第三章心律失常第七版教案.docx

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第三章心律失常第七版教案

新乡医学院教案首页

课程名称

内科学

授课题目

心律失常

授课对象

临床医学专业

时间分配

心律失常概述、解剖、分类、机制、诊断40分钟；窦性心律失常的诊断、治疗15分钟；房性心律失常的诊断、治疗25分钟；房室交界区心律失常的诊断、治疗25分钟

；室性心律失常的诊断、治疗25分钟；房室传导阻滞的诊断、治疗20分钟；抗心律失常药物分类、应用10分钟；

心脏电复律30分钟；心脏起搏30分钟；导管射频消融15分钟；总结5分钟

课时目标

掌握各种心律失常的诊断、治疗原则

授课重点

各种心律失常的诊断、治疗原则

授课难点

心律失常的诊断，心电图的识别

授课形式

多媒体

授课方法

讲述启发为主，并理论联系实际

参考文献

教内科学第七版人民卫生出版社

心脏病学第二版人民卫生出版社

治疗学第二版人民卫生出版社

思考题

心房颤动的治疗原则

教研室主任及课程负责人签字

教研室主任（签字）课程负责人（签字）

年月日年月日

第三章心律失常cardiacarrhythmia

第一临床学院内科学教研室陈志刚副教授

第一节概述

心脏起搏传导系统

心脏传导系统解剖：

由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成

包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网

窦房结（sinoatrialnode）

正常窦性心律的起搏点，上腔静脉入口与右心房后壁交界处，长10～20mm,宽2～3mm

由起搏细胞（pacemakercell）移行细胞（transitionalcell）组成

（1）血液供应：

由窦房结动脉供血，60％起源于右冠状动脉，40％起源于左冠状动脉

房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉

（2）心脏传导系统神经支配

迷走神经：

抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期；减慢房室结的传导并延长其不应期→心率减慢，传导减慢

交感神经：

作用与迷走神经相反→心率增快，传导加速。

心律失常的分类

心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。

定义：

心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。

一、按病理生理分类

（一）冲动形成异常所致的心律失常

1．窦性心律失常：

窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞。

心律失常的分类

2．异位心律：

（1）被动性异位心律　①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。

（2）主动性异位心律　①过早搏动（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（室上性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。

心律失常的分类

（二）冲动传导异常所致的心律失常

1．生理性：

干扰及房室分离。

正常心肌兴奋后具有较长的不应期，对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导。

最常见部位是房室交界处。

心律失常的分类

2．病理性：

窦房传导阻滞，心房内传导阻滞，房室传导阻滞，心室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。

3．房室间传导途径异常：

预激综合征。

二、按临床心率变化分类

（一）快速性心律失常

1．期前收缩：

2．心动过速：

3．扑动和颤动：

4．可引起快速性心律失常的预激综合征

（二）缓慢性心律失常

1．窦性

2．房室交界性心律

3．心室自主心律

4．引起缓慢性心律失常的传导阻滞

（1）房室传导阻滞

（2）心室内传导阻滞

心律失常的发生的机理

冲动形成异常

1、自律性增高

2、触发活动

冲动传导异常

1、折返（reentry）

2、传导阻滞

折返基本条件:

心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环，一条发生单向阻滞，另一条传导缓慢，原发生阻滞的通道有时间恢复兴奋性，原组织通道再次激动，完成一次折返

传导阻滞：

冲动传到至某处心肌，逢生理性不应期，形成生理性阻滞或干扰现象。

非生理性不应期所至，为病理性传导阻滞。

心律失常的原因：

器质性心脏病，电解质紊乱，药物中毒，心脏以外的疾病，自主神经异常

心律失常的诊断

一、病史：

心律失常的存在及类型、诱因、频繁程度、起止方式、对患者的影响、对药物或非药物的影响

二、体格检查：

心率、节律、心音

三、心电图检查：

诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术，心房与心室节律是否规则，频率？

ＰＲ间期是否恒定，Ｐ波与ＱＲＳ形态是否正常，二者相互关系

四、动态心电图（HolterECGmonitoring）：

五、运动试验：

六、食道心电图：

七、临床心电生理检查：

诊断性应用：

确定类型和起源、机制

治疗性应用：

终止、治愈

判断预后

心电生理主要适应症：

窦房结功能测定、房室与室内传导阻滞、心动过速、不明原因晕厥

1、窦房结功能测定：

窦房结恢复时间（sinusnoderecoverytime,SNRT）：

高位右房起搏，从最后一个起搏波至第一个恢复窦性心房波之间的时限。

正常不超过2000ms。

2、房室传导与室内传导：

心内电生理可了解确切阻滞位置。

第二节窦性心律失常

一、窦性心动过速（sinustachycardic）

1、心电图：

符合窦性心律特征，P在I、II、avF直立，avR倒置，PR间期0.12-0.20秒，频率超过100次/分。

2、临床意义：

吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时，发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰及阿托品、肾上腺药物等。

3、治疗：

针对原发病，必要时β-阻滞剂、或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂。

二、窦性心动过缓（sinusbradycardic）

1、心电图：

窦性心律频率低于60次/分。

2、临床意义：

健康青年人，运动员与睡眠状态，颅内疾病，严重缺氧，低温，甲减，阻塞性黄疸，药物等，及窦房结病变。

3、治疗：

无症状者一般无需治疗，如心率过缓可应用阿托品、异丙肾上腺素等药物，或考虑心脏起搏。

三、窦性停搏（sinuspauseorsinusarrest）

指窦房结不能产生冲动。

1、心电图：

较正常P-P显著长的间期内无P发生，或P与QRS均不出现，长P-P与基本P-P间期无倍数关系。

2、临床意义：

迷走张力增高，颈动脉窦过敏，心肌梗死，窦房结病变，脑血管意外等，及洋地黄、奎尼丁药物等。

3、治疗：

同窦缓。

四、窦房传导阻滞（sinoatrialblock）

1、心电图：

I度与III度鉴别困难。

II度I型：

P-P进行性缩短，直至出现一长P-P间期，长P-P短于基本P-P的两倍。

II度II型：

长P-P为基本P-P的整倍数。

2、临床意义：

迷走张力增高，颈动脉窦过敏，急性下壁心肌梗死，心肌病，洋地黄、奎尼丁、高血钾等。

3、治疗：

参考病窦综合征。

五、病态窦房结综合征（sicksinussyndrome）

1、病因：

众多病变如纤维化、退行性改变，冠心病等均可损害窦房结，导致窦房结起搏与传导功能障碍。

2、临床表现：

心脑等供血不足症状。

如头晕、黑蒙、晕厥。

3、心电图：

①持续窦性心动过缓<50次/分；②窦性停搏与窦房传导阻滞；③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；④心动过缓—心动过速（bradycardic-tachycardicsyndrome）综合征；⑤房室交界区逸搏心律。

4、病窦综合征的诊断：

典型的心电图；临床症状与心电图相关；

动态心电图及事件记录器有助于诊断。

5、实验室检查：

固有心率（intrinsicheartrate），窦房结恢复时间SNRT与窦房传导时间测定。

以普萘洛尔（0.2mg/kg）静注后10分钟，再以阿托品（0.04mg/kg）静注，检测心率。

118.1－（0.57×年龄）

6、治疗：

无症状，注意定期随诊，可应用提高心率药物，人工心脏起搏。

第三节房性心律失常

一、房性期前收缩（atrialprematurebeats）

1、见于正常人和多种器质性心脏病。

2、心电图：

提前出现P’波，QRS形态正常，亦可宽大。

3、治疗：

镇静剂、β-阻滞剂，亦可选钙拮抗剂。

二、房性心动过速（atrialtachycardic）

（一）自律性房性心动过速（automaticatrialtachycardic）：

1、心电图：

心房率150-200次/分；P波与窦性不同；常有II度I型或II度II型房室传导阻滞；P波间等电位线存在；刺激迷走神经不能终止；发作开始时心率逐渐增快。

2、治疗：

洋地黄引起者，停用洋地黄，血钾不高者补钾，或选用利多卡因、普萘洛尔、苯妥英钠。

非洋地黄引起者，可用洋地黄、β-阻滞剂、钙拮抗剂，IA、IC、III类抗心律失常类药，射频治疗。

（二）折返性房性心动过速（reentrantatrialtachycardic）：

符合折返特性，程序电刺激可诱发和终止，发作前有房内传导延缓，刺激迷走神经不能终止。

（三）紊乱性心动过速（chaoticatrialtachycardic）：

亦称多源性房速（multifocalatrialtachycardic）。

1、心电图：

有3种或以上形态各异P波，PR间期不同；房率100-130次/分；大多P波能下传，心室律不规则。

2、治疗：

治疗原发病，可应用维拉帕米、胺碘酮。

三、心房扑动（atrialflutter）

1、病因：

器质性心脏病，肺栓塞，甲亢，心包炎等，亦可无器质性心脏病。

2、临床表现为心率快的症状。

3、心电图：

心房规律扑动波，室律规则或不规则，QRS形态正常。

4、治疗：

1）原发病治疗；

2）电复律或超速起搏；

3）控制心室率：

β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；

4）药物复律：

注意复律前应用药物减慢心室率。

常用药物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ类。

5）射频消融：

适用于顽固性者。

四、心房颤动（atrialfibrillation）

1、病因同房扑。

2、临床表现：

与心室率有关，有较高体循环栓塞危险。

心音强弱不等，心律绝对不齐，脉短绌。

3、心电图：

P波消失，代以350~600次/分f波，心室律不规则，QRS通常正常。

房颤的分类

持续时间：

1.阵发性（paroxysmal）（<48h）

2.持续性（persistent）（>48h）

3.永久性（permanent）（>6个月）

心室率快慢：

快速性房颤（心室率>110次/分）

房颤患者心室率变规则的可能情况：

恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。

4、治疗：

原发病

1）复律：

24-48小时以内，急性房颤

①患者选择，需综合考虑：

房颤持续时间；心房大小；病因。

禁忌症：

病因未除、心房大、房颤持续时间>1年、SSS无起搏器保护。

②复律前的准备：

经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓；华法令：

前三后四，INR控制在2.0～3.0；肝素：

紧急复律时可以应用。

③电复律：

电转复推荐使用200J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。

④药物复律：

奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。

2）窦性心律的维持

上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。

3）控制心室率

①通常情况下，当静息时心室率在60-80bpm，中量运动时90-115bpm即被认为是心率已经得到控制；

②常用药物有：

β-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；

③AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。

4）预防血栓栓塞

①除<60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗；

②华法令：

安全有效，使INR保持在2.0～3.0；

③阿斯匹林：

不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。

第四节房室交界区性心律失常

一、房室交界区性期前收缩（prematureatrioventricularjunctionalbeats）

逆P位于QRS波群前（PR<0.12秒），中或后（RP<0.20秒），通常无需治疗。

二、房室交界区性逸搏（AVjunctionalescapebeats）

较正常PP间期长的间歇后出现正常QRS波群，P波缺失，或QRS前后。

房室交界区性逸搏连续发生形成房室交界区性心律。

治疗应提高窦房结频率，必要时起搏。

三、非阵发性房室交界区性心动过速（nonparoxysmalatrioventricularjunctionaltachycardia）

常见病因为洋地黄中毒，心梗，心肌炎，风湿，瓣膜术后，正常人。

心动过速开始与终止心率逐渐变化，70~150次/分，QRS正常，规则。

病因治疗，常能自行消失。

四、房室结折返性心动过速（atrioventricularnodalreentranttachycardia）

房室结折返性心动过速（atrioventricularnodalreentranttachycardia）

1、心电图：

突然发作，突然终止，150~250次/分，规则，QRS正常，P波为逆行性。

2、发病机制：

存在双径路，α、β，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返，形成心动过速。

程序刺激可诱发、终止。

3、治疗：

1）中止发作

①迷走神经刺激法；

②首选腺苷，其次为维拉帕米，静推；

③其他药物：

胺碘酮、洋地黄、β阻滞剂等

④食道调搏常能终止，血流动力学不稳定时可选直流电复律

2）预防复发：

首选射频消融，可以根治。

五、预激综合征（preexcitationsyndrome）

心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。

其解剖学基础为房室旁路（accessoryatrioventricularpethways,Kent束），或房-希氏束旁路（atriohisiantracts）、结室纤维（nodoventricularfibers）、分支-室纤维（fasciculoventricularfibers）。

1、心电图：

PR<0.12秒，QRS起始部δ波，ST-T改变。

2、心电生理：

可确定诊断，协助治疗，评价效果。

预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形态及时限正常；约5％的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易与室速混淆。

预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死。

治疗：

1.中止心动过速

可参照房室结内折返性心动过速。

洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。

预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。

2.射频消融

第五节室性心律失常

一、室性期前收缩（prematureventricularbeats）

1、病因：

正常人，器质性心脏病，药物，机械刺激，紧张等。

2、临床表现：

心悸。

3、心电图：

QRS提前，宽大畸形，ST-T改变。

4、治疗：

病因治疗，减轻紧张，β-阻滞剂

（1）急性心肌缺血：

仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：

频发室早；多源性室早；RonT；成对或连续室早。

首选药物为利多卡因，β受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。

（2）慢性心脏病变：

避免使用I类抗心律失常药；β受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。

二、室性心动过速（ventriculartachycardia）

1、病因：

器质性心脏病如心梗，药物中毒等。

2、临床表现；原发病表现

症状与室性心动过速持续时间有关:

持续性室性心动过速（发作时间超过30秒）→血流动力学异常及心肌缺血

非持续性室性心动过速→一般无症状

3、心电图特点

1）3个或以上室早连续出现；

2）QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反；

3）心室率100～250bpm；

4）房室分离，偶有心房夺获；

5）突发突止；

6）心室夺获和室性融合波。

鉴别诊断:

应与室上速合并差传的鉴别。

4、治疗：

无器质性心脏病者发生非持续性室速，无症状无需治疗，持续性室速应治疗，有器质性心脏病的非持续性室速应治疗。

终止室速：

静脉注射利多卡因、索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮，血流动力学不稳定首选电复律。

5、预防：

抗心律失常药物，ICD，手术，消融。

6、特殊类型：

（1）加速性心室自主节律（acceleratedidioventricularrhythm）：

60~110次/分，渐进性开始与终止，通常无需治疗。

室性心动过速（ventriculartachycardia）

（2）尖端扭转性室速（torsadesdepointes）：

QRS振幅、方向周期性改变，200~250次/分，可进展为室颤和猝死，与QT延长有关。

治疗：

静脉应用镁盐，异丙肾、阿托品提高心率，心脏起搏。

先天性长QT间期综合征选用β-阻滞剂。

三、心室扑动与心室颤动（ventricularlutterandventricularibrillation）

1、病因：

常见于缺血性心脏病，抗心律失常药物，电击等。

2、心电图：

室扑，150~300次/分，正弦波；室颤，波形、振幅、频率不规则，无法识别QRS。

3、临床表现：

致命性心律失常

意识丧失，抽搐，呼吸停止，死亡，心音、脉搏、血压消失。

4、治疗按心脏骤停处理。

立即心肺复苏术、电复律（非同步电复律）、药物治疗

第六节心脏传导阻滞

一、房室传导阻滞（atrioventricularblock）

1、心电图：

①I度房室传导阻滞：

PR>0.20秒，每个心房冲动都能传至心室；

②II度I型：

PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传，脱漏后PR恢复，再逐渐延长，周而复始；II度II型：

PR间期不变，心房冲动突然阻滞；

③III度：

心房冲动均不能下传心室。

2、症状：

I度房室传导阻滞通常无症状；

II度房室传导阻滞可引起心悸和心搏脱漏；

III度房室传导阻滞取决于心室率的快慢与伴随症状，如乏力、晕厥、心力衰竭等。

因心室率过慢导致脑缺血，可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为Adams-Stokes综合征。

3、治疗：

I度与II度I型一般无需治疗。

可应用阿托品、异丙肾，心脏起搏。

二、室内传导阻滞（intraventricularblock）

1、心电图：

（1）右束枝阻滞（rightbundlebranchblock）：

V1呈rsR’，R’粗钝，V5、V6qRS，S波宽阔，T波倒置。

完全性：

QRS>0.12s，不完全性：

QRS<0.12s

（2）左束枝阻滞（leftbundlebranchblock）：

V5、V6R宽大，顶部切迹，V1、V2QS或rS波，T波倒置。

完全性：

QRS>0.12s，不完全性：

QRS<0.12s

（3）左前分支阻滞：

I、avL呈qR，II、III、avF呈rS，电轴左偏。

（4）左后分支阻滞：

电轴右偏，I为rS，II、III、avF为qR，RIII>II。

（5）双分支阻滞、三分支阻滞：

右束支并左前分支最常见，同时存在两、三个分支阻滞。

治疗：

慢性者，多无需治疗；而急性心梗发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞伴有阿斯发作者，需及早安装起搏器。

第七节常用抗心律失常药物的临床应用

一、抗心律失常药物及其分类

第Ⅰ类：

膜抑制剂。

降低钠离子的通透性，使动作电位0相上升速度及幅度降低，减慢传导，使膜反应性降低，有效不应期延长，也降低起搏细胞4位相的坡度，从而降低自律性，该类又分为三个亚类。

ⅠA类：

减慢０相上升速度，延长动作电位时程，心电图PR、QRS、QT延长，奎尼丁（quinidine）、普鲁卡因酰胺等。

ⅠB类：

改变动作电位除极，缩短复极，缩短QT，提高颤动阈，利多卡因（lidocaine），美西律（mexiletine）、乙吗噻嗪。

ⅠC类：

明显抑制动作电位除极，对复极无作用，PR、QRS延长，QT不变，英卡胺、氟卡胺、心律平

第Ⅱ类：

β肾上腺素能受体阻滞剂，主要作用为阻断或减弱交感神经对心肌的兴奋作用，包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。

第Ⅲ类：

动作电位延长剂。

延长心肌细胞动作电位时间及有效不应期，包括胺碘酮（amiodarone），溴苄胺、甲磺胺心定（sotolol）等。

第Ⅳ类：

钙拮抗剂。

抑制心肌细胞钙慢通道，阻止钙离子流入主要对慢反应纤维起作用。

包括异搏定、硫氮卓酮。

其它药物：

包括腺苷（Adenosine）、三磷腺苷、洋地黄、钾盐、异丙肾上腺素等。

二、使用抗心律失常药物时应注意的问题

（一）首先应熟悉各种药物的药理作用

（二）利用反映药物吸收、分布、代谢及排泄的药代动力学参数

（三）注意药物相互作用，可减少不良反应。

（四）注意抗心律失常药物的致心律失常作用

第八节心律失常的介入治疗和手术治疗

一、心脏电复律Cardioversion

指用电能来治疗异位快速心律失常，使之转为窦性，最早用于心室颤动，也称电除颤（defibrillation）。

（一）机制：

心律失常是由于异位起搏点自律性增强，或触发、折返机制等所致。

高压强电流，使心肌纤维瞬间同时除极，异位心律也被消除，使心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，若SAN能恢复心脏起搏点的作用，即转为窦性。

心室颤动时无心动周期，可在任何时间放电。

电复律不同于电除颤，任何异位快速心律只要有心动周期，心电图上有R波，放电时需与R波同步，以避开心室的易颤期。

（二）种类：

交流与直流、体内与体外、同步与非同步、食道内、心腔内、ICD

心脏电复律器亦称除颤器，目前常用直流电，由电极、触发、示波、电源等构成。

将交流电转变为几千或上万伏直流电储存在电容中，2~4ms间放电。

同步触发：

能利用ECG中R波来触发，使电流在绝对不应期中放电，避免诱发室颤，为同步电复律。

非同步电复律可在任何时间放电，用于室颤。

（三）适应症：

各种严重的、危及生命的恶性心律失常，各种持续时间较长的快速性心律失常。

总原则：

任何快速性心律失常，如血流动力学障碍或心绞痛加重对药物不能反应者

1、室颤、室扑

2、房颤、房扑血流动力学不稳定者

3、室速、室上速治疗无效或有血流动力学障碍者。

4、性质未明快速心律失常。

（四）禁忌症：

1、慢性房颤伴房室传导阻滞

2、SAN功能低下的异位快速心律失常

3、洋地黄中毒引起的房颤

4、病情危重而不稳定

（五）方法：

1、患者准备：

择期转复前，全面体检及相关实验室检查，复律前禁食6小时，洋地黄停服24~48小时。

仰卧硬木床上，连接除颤仪和心电监护。

2、设施：

配备各种复苏设施

3、麻醉：

常用丙泊酚、咪达唑仑

4、复律

非同步：

仅用于室颤。

电极板涂以导电糊或垫以盐水纱布，以减少电阻，防止灼伤。

一个电极板放在心尖部，一个放在胸骨右缘2、3肋间，充电、放电。

同步：

按下同步开关，对血流动力学不稳者可直接电复律；血流动力学稳定者，麻醉后

0.3~0.5mg/Kg，房颤复律一般从150J开始。

（六）疗效：

快而好，但需药物维持。

慢性房颤一般不转复，因其难以维持，易复发。

（七）并发症：

心律失常、皮肤红斑、栓塞、肺水肿、心肌酶增高

（八）ICD：

植入方法类似起搏器，电极在心腔，感知室颤后