患者评估再评估制度.docx

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患者评估再评估制度

患者评估、再评估制度

1.目的

通过对患者的评估，全面了解患者的医疗需求，制度合理的诊疗方案，为患者提供满意的医疗服务。

2.适用范围

全院医务人员

3.定义

3.1患者评估：

是指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段，对患者的心理、生理、社会、经济条件、疾病严重程度等做综合评价。

3.2再评估：

实在初步评估的基础上，对患者的病情变化、治疗效果的连续评估。

3.3初诊：

是指患者就某一疾病的初次就诊时的评估。

3.4复诊：

是指同一疾病的再次就诊评估。

3.5择期手术：

患者病情较为平稳，允许术前充分准备，达到一定的标准条件，再施行的手术。

4.规程

4.1评估患者人员资质：

本院注册的执业医师和注册护士。

4.2门诊患者评估

4.2.1门诊登记处采集患者一般信息及就诊意向，并指导患者挂号就诊。

4.2.2门诊患者的评估分为初次评估（初诊）和再次评估（复诊），需在病历中记录，并有医护人员签名。

4.2.3门诊患者的初诊

4.2.3.1患者评估护士在本班内完成，评估内容包括：

就诊时间、科别、过敏史、特殊人群、健康教育、生命体征评估、疼痛评估、身体、精神、社会及经济等评估，记录于门诊患者评估单。

4.2.3.2患者评估医师在本班内完成，评估内容包括：

主诉、现病史、既往史、输血史、重要手术史、近期服药史、疼痛评估、对诊断有意义的相关体征及有鉴别意义的阴性体征、诊断、治疗意见、健康教育、随访指导、患者离院的交通需求等，记录于门诊病历。

4.2.3.3根据初始评估结果，结合患者意愿、医院宗旨、以及医院能够提供的服务和设施等，决定是否为患者诊疗，并作出初步诊断，提供医疗服务。

4.2.4门诊患者的复诊

4.2.4.1护士的评估内容初诊。

4.2.4.2医师评估的内容包括：

主要病情变化、重要的体格检查、复诊检查结果集分析、诊断修正、用药记录、治疗方案、疼痛评估、处理及缓解情况、功能评估及恢复情况、健康教育、随访指导、患者离院的交通需求等。

4.3急诊患者评估

4.3.1分检处护士根据《急诊分诊标准》对患者进行评估和分级。

4.3.1.1Ⅰ级（濒危）：

送入抢救室立即进行评估和治疗。

4.3.1.2Ⅱ级（危重）：

15分钟内评估并治疗（诊断和治疗同时进行）。

4.3.1.3Ⅲ级（急症）：

30分钟优先评估并治疗。

4.3.1.4Ⅳ级（次急诊）：

按急诊号顺序就诊，60分钟内进行评估和治疗，有病情变化者优先诊断和治疗。

4.3.1.5Ⅴ级（非急症）：

按急诊号顺序就诊，120分钟内进行评估和治疗，有病情变化着优先诊断和治疗。

4.3.2患者候诊期间病情发生变化或出现紧急情况需重新分检；初次和随后分检的分类都要记录并描述重新分类的原因。

4.3.3急诊值班医师对患者进行初次评估后，因病情需要相关科室协助治疗或抢救时，可提出急会诊申请，会诊医师子啊10分钟内赶到并提供协助。

4.3.4评估内容：

4.3.4.1院前医护评估内容包括：

出车时间、到现场时间、到患者身边时间、离开现场时间、返/转院时间、一般信息（姓名、性别、年龄、就只地点、民族、国籍、病史提供人、联系人及电话）现场地点、呼救原因、病情、送往地点、患方配合、疾病类型、救治结果、主诉、现病史、既往史、体格检查、CRAMS计分（0）、辅助检查、初步诊断、处理，记录于院前急救病历中。

4.3.4.2医师评估的内容包括：

主诉、现病史、既往史、输血史、重要手术史、近期服药史、疼痛评估、对诊断有意义的相关体征、诊断、治疗意见、健康教育、随访指导、患者离院的交通需求等，记录于急诊病历。

4.3.4.3护士评估的内容包括：

患者就诊时间、科别、过敏史、特殊人群、健康教育、生命体征评估、疼痛评估、身体、神经、社会及经济等评估，记录于急诊护理评估单。

4.3.4.4根据初始评估结果，结合患者意愿、医院宗旨、以及医院能够提供的服务和设施等，决定是否为患者诊疗，并做出初步诊断，提供医疗服务。

4.3.4.5急诊留观患者：

初始医疗、护理评估在入院2小时内完成，每班进行一次再评估，病情变化时随时评估，并做好相应记录。

4.4住院患者的评估分为初始评估和再评估

4.4.1医师对住院患者的初始评估：

4.4.1.1住院初始评估在患者入院后24小时内完成并书写入院记录。

A.记录内容至少包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、生命体征、疼痛评估与专科情况、辅助检查与初步诊断等。

B.入院记录由患者或家属提供真实、准确、全面的健康信息，包括现病史、既往史，并由患者或家属确认并签名。

C.现病史以及既往史应详细描述患者疾病的进展以及用药情况（包括用法、用量及疗效等），并将入院前用药情况记录于入院前用药清单。

D.通过初始医疗评估，24小时内制定入院计划及出院计划，填写于《入院计划单》，入院计划的预期效果中要有客观的量度标准，以便可以知道是否达到预期效果。

4.4.1.2新入院患者由管床/值班医师在8小时内完成并书写首次病程记录。

记录的内容包括主诉、病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

4.4.1.3主治医师要在患者入院后48小时内评估并记录，内容包括补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4.4.1.4主任医师（或副主任医师）要在患者入院后72小时内评估并由管床医师完成记录，内容包括对病情的分析和诊疗意见等。

4.4.1.5患者30天内在本院或其他医院（同级或上一级医院）完成的评估结果可酌情参考，（如门急诊病历记录、检验报告、放射影像资料及其报告等原始资料）。

如患者病情变化或根据诊疗需要，则要对患者进行重新评估。

所有超过30天的本院或其他医院（同级或上一级医院）完成的评估结果，患者入院后均须重新进行初次评估。

4.4.2医师对住院患者进行再评估，再评估的结果记录在病历中。

如诊疗计划及出院计划有改变，要再次修订预期目标，记录于诊疗计划修订记录单中。

再评估时机如下：

4.4.2.1患者的病情及症状变化。

4.4.2.2评估治疗效果。

4.4.2.3检查结果出具及治疗后。

4.4.3管床医师根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估频率：

4.4.3.1对危重、抢救患者，根据病情随时进行评估、记录。

4.4.3.2对新入院3天以内、术后3天以内、Ⅰ级护理患者、病危患者等病情尚可未稳定的患者至少每天1次进行评估、记录。

4.4.3.3对病重患者（下病重通知单的患者，具体标准参见《医嘱管理规程》），至少2天记录一次病程记录。

4.4.3.4对病情稳定的患者（生命体征稳定，病情无恶化，且治疗方案无调整），至少每3天进行1次评估、记录。

4.4.4在下列情况下，须对患者随时评估并记录：

4.4.4.1患者诊断改变或治疗计划改变。

4.4.4.2患者需要紧急进行手术、特殊检查或治疗。

4.4.4.3判断药物或其它治疗知否有效。

4.4.4.4患者转科、转院或出院。

4.4.4.5临时离院的患者返院后，由管床/值班医师对患者的病情再次评估，并记录入病程记录。

4.4.5主任医师（或副主任医师）一般每周2次评估患者。

4.4.6评估结果应当按照《住院病历书写规范》规定的要求记录在患者的病历中。

4.5护士对住院患者的评估与再评估

4.5.1护士对住院患者的初始评估

4.5.1.1护士在24小时内完成初始护理评估，记录于《入院护理评估单》，内容至少包括：

生理、社会、身体、疼痛、跌倒风险、心理状态和精神文化需求；社会经济及营养状况；自理及活动能力；健康教育需求；疼痛症状、家庭支持等。

4.5.1.2产科、新生儿科、儿科（包括其他科室≤14岁）患者初始评估专科评估单。

4.5.1.3初始护理评估应能够确定患者的护理需求，通过评估筛查确定为高危、疼痛、特殊人群、跌倒/坠床高风险患者、活动能力障碍或存在肢体瘫痪时，护士应及时采取相应措施并告知管床医师。

4.5.2护士对住院患者的再评估

4.5.2.1责任护士按照护理级别所要求的频率对患者进行系统评估，一级护理每天评估，二级、三级护理根据患者病情变化评估，并记录于护理记录单中。

其他重点评估工作如测量生命体征按医嘱进行。

4.5.2.2评估频次：

住院患者再评估的频度：

住院患者再评估原则是急性期的患者每天至少评估一次，并有记录。

当患者的治疗、检查、病情有变化时，要随时进行记录。

A.体温、脉搏、呼吸；按照互利文书体温单规定记录内容执行；新入院患者按照卫生部《病历书写基本规范》体温、脉搏、呼吸每日测两次（08:

00-16:

00）连续测量记录3天，以后用每日一次（16：

00）。

若体温37.5℃以上，改为每4小时一次（04:

00-08:

00-12:

00-16:

00-20:

00-24:

00），如果连续3日体温在37.5℃以下改为每日一次。

B.手术患者术前测体温、脉搏、呼吸、血压，术后每4小时1次连续3天不超过37.5℃，改为每日1次。

C.跌倒/坠床风险患者评估：

评分≥2分每天评估。

D.有压疮风险患者按照《压疮护理评估记录单》具体要求评估。

E.静脉留置情况每天评估记录于《中心静脉、PICC置管评估记录单》或《静脉留置针护理评估记录单》。

F.保护性约束患者按照《限制患者行为医疗服务规程》规定执行。

G.本制度中其他未具体描述的护理评估内容按照相应评估单具体要求进行。

4.6手术患者的评估

4.6.1.1急诊手术患者评估

4.6.1.1急诊手术患者要在术前完成评估，根据评估、诊断检查结果决定术式，并书写首次病程记录、术前小结（包括术前诊断及手术计划）后才可进入手术室；麻醉医师要在麻醉前完成麻醉评估，记录在麻醉记录单。

4.6.1.2病情特别紧急需立即手术抢救的患者，术前评估尽量简单、可靠、有效，根据评估、诊断检查结果决定术式，不能因为书写评估或其他记录而延误患者的治疗和抢救，术前小结（包括术前诊断及手术计划）、首次病程记录可以再术后6小时内补记。

4.6.1.3上述患者术前须有书面或电子的手术通知单，紧急情况下可用便笺代替正式手术通知单。

4.6.1.4急诊手术患者入院记录由参加手术的专科医师在患者入院后24小时完成。

4.6.2择期手术患者评估

4.6.2.1术前评估：

A.所有患者进行手术前必须有必要的检查（验）结果（如术前八项、血常规、备血者须有血型等）。

B.所有择期手术的患者，在术前都要进行术前评估，根据评估、诊断检查结果决定术式及手术时间，并书写与术前小结（包括术前诊断及手术计划），三级以上手术需书写术前讨论。

C.手术室巡回护士应提前一天到病房探访次日手术的患者，逐项填写《手术护理记录单》中术前访视内容。

D.评估责任人：

择期手术评估由管床医师负责在术前完成。

4.6.2.2术中患者的评估：

A.由麻醉医师负责麻醉或镇静状态下进行的手术或侵入性操作，手术或操作期间麻醉医师要在手术或操作现场认真观察病情及生命体征，并将观察及处理情况记录在《麻醉记录单》或《侵入性操作核查记录单》中。

B.局麻手术或侵入性操作，由协助手术或操作的护士负责监患者的病情及生命体征，且手术或操作前、后必须各评估一次，术中每15分钟至少再评估一次，记录在《侵入性操作核查记录单》。

4.7医患人员按照《疼痛管理制度》规定对患者进行疼痛筛查和疼痛评估。

4.8医护人员对患者营养、功能康复、心理等方面进行评估筛查，必要时请营养师、康复师等相关专业人员进行会诊。

4.9特殊患者评估：

对于某些特定的患者如婴幼儿及青少年（≤14岁）、虚弱的老年人、终末期患者或慢性疼痛患者、临盆或流产妇女、情绪异常或精神混乱患者、疑似药物成瘾或酗酒者以及受虐待或疏于照料的患者（如被家人虐待的妇女、父母未尽基本抚养照料义务的儿童等）、传染病患者、化放疗患者、免疫力低下或抑制的患者，在评估过程中记录给予特别关注，进行个性化评估，记录于《特殊患者护理评估单》。

参见《高风险患者和高风险服务管理规程》。

4.10医务人员应在规定的时间内完成评估与再评估，所有为患者提供医疗服务的人员均能被授权查看评估内容。

对于急危重症患者，应根据病情提前完成评估（详见《患者评估项目表》）。

4.11吸毒、传染病、精神病等患者需送往专科医院或政府指定的医疗机构，并记录在病历中。

5.参考文件

卫生部《病历书写基本规范》

6.附件

1.患者评估项目表

2.入院计划单

3.入院护理评估单

4.特殊患者护理评估单

5.手术护理记录单

6.侵入性操作核查记录单