渠道混凝土衬砌单元工程评定套表例表精编版.docx
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渠道混凝土衬砌单元工程评定套表例表精编版
CB18渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）工序/单元工程施工质量报验单
（公司[2015]质报号）
合同名称：
标段
合同编号：
03
致：
监理单位
单元名称□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：
□/工序施工质量评定表。
□/工序施工质量检查、检测记录
□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）单元工程施工质量评定表
□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）单元工程施工质量检查、检测记录
承包人：
公司名称
陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部
质检负责人：
日期：
年月日
监理机构意见
复核结果：
□同意进入下一工序□不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程
附件：
监理复核支持材料。
监理机构：
监理公司名称
1工程监理部
监理工程师：
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
CB17混凝土浇筑开仓报审表
（公司[2015]开仓号）
合同名称：
标段
合同编号：
03
致：
监理单位
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称
单位名称
分部工程名称
分部名称
单元工程名称
渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）
单元工程编码
单元编码
审批意见
主要内容
准备情况
备料情况
满足施工要求
施工配合比
准备就绪
检测准备
准备就绪
基面/施工缝处理
已处理完成
钢筋制安
/
模板支立
刚度、强度符合设计要求，支撑牢固，稳定性良好
细部结构
/
预埋件（含止水安装、监测仪器安装）
/
混凝土系统准备
满足浇筑要求
附：
自检资料。
承包人：
公司名称
陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部
现场负责人：
日期：
年月日
监理意见
审批意见：
监理机构：
1
1工程监理部
监理工程师：
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审核后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
单元工程施工质量验收评定表（划分工序）
表A.0.1-2
单位工程名称
单位名称
单元工程量
混凝土m³，泡沫板㎡，土工膜㎡。
分部工程名称
分部名称
施工单位
公司名称
单元工程名称、部位
单元名称
施工日期
年月日～
年月日
项次
工序编号
工序质量验收评定等级
1
2
3
4
5
6
7
施工单位
自评意见
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占%，且主要工序达到等级。
单元质量等级评定为：
负责人:
年月日
监理单位
复核意见
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占%，且主要工序达到等级。
单元质量等级评定为：
监理工程师：
年月日
注1：
对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。
注2：
本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
CB18渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）基础面处理
工序/单元工程施工质量报验单
（公司[2015]质报号）
合同名称：
标段
合同编号：
03
致：
监理单位
单元名称基础面处理□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：
□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）基础面处理工序施工质量评定表。
□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）基础面处理工序施工质量检查、检测记录
□/单元工程施工质量评定表
□/单元工程施工质量检查、检测记录
承包人：
公司名称
陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部
质检负责人：
日期：
年月日
监理机构意见
复核结果：
□同意进入下一工序□不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程
附件：
监理复核支持材料。
监理机构：
1
1工程监理部
监理工程师：
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
基础面处理施工质量验收评定表
表4.2.1
单位工程名称
单位名称
工序编号
分部工程名称
分部名称
施工单位
公司名称
单元工程名称、部位
单元名称
施工日期
年月日～
年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主
控
项
目
1
基础面
岩基
符合设计要求
/
/
/
软基
预留保护层已挖除；基础面符合设计要求
预留保护层已挖除；基础面符合设计要求。
共检查10处。
10
100%
2
地表水和地下水
妥善引排或封堵
妥善引排或封堵。
共检查10处。
10
100%
一
般
项
目
1
岩面清理
符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物
/
/
/
施工单位
自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率/%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
优良
负责人：
年月日
监理单位
复核意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
监理工程师：
年月日
注：
构筑物基础的整体开挖应符合SL631中的有关标准。
基础面处理施工质量三检表
单位工程名称
单位名称
工序编号
分部工程名称
分部名称
施工单位
公司名称
单元工程名称、部位
单元名称
施工日期
年月日～
年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
班组初检
施工队复检
质检科终检
主
控
项
目
1
基础面
岩基
符合设计要求
/
/
/
软基
预留保护层已挖除；基础面符合设计要求
2
地表水和地下水
妥善引排或封堵
一
般
项
目
1
岩面清理
符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物
/
/
/
检验意见
检验人员签字
检验日期
年月日
年月日
年月日
CB18渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）模板制作及安装
工序/单元工程施工质量报验单
（公司[2015]质报号）
合同名称：
标段
合同编号：
03
致：
监理单位
单元名称模板制作及安装□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：
□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）模板制作及安装工序施工质量评定表。
□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）模板制作及安装工序施工质量检查、检测记录
□单元工程施工质量评定表
□单元工程施工质量检查、检测记录
承包人：
公司名称
陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部
质检负责人：
日期：
年月日
监理机构意见
复核结果：
□同意进入下一工序□不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程
附件：
监理复核支持材料。
监理机构：
1
1工程监理部
监理工程师：
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
模板制作及安装施工质量验收评定表
表4.3.2
单位工程名称
单位名称
工序编号
分部工程名称
分部名称
施工单位
公司名称
单元工程名称、部位
单元名称
施工日期
年月日～
年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主
控
项
目
1
稳定性、
刚度和强度
满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求
模板采用钢模，稳定性、刚度和强度满足混凝土施工荷载要求。
共检查40处。
40
100%
2
承重模板底面高程
允许偏差0～+5mm
/
/
/
3
排架、梁板、柱、墙
结构断面尺寸
允许偏差±10mm
/
/
/
轴线位置
允许偏差±10mm
/
/
/
垂直度
允许偏差±5mm
/
/
/
4
结构物边线与设计边线
外露表面
内模板：
允许偏差-10mm～0；外模板：
允许偏差0～+10mm
/
/
/
隐蔽内面
允许偏差15mm
/
/
/
5
预留孔、洞尺寸及位置
孔、洞
尺寸
允许偏差-10mm
/
/
/
孔洞位置
允许偏差±10mm
/
/
/
一
般
项
目
1
模板平整度、相邻两板面错台
外露表面
钢模：
允许偏差2mm；
木模：
允许偏差3mm
/
/
/
隐蔽内面
允许偏差5mm
5,3,4,5,6,
2,5,6,3,4
8
80.0%
2
局部平整度
外露表面
钢模：
允许偏差3mm；
木模：
允许偏差5mm
/
/
/
隐蔽内面
允许偏差10mm
7,4,5,9,3
5,11,10,8,11
8
80.0%
3
板面缝隙
外露表面
钢模：
允许偏差1mm；
木模：
允许偏差2mm
/
/
/
隐蔽内面
允许偏差2mm
2,1,1,2,2,
1,3,2,1,3
8
80.0%
4
结构物水平断面内部尺寸
允许偏差±20mm
/
/
/
5
脱模剂涂刷
产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差
产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差。
共检查10处。
9
90.0%
6
模板外观
表面光洁、无污物
表面基本光洁、无污物。
共检查40处。
34
85.0%
施工单位
自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率83.8%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
合格
负责人：
年月日
监理单位
复核意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
监理工程师：
年月日
注1：
外露表面、隐蔽内面系指相应模板的混凝土结构物表面最终所处的位置。
注2：
有专门要求的高速水流区、溢流面、闸墩、闸门槽等部位的模板，还应符合有关专项设计的要求。
模板制作及安装施工质三检表
单位工程名称
单位名称
工序编号
分部工程名称
分部名称
施工单位
公司名称
单元工程名称、部位
单元名称
施工日期
年月日～
年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
班组初检
施工队复检
质检科终检
主
控
项
目
1
稳定性、
刚度和强度
满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求
2
承重模板底面高程
允许偏差0～+5mm
/
/
/
3
排架、梁板、柱、墙
结构断面尺寸
允许偏差±10mm
/
/
/
轴线位置
允许偏差±10mm
/
/
/
垂直度
允许偏差±5mm
/
/
/
4
结构物边线与设计边线
外露表面
内模板：
允许偏差-10mm～0；外模板：
允许偏差0～+10mm
/
/
/
隐蔽内面
允许偏差15mm
/
/
/
5
预留孔、洞尺寸及位置
孔、洞
尺寸
允许偏差-10mm
/
/
/
孔洞位置
允许偏差±10mm
/
/
/
一
般
项
目
1
模板平整度、相邻两板面错台
外露表面
钢模：
允许偏差2mm；
木模：
允许偏差3mm
/
/
/
隐蔽内面
允许偏差5mm
2
局部平整度
外露表面
钢模：
允许偏差3mm；
木模：
允许偏差5mm
/
/
/
隐蔽内面
允许偏差10mm
3
板面缝隙
外露表面
钢模：
允许偏差1mm；
木模：
允许偏差2mm
/
/
/
隐蔽内面
允许偏差2mm
4
结构物水平断面内部尺寸
允许偏差±20mm
/
/
/
5
脱模剂涂刷
产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差
6
模板外观
表面光洁、无污物
检验意见
检验人员签字
检验日期
年月日
年月日
年月日
CB18渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）土工膜备料
工序/单元工程施工质量报验单
（公司[2015]质报号）
合同名称：
标段
合同编号：
03
致：
监理单位
单元名称土工膜备料□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：
□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）土工膜备料工序施工质量评定表。
□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）土工膜备料工序施工质量检查、检测记录
□/单元工程施工质量评定表
□/单元工程施工质量检查、检测记录
承包人：
公司名称
陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部
质检负责人：
日期：
年月日
监理机构意见
复核结果：
□同意进入下一工序□不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程
附件：
监理复核支持材料。
监理机构：
1
1工程监理部
监理工程师：
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
土工膜备料质量验收评定表
表8.3.4
单位工程名称
单位名称
工序编号
分部工程名称
分部名称
施工单位
公司名称
单元工程名称、部位
单元名称
施工日期
年月日～
年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主
控
项
目
1
土工膜的
性能指标
土工膜的物理性能指标、力学性能指标、水力学指标，以及耐久性指标应符合设计要求
物理性能指标、力学性能指标、水力学指标，以及耐久性指标符合设计要求。
检验一批，2卷。
2卷
100%
一
般
项
目
1
土工膜的
外观质量
无疵点、破洞等，符合国家标准
无疵点、破洞，符合国家标准。
共检查2卷。
2卷
100%
施工单位
自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率100.0%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
优良
负责人：
年月日
监理单位
复核意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
监理工程师：
年月日
土工膜备料质量三检表
单位工程名称
单位名称
工序编号
分部工程名称
分部名称
施工单位
公司名称
单元工程名称、部位
单元名称
施工日期
年月日～
年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
班组初检
作业队复检
质检科终检
主
控
项
目
1
土工膜的
性能指标
土工膜的物理性能指标、力学性能指标、水力学指标，以及耐久性指标应符合设计要求
一
般
项
目
1
土工膜的
外观质量
无疵点、破洞等，符合国家标准
检验意见
检验人员签字
检验日期
年月日
年月日
年月日
CB18渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）土工膜铺设
工序/单元工程施工质量报验单
（公司[2015]质报号）
合同名称：
标段
合同编号：
03
致：
监理单位
单元名称土工膜铺设□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：
□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）土工膜铺设工序施工质量评定表。
□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）土工膜铺设工序施工质量检查、检测记录
□/单元工程施工质量评定表
□/单元工程施工质量检查、检测记录
承包人：
公司名称
陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部
质检负责人：
日期：
年月日
监理机构意见
复核结果：
□同意进入下一工序□不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程
附件：
监理复核支持材料。
监理机构：
1
1工程监理部
监理工程师：
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
土工膜铺设施工质量验收评定表
表8.3.5
单位工程名称
单位名称
工序编号
分部工程名称
分部名称
施工单位
公司名称
单元工程名称、部位
单元名称
施工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主
控
项
目
1
铺设
土工膜的铺设工艺应符合设计要求，平顺、松紧适度、无皱褶，留有足够的余幅，与下垫层密贴
土工膜铺设平顺、松紧适度、无皱褶，留有足够的余幅，与下垫层密贴。
共检查10仓。
10
100%
2
拼接
拼接方法、搭接宽度应符合设计要求，粘接搭接宽度宜不小于15cm，焊缝搭接宽度宜不小于10cm。
膜间形成的节点，应为T形，不应做成十字形。
接缝处强度不低于母材的80%
焊缝搭接宽度：
12，13，12，14，12，
12，10，11，13，14，
10
100%
3
排水、排气
排水、排气的结构型式符合设计要求，阀体与土工膜连接牢固，不应漏水漏气
/
/
/
一
般
项
目
1
铺设场地
铺设面应平整、无杂物、尖锐凸出物。
铺设场区气候适宜，场地洁净，无污物污染，施工人员佩带满足现场操作要求
铺设面基本平整、无杂物、尖锐凸出物。
场区气候适宜，场地洁净，无污物污染，施工人员佩带满足现场操作要求。
共检查10仓。
8
80.0%
施工单位
自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率80.0%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
合格
负责人：
年月日
监理单位
复核意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
监理工程师：
年月日
土工膜铺设施工质量三检表
单位工程名称
单位名称
工序编号
分部工程名称
分部名称
施工单位
公司名称
单元工程名称、部位
单元名称
施工日期
年月日～
年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
班组初检
作业队复检
质检科终检
主
控
项
目
1
铺设
土工膜的铺设工艺应符合设计要求，平顺、松紧适度、无皱褶，留有足够的余幅，与下垫层密贴
2
拼接
拼接方法、搭接宽度应符合设计要求，粘接搭接宽度宜不小于15cm，焊缝搭接宽度宜不小于10cm。
膜间形成的节点，应为T形，不应做成十字形。
接缝处强度不低于母材的80%
3
排水、排气
排水、排气的结构型式符合设计要求，阀体与土工膜连接牢固，不应漏水漏气
/
/
/
一
般
项
目
1
铺设场地
铺设面应平整、无杂物、尖锐凸出物。
铺设场区气候适宜，场地洁净，无污物污染，施工人员佩带满足现场操作要求
检验意见
检验人员签字
检验日期
年月日
年月日
年月日
CB18渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）伸缩缝（填充材料）工序/单元工程施工质量报验单
（公司[2015]质报号）
合同名称：
标段
合同编号：
03
致：
监理单位
单元名称伸缩缝（填充材料）□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：
□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（39+04439+145）伸缩缝（填充材料）工序施工质量评定表。
□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）伸缩缝（填充材料）工序施工质量检查、检测记录
□/单元工程施工质量评定表
□/单元工程施工质量检查、检测记录
承包人：
公司名称
陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部
质检负责人：
日期：
年月日
监理机构意见
复核结果：
□同意进入下一工序□不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程
附件：
监理复核支持材料。
监理机构：
1
1工程监理部
监理工程师：
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
伸缩缝（填充材料）施工质量验收评定表
表4.5.4-2
单位工程名称
单位名称
工序编号
分部工程名称
分部名称
施工单位
公司名称
单元工程名称、部位
单元名称
施工日期
年月日～
年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主
控
项
目
1
伸缩缝缝面
平整、顺直、干燥，外露铁件应割除，确保伸缩有效
平整、顺直、干燥，确保伸缩有效。
检查10处。
10
100.0%
一
般
项
目
1
涂敷沥青料
涂刷均匀平整、与混凝土粘接紧密，无气泡及隆起现象
/
/
/
2
粘贴沥青油毛毡
铺设厚度均匀平整、牢固、搭
升级会员 