANG】关节外表现
类风湿结节——多位于关节隆突部及受压部位的皮下。
几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。
（2）类风湿血管炎：
如皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎等。
（3）肺：
最常见的是肺间质病变，高分辨CT有助于早期诊断。
此外还可并发肺内结节、胸膜炎等。
（4）血液系统：
贫血和血小板增多。
【Felty综合征】
RA患者可以出现中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少，并伴有脾大，部分患者血抗核抗体阳性，称为Felty综合征，多见于病程较长者。
（5）干燥综合征：
30%～40%。
（6）其他：
心包炎、周围神经系统病变，肾脏受累少见。
实验室和其他检测【TANG补充】——大纲及教材均不要求，但对考试及工作均很重要，建议掌握。
1.实验室——重要！
（1）类风湿因子（RF）：
70%（+）；滴度多与疾病活动性和严重性相关；
【强调】
RF（-）不能排除RA；RF（+）也不一定能够诊断RA。
（2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：
对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要。
敏感性66%，特异性约＞95%。
抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。
（3）血沉、C反应蛋白：
增高有助于判断疾病活动性。
（4）血常规：
轻中度贫血、血小板增高。
2.关节X线片——尤以手指及腕关节X线价值最高。
早期：
骨质疏松、软组织肿胀；
长期慢性：
典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。
3.手MRI：
尤其是增强MRI对早期诊断重要。
4.关节穿刺及关节镜检查。
5.肌肉骨骼超声技术
可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等改变，尤其是滑膜炎症和骨侵蚀，对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。
二、诊断标准和鉴别诊断
1.诊断标准——欧洲及美国风湿病学会2010年修订【新】
至少有一个关节肿痛，没有其他病因可以解释；
传统X线没有发现典型骨侵蚀病变；
满足以下各项的总分至少6分。
RA诊断标准（TANG改良版，2013）
至少有1个关节肿痛+6分
滑膜炎持续时间
＜6周
0
≥6周
1
急性期反应物：
CRP或ESR
均正常
0
有1项增高
1
血清学抗体检测：
RF或抗CCP
均阴性
0
至少1项低滴度阳性
2
至少1项高滴度阳性
3
受累关节数
1中大关节
0
2～10中大关节
1
1～3小关节
2
4～10小关节
3
＞10至少1个为小关节
5
2.鉴别诊断
鉴别点
（1）骨关节炎，累及手指关节
50岁以上；受累关节骨性膨大；
血沉正常、RF（-）；
X线：
关节间隙狭窄、边缘骨质增生
（2）强直性脊柱炎
青壮年男性；家族史；
外周关节受累，以非对称性的下肢大关节为主，极少累及手指关节；骶髂关节和脊柱典型的影像学改变；RF（-），HLA-B27（+）
（3）银屑病关节炎
皮肤银屑病史，手指受累以远端指间关节最常见，常伴该关节的附着点炎，可同时有骶髂关节炎，RF（-）
（4）SLE
关节病变较轻，为非侵蚀性关节炎，常伴有关节外症状，如皮疹、脱发、蛋白尿等，血抗核抗体、抗dsDNA等阳性，补体下降
三、治疗——目的：
减轻症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高生活质量。
1.非甾体抗炎药：
起效快，但不能控制病情进展，必须与改变病情抗风湿药（DMARD）同服。
2.DMARD：
首选甲氨蝶呤。
延缓疾病进展，应尽早使用。
其他：
柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺；雷公藤多甙、白芍总苷。
3.糖皮质激素——迅速缓解症状。
用于：
DMARD起效前的“桥接治疗”，以及有心、肺等重要器官受累的重症患者。
口服泼尼松剂量＜15mg/d；
关节腔内注射，适于单关节炎症突出者，但一年内注射不宜超过4次。
4.生物制剂：
是治疗RA最有效的药物。
肿瘤坏死因子-α拮抗剂（类克、益赛普）；
CD20单克隆抗体（美罗华）。
可减轻炎症，且可更好地抑制骨质破坏和疾病的进展。
【小结】类风关的药物治疗TANG
1.NSAIDs+DMARD（首选甲氨蝶呤）
2.激素（桥接、重症）
3.生物制剂（最有效）
5.手术：
关节镜下关节清理术\滑膜切除术，
晚期：
关节成形术\人工关节置换术。
【实战演习】
类风湿关节炎，受累关节最常见的是（ ）
A.肩关节 B.膝关节 C.足关节 D.近端指间关节 E.远端指间关节
[答疑编号700444030101：
针对该题提问]
【答案】D
类风湿关节炎关节外最常见的表现是（ ）
A.胸腔积液
B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节
C.弥漫性肺间质病变
D.足跟、足掌部位痛
E.小腿痛性皮下结节
[答疑编号700444030102：
针对该题提问]
【答案】B
（1～2题共用题干）
女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。
查体：
左腕关节肿胀，压痛（+），双手第2、4、5近端指间关节压痛（+），无肿胀。
化验：
ESR45mm/h，CRP18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（-），抗CCP抗体152RU/ml（正常＜5RU/ml）。
1.该患者最可能的诊断是（ ）
A.风湿性关节炎
B.系统性红斑狼疮
C.骨关节炎
D.类风湿性关节炎
E.强直性脊柱炎
[答疑编号700444030103：
针对该题提问]
【答案】D
RA诊断标准（TANG改良版，2013）
至少有1个关节肿痛+6分
滑膜炎持续时间
＜6周
0
≥6周
1
急性期反应物：
CRP或ESR
均正常
0
有1项增高
1
血清学抗体检测：
RF或抗CCP
均阴性
0
至少1项低滴度阳性
2
至少1项高滴度阳性
3
受累关节数
1中大关节
0
2～10中大关节
1
1～3小关节
2
4～10小关节
3
＞10至少1个为小关节
5
2.首选的治疗药物是（ ）
A.柳氮磺胺吡啶
B.地塞米松
C.布洛芬
D.青霉素
E.甲氨蝶呤
[答疑编号700444030104：
针对该题提问]
【答案】E
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