疾病预防控制机构脊灰疫情应对处置监督检查表.docx

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疾病预防控制机构脊灰疫情应对处置监督检查表

疾病预防控制机构脊灰疫情应对处置监督检查表

机构名称：

      法人代表：

地址：

  联系人：

  联系电话：

一、强化免疫准备工作

（一）本辖区强化免疫活动技术方案     有□无□

（二）本地区强化免疫具体的接种计划   有□无□

（三）疑似预防接种异常反应检测与处置预案 有□无□

（四）开展强化免疫培训活动有□无□

（五）开展强化免疫宣传教育活动       是□否□

（六）县（市）级辖区内设置的脊灰接种点及时向社会公布     有□无□

二、疫苗管理

（一）是否有疫苗出入登记簿   是□否□

（二）是否有生物制品每批检验合格证复印件    是□否□

（三）现场抽查OPV疫苗，检查疫苗出入库登记是否完整是□否□

（四）帐物是否一致是□否□

（五）疫苗销毁   ①地州统一销毁□②县（市）统一销毁□③乡镇自行销毁□

（六）是否有定期处理失效疫苗及处理过程相关登记和记录       是□否□

（七）自费疫苗与免疫疫苗是否分帐管理是□否□

（八）本轮强化免疫使用国产Ⅰ型单价脊灰疫苗是□否□

（九）前两轮剩余疫苗       ①地州统一回收□②县（市）统一回收□③乡镇自行回收□

（十）前两轮剩余疫苗作为应急储备和常规免疫疫苗使用   是□否□

二、冷链系统管理

（一）制订冷链工作的管理制度有□无□

（二）冷链系统设有专人负责管理与维护  是□否□

（三）冷链管理、维护人员经过相关培训  是□否□

（四）建立健全冷链设备档案       有□无□

包括：

设备说明书□  合格证或检验单□ 到货通知单及验收报告书□

（五）冷藏设备

1、地（州）级：

低温冷库□；普通冷库（包括备用发电机组）□；冷藏车□

低温冰箱□；普通冰箱□；温度记录器□；疫苗运输车和疫苗冷藏箱□；冰排□

2、市县级：

普通冷库（包括备用发电机组）□ 低温冰箱□

普通冰箱□ 温度记录器□ 疫苗运输车和疫苗冷藏箱□ 冰排□

（六）冷藏设备使用中温度监测记录，有□无□，是否符合要求 是□否□

（七）冷藏设备维护记录   有□无□

（八）疫苗冷藏车运送疫苗记录（运送时间、运送时车厢内温度是否符合要求） 有□无□

（九）冷藏设备维护使用记录  有□无□

（十）是否有疫苗运输送达接收时的温度记录表有□无□

三、病原微生物实验室生物安全

（一）制定了实验室操作安全规程       是□否□

（二）对有关人员进行的生物安全知识培训       是□否□

（三）菌种、毒种专用场所是否做到三专（专室、专柜、专锁）   是□否□

（四）有实验室与操作适应的防护设备         是□否□

（五）病原微生物销毁或运送记录证明是□否□

（六）实验室污物、污水的处置符合规范要求是□否□

四、医疗废物管理

（一）制定废物管理相关制度   有□无□

（二）设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员   有□无□

（三）对有关人员进行相关法律及专业知识培训 有□无□

（四）医疗废物处置人员定期进行健康检查，建立个人健康档案 是□否□

（五）医疗废物包装物、容器

1、是否符合标准是□否□

2、中文标签内容符合规定是□否□

3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器    是□否□

（六）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明  有□无□

（七）医疗废物运送工具是否符合要求      是□否□

（八）医疗废物暂存间的设施、设备是否符合要求   是□否□

（九）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装     是□否□

（十）运送工具、暂存间是否及时或定期清洁消毒   是□否□

（十二）医疗废物登记资料有□无□

若有，登记内容是否有以下项目：

医疗废物的来源□种类□重量（数量）□ 

交接时间□ 处置方法□ 最终去向□经办人签名□

（十三）医疗废物处置

1、交废物处理中心处理       是□否□

危险废物转移联单          有□无□

2、自行处置     是□否□

就地消毒、毁形、焚烧、填埋符合要求  是□否□

（五）消毒产品管理

（一）消毒产品采购、进货的索证查验制度         有□无□

（二）消毒产品使用情况

1、工作人员能否正确使用消毒剂   是□否□

2、现场发现   种消毒剂，提供有效证件   种，未提供有效证件   种。

（三）本单位经营消毒剂  是□否□

      经营消毒剂品种     种，其中持有有效证件   种，未提供有效证件   种。

  CDC负责人签名：

  检查人员签名：

 年 月 日  年 月 日

附件2：

乡镇卫生院、社区服务中心（站）脊灰疫情应对处置监督检查表

被检查机构名称：

    法人（负责人）：

地址：

     联系人：

        联系电话：

一、基本情况

（一）是否有卫生行政部门审核指定为接种单位的文件或牌匾      是□否□

（二）接种点设置

1、分开设置候诊预诊接种观察区，并有明显标志    是□否□

2、接种点宽敞、明亮、卫生、整洁     是□否□

3、接种点有工作台、受种人员座凳等物品是□否□

4、接种现场有保证疫苗温度要求设备

低温冰箱□；普通冰箱□；温度计□ 冷藏箱□；冷藏包□；冰排□

冰排状态：

液体□冰冻□

5、接种室有无消毒设备   有□无□

（三）接种点有明显的标记和放置宣传资料         有□无□

（四）开展健康教育和有关咨询活动    有□无□

（五）疫苗接种员由县级卫生行政部门确定         是□无□

（六）疾控部门组织专业人员进行预防接种专业培训 是□否□

（七）接种点工作人员共   名。

1、现场组织员  名，是否承担通知、接待、发放知情单、巡回搜索引导及现场组织等工作职能         是□否□

2、现场记录员 名，是否有抽调的医护专业技术人员担任        是□否□

是否履行询问受种者的禁忌、过敏史等相关情况     是□否□

是否告知接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反映、注意事项     是□否□

是否对可疑发热者测量体温是□否□

是否核实受种人员身份、填写服苗记录、履行知情签字等职责     是□否□

 3、现场接种员 名），具备资质的医护人员担任,是否看服到口    是□否□

（八）接种单位接受所在地县级疾病预防控制机构对其进行技术指导是□否□

（九）目标人群的调查摸底和登记造册  有□无□

该责任区域摸底数为     名，实际接种数为       名

（十）按照有关规定对新生儿建立预防接种卡（证），及时发现流动人口中的儿童，并按规定建卡，给予接种或补种  是□否□

（十一）疑似预防接种异常反应检测与处置预案     是□否□

二、疫苗管理

（一）疫苗领取、发放记录是□否□

（二）苗帐是否相符合    是□否□

（三）疫苗储存符合冷藏保管规定      是□否□

（四）冷藏设备使用中温度监测记录    有□无□

（五）冷藏设备维护记录  有□无□

（六）是否有停电记录    有□无□

（七）冷藏设备是否专柜专用有□无□

（八）疫苗销毁  ①地州统一销毁□②县（市）统一销毁□③乡镇自行销毁□

（九）是否有定期处理失效疫苗及处理过程相关登记和记录        是□否□

（十）自费疫苗与免疫疫苗是否分帐管理 是□否□

（十一）本轮强化免疫使用国产Ⅰ型单价脊灰疫苗    是□否□

（十二）前两轮剩余疫苗     ①地州统一回收□②县（市）统一回收□③乡镇自行回收□

（十三）前两轮剩余疫苗作为应急储备和常规免疫疫苗使用        是□否□

（十四）是否有疫苗运输送达接收时的温度记录表    有□无□

三、疫苗接种

（一）配备服苗用具（塑料勺）、凉开水 有□无□

（二）接受脊灰疫苗的记录有□无□

（三）疫苗接种情况进行登记有□无□

（四）配备必要的急救设备和药品  有□无□，急救药品是否在有效期内     是□否□

四、医疗废物管理

（一）制定废物管理相关制度有□无□

（二）设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员 有□无□

（三）对有关人员进行相关法律及专业知识培训     有□无□

（四）医疗废物包装物、容器

1、是否符合标准    是□否□

2、中文标签内容符合规定        是□否□

3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器         是□否□

（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明   有□无□

（六）医疗废物运送工具是否符合要求  是□否□

（七）医疗废物暂存间的设施、设备是否符合要求   是□否□

（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装     是□否□

（九）运送工具、暂存间是否及时或定期清洁消毒   是□否□

（十）医疗废物登记资料   有□无□

若有，登记内容是否有以下项目：

医疗废物的来源□种类□重量（数量）□

交接时间□ 处置方法□ 最终去向□经办人签名□

（十一）医疗废物处置

1、交废物处理中心处理        是□否□

危险废物转移联单有□无□

2、自行处置       是□否□

就地消毒、毁形、焚烧、填埋符合要求   是□否□

（十二）消毒产品管理

1、消毒产品采购、进货的索证查验制度有□无□

2、消毒产品使用情况

（1）工作人员能否正确使用消毒剂是□否□

（2）现场发现   种消毒剂，提供有效证件   种，未提供有效证件   种。

3、本单位经营消毒剂     是□否□

      经营消毒剂品种     种，其中持有有效证件   种，未提供有效证件   种。

被检查人签字：

    检查人签字：

年  月  日年  月 日

附件3：

巡回接种点脊灰疫情应对处置监督检查表

接种单位名称：

         负责人：

地址：

   联系方式：

指定单位（县级卫生行政部门）：

责任区域：

（一）接种点布局和条件是否符合要求  是□否□

（二）接种点有明显的标记和放置宣传资料          有□无□

（三）开展健康教育和有关咨询活动    有□无□

（四）疫苗接种员由县级卫生行政部门确定         是□无□

（五）专业人员是否接受预防接种专业培训         是□否□

（六）接种点工作人员共   名。

1、现场组织员  名，是否承担通知、接待、发放知情单、巡回搜索引导及现场组织等工作职能         是□否□

2、现场记录员 名，是否有抽调的医护专业技术人员担任        是□否□

是否履行询问受种者的禁忌、过敏史等相关情况     是□否□

是否告知接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反映、注意事项     是□否□

是否对可疑发热者测量体温是□否□

是否核实受种人员身份、填写服苗记录、履行知情签字等职责     是□否□

 3、现场接种员 名），具备资质的医护人员担任    是□否□

（七）接种点接受所在地县级疾病预防控制机构对其进行技术指导 是□否□

（八）接种单位接受脊灰疫苗的记录    有□无□

（九）是否有服苗登记    有□无□，登记是否完整是□否□

（十）配备符合疫苗储存、运输的冷藏设施、设备   有□无□

低温冰箱□；普通冰箱□；温度计□ 冷藏箱□；冷藏包□；冰排□

冰排状态：

液体□冰冻□

（十一）疫苗储存符合冷藏保管规定    是□否□

（十二）配备服苗用具（塑料勺）、凉开水有□无□

（十三）按照规定对疫苗接种情况进行登记         有□无□

（十四）是否开展查漏补种活动        是□否□

（十五）配备必要的急救设备和药品  有□无□，急救药品是否在有效期内   是□否□（十六）疑似预防接种异常反应检测与处置预案        有□无□

负责人签名：

     检查人员签名：

年 月 日  年 月 日

附件4：

卫生监督机构脊灰疫情应对处置监督检查表

机构名称：

       法人代表：

地址：

      联系人：

       电话     

一、工作方案

1.是否有脊灰应对专项监督检查方案        是□  否□

2.是否有工作分组及明确的工作职责和任务  是□  否□

3.是否有工作各阶段的具体实施步骤        有□  无□

4.是否有工作要求及计划       有□  无□

二、培训

1.是否有培训通知  有□  无□

2.是否有培训签到表有□  无□

3.是否有培训课件、资料       有□  无□

4.是否有培训考核试卷         有□  否□

5.是否对培训考核建档（卷宗）  是□  否□

三、对辖区内医疗卫生机构进行监督检查

1.辖区内医疗卫生机构     家，监督检查     家，监督覆盖率    %。

其中公立医院   家；民营医院    家；个体诊所  家；疾病预防控制机构  家

2.辖区内医疗卫生机构年监督频次    次/年，共发现有违法性    家，查处   家

四、脊髓灰质炎专项工作总结

1.是否有脊灰专项工作总结      是□  否□

2.是否有工作统计报表         有□  无□

备注：

被检查单位负责人签名

        年  月   日

检查单位人员       

         年  月   日