疾病预防控制机构脊灰疫情应对处置监督检查表.docx

1、疾病预防控制机构脊灰疫情应对处置监督检查表疾病预防控制机构脊灰疫情应对处置监督检查表机构名称：法人代表： 地址：联系人：联系电话：一、强化免疫准备工作（一）本辖区强化免疫活动技术方案 有无（二）本地区强化免疫具体的接种计划 有无（三）疑似预防接种异常反应检测与处置预案 有无（四）开展强化免疫培训活动有无（五）开展强化免疫宣传教育活动 是否（六）县（市）级辖区内设置的脊灰接种点及时向社会公布 有无二、疫苗管理（一）是否有疫苗出入登记簿 是否（二）是否有生物制品每批检验合格证复印件 是否（三）现场抽查OPV疫苗，检查疫苗出入库登记是否完整是否（四）帐物是否一致是否（五）疫苗销毁地州统一销毁县（市）

2、统一销毁乡镇自行销毁（六）是否有定期处理失效疫苗及处理过程相关登记和记录 是否（七）自费疫苗与免疫疫苗是否分帐管理 是否（八）本轮强化免疫使用国产型单价脊灰疫苗是否（九）前两轮剩余疫苗 地州统一回收县（市）统一回收乡镇自行回收（十）前两轮剩余疫苗作为应急储备和常规免疫疫苗使用是否二、冷链系统管理（一）制订冷链工作的管理制度 有无（二）冷链系统设有专人负责管理与维护 是否（三）冷链管理、维护人员经过相关培训是否（四）建立健全冷链设备档案有无包括：设备说明书 合格证或检验单 到货通知单及验收报告书（五）冷藏设备1、地（州）级：低温冷库；普通冷库（包括备用发电机组）；冷藏车低温冰箱；普通冰箱；温度记

3、录器；疫苗运输车和疫苗冷藏箱；冰排2、市县级：普通冷库（包括备用发电机组） 低温冰箱 普通冰箱 温度记录器 疫苗运输车和疫苗冷藏箱 冰排 （六）冷藏设备使用中温度监测记录，有无 ，是否符合要求 是否（七）冷藏设备维护记录 有无（八）疫苗冷藏车运送疫苗记录（运送时间、运送时车厢内温度是否符合要求） 有无（九）冷藏设备维护使用记录 有无（十）是否有疫苗运输送达接收时的温度记录表有无三、病原微生物实验室生物安全（一）制定了实验室操作安全规程 是否（二）对有关人员进行的生物安全知识培训 是否（三）菌种、毒种专用场所是否做到三专（专室、专柜、专锁） 是否（四）有实验室与操作适应的防护设备 是否（五）病原

4、微生物销毁或运送记录证明 是否（六）实验室污物、污水的处置符合规范要求 是否四、医疗废物管理（一）制定废物管理相关制度 有无（二）设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员 有无（三）对有关人员进行相关法律及专业知识培训 有无（四）医疗废物处置人员定期进行健康检查，建立个人健康档案 是否（五）医疗废物包装物、容器1、是否符合标准 是否2、中文标签内容符合规定 是否3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是否（六）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明有无（七）医疗废物运送工具是否符合要求 是否（八）医疗废物暂存间的设施、设备是否符合要求 是否（九）医疗废物是否与其他废物和生活垃

5、圾混装 是否（十）运送工具、暂存间是否及时或定期清洁消毒 是否（十二）医疗废物登记资料 有无若有，登记内容是否有以下项目：医疗废物的来源 种类 重量（数量） 交接时间 处置方法 最终去向 经办人签名（十三）医疗废物处置1、交废物处理中心处理 是否危险废物转移联单有无2、自行处置 是否就地消毒、毁形、焚烧、填埋符合要求 是否（五）消毒产品管理（一）消毒产品采购、进货的索证查验制度 有无（二）消毒产品使用情况1、工作人员能否正确使用消毒剂是否2、现场发现 种消毒剂，提供有效证件 种，未提供有效证件 种。（三）本单位经营消毒剂 是否 经营消毒剂品种 种，其中持有有效证件 种，未提供有效证件 种。 C

6、DC负责人签名：检查人员签名：年 月 日 年 月 日附件2：乡镇卫生院、社区服务中心（站）脊灰疫情应对处置监督检查表被检查机构名称： 法人（负责人）： 地址： 联系人： 联系电话： 一、基本情况（一）是否有卫生行政部门审核指定为接种单位的文件或牌匾是否（二）接种点设置1、分开设置候诊预诊接种观察区，并有明显标志 是否2、接种点宽敞、明亮、卫生、整洁 是否3、接种点有工作台、受种人员座凳等物品是否4、接种现场有保证疫苗温度要求设备低温冰箱； 普通冰箱； 温度计 冷藏箱；冷藏包；冰排冰排状态：液体冰冻5、接种室有无消毒设备 有无（三）接种点有明显的标记和放置宣传资料 有无（四）开展健康教育和有关咨

7、询活动 有无（五）疫苗接种员由县级卫生行政部门确定 是无（六）疾控部门组织专业人员进行预防接种专业培训 是否（七）接种点工作人员共 名。1、现场组织员 名，是否承担通知、接待、发放知情单、巡回搜索引导及现场组织等工作职能 是否2、现场记录员 名，是否有抽调的医护专业技术人员担任 是否是否履行询问受种者的禁忌、过敏史等相关情况 是否是否告知接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反映、注意事项 是否是否对可疑发热者测量体温 是否是否核实受种人员身份、填写服苗记录、履行知情签字等职责 是否3、现场接种员 名），具备资质的医护人员担任,是否看服到口是否（八）接种单位接受所在地县级疾病预防控制机构对其进行技术

8、指导是否（九）目标人群的调查摸底和登记造册 有无该责任区域摸底数为 名 ，实际接种数为 名（十）按照有关规定对新生儿建立预防接种卡（证），及时发现流动人口中的儿童，并按规定建卡，给予接种或补种 是否（十一）疑似预防接种异常反应检测与处置预案 是否二、疫苗管理（一）疫苗领取、发放记录 是否（二）苗帐是否相符合 是否（三）疫苗储存符合冷藏保管规定 是否（四）冷藏设备使用中温度监测记录 有无（五）冷藏设备维护记录 有无（六）是否有停电记录 有无（七）冷藏设备是否专柜专用有无（八）疫苗销毁 地州统一销毁县（市）统一销毁乡镇自行销毁（九）是否有定期处理失效疫苗及处理过程相关登记和记录 是否（十）自费疫苗

9、与免疫疫苗是否分帐管理 是否（十一）本轮强化免疫使用国产型单价脊灰疫苗 是否（十二）前两轮剩余疫苗 地州统一回收县（市）统一回收乡镇自行回收（十三）前两轮剩余疫苗作为应急储备和常规免疫疫苗使用 是否（十四）是否有疫苗运输送达接收时的温度记录表 有无三、疫苗接种（一）配备服苗用具（塑料勺)、凉开水 有无（二）接受脊灰疫苗的记录 有无（三）疫苗接种情况进行登记 有无（四）配备必要的急救设备和药品 有无，急救药品是否在有效期内 是否四、医疗废物管理（一）制定废物管理相关制度有无（二）设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员 有无（三）对有关人员进行相关法律及专业知识培训 有无（四）医疗废物包装物、容

10、器1、是否符合标准 是否2、中文标签内容符合规定 是否3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器 是否（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明 有无（六）医疗废物运送工具是否符合要求 是否（七）医疗废物暂存间的设施、设备是否符合要求 是否（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装 是否（九）运送工具、暂存间是否及时或定期清洁消毒 是否（十）医疗废物登记资料有无若有，登记内容是否有以下项目：医疗废物的来源 种类 重量（数量） 交接时间 处置方法 最终去向 经办人签名（十一）医疗废物处置1、交废物处理中心处理 是否危险废物转移联单有无2、自行处置是否就地消毒、毁形、焚烧、填埋符

11、合要求 是否（十二）消毒产品管理1、消毒产品采购、进货的索证查验制度 有无2、消毒产品使用情况（1）工作人员能否正确使用消毒剂是否（2）现场发现 种消毒剂，提供有效证件 种，未提供有效证件 种。3、本单位经营消毒剂是否 经营消毒剂品种 种，其中持有有效证件 种，未提供有效证件 种。被检查人签字： 检查人签字：年 月 日年 月 日附件3：巡回接种点脊灰疫情应对处置监督检查表接种单位名称：负责人： 地址： 联系方式： 指定单位（县级卫生行政部门）：责任区域： （一）接种点布局和条件是否符合要求 是否（二）接种点有明显的标记和放置宣传资料有无（三）开展健康教育和有关咨询活动 有无（四）疫苗接种员由县

12、级卫生行政部门确定 是无（五）专业人员是否接受预防接种专业培训 是否（六）接种点工作人员共 名。1、现场组织员 名，是否承担通知、接待、发放知情单、巡回搜索引导及现场组织等工作职能 是否2、现场记录员 名，是否有抽调的医护专业技术人员担任 是否是否履行询问受种者的禁忌、过敏史等相关情况 是否是否告知接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反映、注意事项 是否是否对可疑发热者测量体温 是否是否核实受种人员身份、填写服苗记录、履行知情签字等职责 是否3、现场接种员 名），具备资质的医护人员担任 是否（七）接种点接受所在地县级疾病预防控制机构对其进行技术指导 是否（八）接种单位接受脊灰疫苗的记录 有无（九）

13、是否有服苗登记 有无， 登记是否完整是否（十）配备符合疫苗储存、运输的冷藏设施、设备 有无低温冰箱； 普通冰箱； 温度计 冷藏箱；冷藏包；冰排冰排状态：液体冰冻（十一）疫苗储存符合冷藏保管规定 是否（十二）配备服苗用具（塑料勺)、凉开水有无（十三）按照规定对疫苗接种情况进行登记 有无（十四）是否开展查漏补种活动 是否（十五）配备必要的急救设备和药品 有无，急救药品是否在有效期内 是否（十六）疑似预防接种异常反应检测与处置预案 有无负责人签名：检查人员签名：年 月 日 年 月 日附件4：卫生监督机构脊灰疫情应对处置监督检查表机构名称： 法人代表： 地址： 联系人： 电话 一、工作方案1.是否有脊

14、灰应对专项监督检查方案 是 否2.是否有工作分组及明确的工作职责和任务 是 否3.是否有工作各阶段的具体实施步骤 有 无4.是否有工作要求及计划 有 无二、培训1.是否有培训通知有 无2.是否有培训签到表有 无3.是否有培训课件、资料 有 无4.是否有培训考核试卷 有 否5.是否对培训考核建档（卷宗）是 否三、对辖区内医疗卫生机构进行监督检查1.辖区内医疗卫生机构 家，监督检查 家，监督覆盖率 %。 其中公立医院 家；民营医院 家；个体诊所 家；疾病预防控制机构 家2.辖区内医疗卫生机构年监督频次 次/年，共发现有违法性 家，查处 家 四、脊髓灰质炎专项工作总结1.是否有脊灰专项工作总结是 否2.是否有工作统计报表 有 无备注：被检查单位负责人签名 年 月 日检查单位人员年 月 日