1、助理笔试题类风湿关节炎(RA)【大纲】(1)临床表现(2)诊断与鉴别诊断(3)治疗自身免疫性疾病;主要特征:对称性多关节炎症和骨质破坏;慢性、进行性、侵蚀性疾病,逐渐加重,导致劳动力丧失和致残。一、临床表现最多见于3550岁,女多于男。表现多样。1.关节表现主要分为滑膜炎症(可逆)和关节结构破坏(不可逆)两个方面。(1)晨僵:受累关节静止一段时间后(尤其是晨起后),开始活动时出现僵硬感。活动一段时间后缓解。持续时间1 小时者对RA的意义较大(对比:OA患者晨僵时间30分钟)。(2)疼痛与压痛:关节痛首发症状,对称性、持续性。最常受累的部位小关节:腕关节、掌指关节、近端指间关节;也可累及:跖趾关
2、节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。(3)关节肿:多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致;病程较长者:因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。(4)关节畸形:晚期;最常见腕关节强直、肘关节完全伸直受限、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈”或“纽扣花”畸形。重症关节呈纤维强直或骨性强直,可完全丧失关节功能。“天鹅颈”畸形近端指间关节过度伸展,远端指间关节屈曲。“纽扣花”畸形近端指间关节屈曲畸形,远端指间关节过度伸展。2.关节外表现(1)类风湿结节最常见的关节外表现。位于关节隆突部位及受压部位的皮下,如前臂伸面肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱等部位。质硬,无压痛,多对称性分布。不仅是RA的特异性
3、皮肤表现,也是疾病活动的表现。【补充TANG】关节外表现类风湿结节多位于关节隆突部及受压部位的皮下。几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。(2)类风湿血管炎:如皮肤缺血溃疡,眼巩膜炎等。(3)肺:最常见的是肺间质病变,高分辨CT有助于早期诊断。此外还可并发肺内结节、胸膜炎等。(4)血液系统:贫血和血小板增多。【Felty综合征】RA患者可以出现中性粒细胞减少,甚至贫血和血小板减少,并伴有脾大,部分患者血抗核抗体阳性,称为Felty综合征,多见于病程较长者。(5)干燥综合征:30%40%。(6)其他:心包炎、周围神经系统病变,肾脏受累少见。实验室和其他检测【TANG补充】大纲及教材均不要求,但对考
4、试及工作均很重要,建议掌握。1.实验室重要!(1)类风湿因子(RF):70%(+);滴度多与疾病活动性和严重性相关;【强调】RF(-)不能排除RA;RF(+)也不一定能够诊断RA。(2)抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP):对于RA诊断,尤其是早期诊断非常重要。敏感性66%,特异性约95%。抗CCP高滴度阳性预后不良的指征。(3)血沉、C反应蛋白:增高有助于判断疾病活动性。(4)血常规:轻中度贫血、血小板增高。2.关节X线片尤以手指及腕关节X线价值最高。早期:骨质疏松、软组织肿胀;长期慢性:典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。3.手MRI:尤其是增强MRI对早期诊断重要。4.关节穿刺及关节镜检查。5.肌
5、肉骨骼超声技术可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等改变,尤其是滑膜炎症和骨侵蚀,对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。二、诊断标准和鉴别诊断1.诊断标准欧洲及美国风湿病学会2010年修订【新】至少有一个关节肿痛,没有其他病因可以解释;传统X线没有发现典型骨侵蚀病变;满足以下各项的总分至少6分。RA诊断标准(TANG改良版,2013)至少有1个关节肿痛+6分滑膜炎持续时间6周06周1急性期反应物:CRP或ESR均正常0有1项增高1血清学抗体检测:RF或抗CCP均阴性0至少1项低滴度阳性2至少1项高滴度阳性3受累关节数1 中大关节0210 中大关节113 小关节24
6、10 小关节310 至少1个为小关节52.鉴别诊断鉴别点(1)骨关节炎,累及手指关节50岁以上;受累关节骨性膨大;血沉正常、RF(-);X线:关节间隙狭窄、边缘骨质增生(2)强直性脊柱炎青壮年男性;家族史;外周关节受累,以非对称性的下肢大关节为主,极少累及手指关节;骶髂关节和脊柱典型的影像学改变; RF(-),HLA-B27(+)(3)银屑病关节炎皮肤银屑病史,手指受累以远端指间关节最常见,常伴该关节的附着点炎,可同时有骶髂关节炎,RF(-)(4)SLE关节病变较轻,为非侵蚀性关节炎,常伴有关节外症状,如皮疹、脱发、蛋白尿等,血抗核抗体、抗dsDNA等阳性,补体下降三、治疗目的:减轻症状、延缓
7、病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高生活质量。1.非甾体抗炎药:起效快,但不能控制病情进展,必须与改变病情抗风湿药(DMARD)同服。2.DMARD :首选甲氨蝶呤。延缓疾病进展,应尽早使用。其他:柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺;雷公藤多甙、白芍总苷。3.糖皮质激素迅速缓解症状。用于: DMARD起效前的“桥接治疗”,以及有心、肺等重要器官受累的重症患者。口服泼尼松剂量15mg/d;关节腔内注射,适于单关节炎症突出者,但一年内注射不宜超过4次。4.生物制剂:是治疗RA最有效的药物。肿瘤坏死因子-拮抗剂(类克、益赛普);CD20单克隆抗体(美罗华)。可减轻炎
8、症,且可更好地抑制骨质破坏和疾病的进展。【小结】类风关的药物治疗TANG1.NSAIDs+DMARD(首选甲氨蝶呤)2.激素(桥接、重症)3.生物制剂(最有效)5.手术:关节镜下关节清理术滑膜切除术,晚期:关节成形术人工关节置换术。【实战演习】类风湿关节炎,受累关节最常见的是()A.肩关节B.膝关节C.足关节D.近端指间关节E.远端指间关节答疑编号700444030101:针对该题提问【答案】D类风湿关节炎关节外最常见的表现是()A.胸腔积液B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节C.弥漫性肺间质病变D.足跟、足掌部位痛E.小腿痛性皮下结节答疑编号700444030102:针对该题提问【答案】
9、B(12题共用题干)女,45岁,双手指间关节疼痛半年,左腕关节肿痛1个月。查体:左腕关节肿胀,压痛(+),双手第2、4、5近端指间关节压痛(+),无肿胀。化验:ESR 45 mm/h,CRP 18.7 mg/L(正常8 mg/L),RF(-),抗CCP抗体 152 RU/ml(正常5 RU/ml)。1.该患者最可能的诊断是()A.风湿性关节炎 B.系统性红斑狼疮 C.骨关节炎D.类风湿性关节炎E.强直性脊柱炎答疑编号700444030103:针对该题提问【答案】DRA诊断标准(TANG改良版,2013)至少有1个关节肿痛+6分滑膜炎持续时间6周06周1急性期反应物:CRP或ESR均正常0有1项增高1血清学抗体检测:RF或抗CCP均阴性0至少1项低滴度阳性2至少1项高滴度阳性3受累关节数1 中大关节0210 中大关节113 小关节2410 小关节310 至少1个为小关节52.首选的治疗药物是()A.柳氮磺胺吡啶B.地塞米松C.布洛芬D.青霉素E.甲氨蝶呤答疑编号700444030104:针对该题提问【答案】E
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