医院考核细则工作分类完成.docx
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医院考核细则工作分类完成
内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准考核细则工作分类及完成情况汇报材料
考核内容
能否达到
主要负责人
工作要求
完成时间及检查时间
1.医疗事故处理条例、2.药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、3.麻醉药品临床应用指导原则、4.精神药品临床应用指导原则、5.处方管理法全员学习6.考核全员达标、医务人员7.“三基”理论考试合格率100%
1.是否
2.是否
3.是否
4.是否
5.是否
6.是否
7.是否
莲花、旺其格
按要求学习
每月25日检查
1.药事管理委员会，2.由院长（或业务副院长）主持工作，定期召开质量控制管理会议，医院至少每半年一次，3.科室至少每季度一次，4.整改措施
1.是否
2.是否
3.是否
4.是否
达古拉
临床科室申请和药剂科计划，药管会决定一年的采购计划，定期检查药品质量
每年检查两次
*医院将“药事”工作纳入全院质量管理与持续改进工作方案之中，并有重点管理措施。
是否
医院
使用新品种必须经医院药事委员会审定。
是否
达古拉
深入科室，每月统计科室的申请，通过药管会决定。
每年两次
药品效期、淘汰、变质的管理制度
.有无
达古拉
1.药品质量监控措施2.认真执行
*1.药品质量监测设施、设备
*2.工作规范
1.有无
2.是否
1.有无
2.是否
达古拉
新药遴选、老药淘汰制度和程序
有无
达古拉
科室质量安全管理小组
.有无
达古拉
1.有专人负责质量管理工作*2.定期研究质量问题3.记录
1.是否
2.是否
3.有无
达古拉
每月检查药品，并有记录，有问题的汇报药管会
每月25日-30日之间
1.科室质量管理年度工作计划2.认真执行
1.有无
2.是否
达古拉
1.每月召开质量安全管理会议2.记录
1.是否.
2.有无
达古拉
每月本小组人员开会
每月25日-30日之间
1.开展质量安全管理教育2.记录
1.是否.
2.有无
达古拉
每月本小组人员开会时统一学习
每月25日-30日之间
设施、设备的硬件管理及维护保养记录
有无
旺其格、海日汉、苏雅拉
领小拿出记录
工作人每天填写记录，每月25日检查
“临床药师”工作机制
有无
医院
医院定临床药师
1月份完成
1.新业务、新技术临床研究与应用2.严格执行准入管理制度
1.有无
2.是否
招标数量所占比列大于80%
是否
金玲
每月统计药品购进情况
每月25日检查
药品价格合理，质量、数量、满足临床需要
是否
达古拉
达古拉整理采购药品计划的记录
每月25日检查
药品储备量，符合每月药品销售量2-3倍
是否
金玲
每月核算储备量和销售量的比例
每月26日完成
*1.库房面积符合标准2.相应的冷藏、通风、除湿、防火、防盗等安全设施
1.是否
2.是否
医院
建立标准的库房
药品按储存温度符合要求
1.是否
高娃
整理温度要求的药品，现在的条件是否符合，如达不到拿出计划
1月份完成
1.药品储存环境安全、整洁、清洁2.区域划分明确3.分类储存4.货架标签与药品名称相符
1.是否
2.是否
3.是否
4是否
1.医院
2.高娃
3.高娃、苏雅拉4.高娃、苏雅拉
1.建立库房
2.库房划区分
3.整理药品挂标签
每月25日检查
货位卡详细填写
是否
高娃、苏雅拉
认真填写每个药品的货位卡
每月25日检查
外观相似或发音相近的药品分开储存
是否
高娃、苏雅拉
认真填写每个药品的货位卡
每月25日检查
1.按先产先出，近期先出，按批号发货的原则摆放药品2.近期药品放在前面
1.是否
2.是否
高娃、苏雅拉
认真填写每个药品的货位卡
每月25日检查
1.药品失效期的管理程序2.认真执行
1.是否
2.是否
达古拉
1.药品采购控制效期在6个月以上2.3个月有效期的药品3、特殊需要，应贴上“首先使用”提示标签
1.是否
2.有无
3.有无
莲花（药房）
高娃（库房）
达古拉整理表格
每月25日登记，并检查
1.每月公布近期（6个）药品目录2.材料存档
1.有无
2.有无
金玲
药品会计整理
每月25日检查
*1.一个月内失效药品退回库房2.存放于红色退药区并上报质量监控部门处理
1.是否
2.是否
莲花、达古拉
质量管理小组
每月25日检查
1失效期药品报废、上报
2.分析原因
1.是否
2.是否
高娃、莲花、金玲
质量管理小组分析原因
每年年末
1.招回药品措施
2.记录
1.有无
2.有无
达古拉
整理记录
及时记录
1.一级招回应在24小时完成
1.是否
2.有无
1.达古拉
2.药管会
找回的的药品保管好，通过药管会解决
24小时之内完成
二招回药品应在一周内完成
是否
药管会
找回的的药品保管好，通过药管会解决
1周内完成
1.专人妥善保管于指定场所
2.处理意见
1.是否
2.有无
1.达古拉
2.药管会
找回的药品指定的不合区内存放，并药管会拿出处理意见
及时完成
1.报废药品的销毁，必须有两人以上人员监督
2.记录
1.是否
2.有无
达古拉、莲花、高娃、旺其格、金玲、苏雅拉
通过院长批准后统一销毁，并做好记录、参加人签名
每年盘点完之后执行
报废药品原包装丢弃
是否
以上人员
包装统一销毁
销毁药品时一并执行
少量无污染的液体制剂倒入下水道冲走
是否
以上人员
固体制剂粉碎后与水混合，丢弃于医用垃圾箱中
是否
以上人员
特殊药品照国家有关规定处理
是否
达古拉、莲花、苏雅拉、高娃、卫生局和药监局的有关人员
药剂科提出申请，院长批准，报到卫生局和药监局
卫生局和药监局的监督下完成
销毁应按规定劳动保护措施
是否
旺其格
保护用的物品保存好
及时
1.药房设置位置合理
2..保证操作空间
1.是否
2.是否
莲花、新图亚、萨仁格日勒
规范化药房管理的要求摆放药品
每天检查药品
药房应具备一般工作条件
是否
医院
按规范化药房的要求整改
1.防虫措施
2..防鼠措施
1.有无
2.有无
医院
按规范化药房的要求整改
发药区应尽量接近患者
是否
*工作人员洗手池
有无
后勤
后勤人员安装洗手池
1月份完成
口服药品调配室消毒、清洁措施
有无
-----------
------------
----------
冷藏柜和其他调剂设备保持在正常工作状态
是否
莲花
每天检测冷藏柜的工作状态
做好记录
定期测定并记录状态指标
是否
莲花
每天见车冷藏柜的工作状态
做好记录
专人负责药品外观、有效期等质量检查，有相关的记录
是否
达古拉、高娃、莲花、苏雅拉
工作人员每天检查药品的结果作好记录
每月整理一次
药品分包装
是否
旺其格
及时做好记录
每月检查一次
1.药品分包装应由专人在洁净环境中进行
2.核对和分装登记
1..是否
2.有无
旺其格
及时做好记录
每月检查一次
分包装上按规定标明药品相关信息
有无
旺其格
及时做好记录
每月检查一次
分装药品应提供必要书面信息
是否
旺其格
及时做好记录
每月检查一次
稳定性差的药品不得分装
是否
处方前记项目填写完整
是否
各位医生
医院强调各位医生按处方管理方法开处方
每月医院统一检查
医师签名并盖名章
是否
各位医生
药剂科每天调配药品时认真检查
每月25日不合格处方整理
处方内容正确、规范
是否
各位医生
药剂科每天调配药品时认真检查
每月25日不合格处方整理
1.配伍禁忌
2.防止有害药物的相互作用
3.防止超剂量、重复用药
1有无
2有无
3有无
莲花
不合理的的处方登记
每月25日统计
对于易过敏药物，应注意患者批示结果或过敏史
有无
各位医生、调剂员、护士
医生和调剂、护士讲好过敏的内容
每时每刻
处方字迹潦草
是否
各位医生、调剂员、护士
医生和调剂、护士讲好过敏的内容
每时每刻
医生开具处方不得字迹潦草、难以辨认
是否
各位医生、调剂员、护士
医生和调剂、护士讲好过敏的内容
每时每刻
按照药品顺序逐一调配
是否
贵重药品及麻醉药品等分别登记帐卡
是否
达古拉、高娃
按麻醉药品和贵重药品的要求登记
每月25日检查各种记录
1.药品配齐后，逐条核对处方内容2.准确规范书写标签
1是否
2是否
调剂员
每个处方认真核对
每月登记差错的处方
1.药品外包装上分别贴上用法用量、储存条件等标签
是否
达古拉、苏雅拉
每个蒙药的名称、作用、用法用量认真核对
3月完成
特殊存放的药品加贴醒目的标签
是否
莲花、旺其格
2-8᠋保管的药品及时保管
每次购进药品及时保管
处方经核对后签字或盖名章
是否
调剂员
*1.个体化用药应在洁净环境中操作2.记录
1是否
2是否
医院
------------
--------------
核对患者姓名、就诊的科室
是否
莲花
病房药局的调剂员核对就诊的科室，患者姓名
每月核实投药情况
逐一核对药品与处方并签字
是否
调剂员
调剂员每个处方认真核对
每月核实投药情况
发现配方错误时，应将药品退回配方人员及时更正
1是否
2是否
调剂员
平时划价、投药时多注意
每月核实投药情况
向患者交待服用方法和特殊注意事项
是否
调剂员
开特殊药品的患者调剂员必须特殊交代
每月查是否1
发药时注意尊重患者隐私
是否
开展门诊用药咨询工作
有无
医院安排临床药师
检查处方、参加科室早会
医院安排人员之后执行
服药标签使用通俗语言写明用法
是否
达古拉
检查核对药品标签
新制剂室生产药品前完成
可加贴特殊提示的标签
是否
调剂员
每次投药前必须写清楚用法用量和注意事项
每月检查是否
利用电脑系统为患者打印更为详细的用药指导标签
是否
信息系统
*1.药房置专门的用药咨询台，2.保护患者隐私
1有无
2是否
医院安排临床药师
检查处方、参加科室早会
医院安排人员之后执行
*由资深的临床药师负责咨询
是否
医院安排临床药师
检查处方、参加科室早会
医院安排人员之后执行
出现药品不良反应登记
是否
莲花、临床药师
经常了解临床科室的情况
及时登记报告
1.对不能回答的问题，事后寻找到答案，及时告知患者2.记录
1是否
2有无
莲花、临床药师
经常了解临床科室的情况
及时登记报告
定期总结咨询病例经验
是否
临床药师
参加早会，检查病例
1.各病区储备药品目录2.基数
1是否
2有无
莲花、各病区护士长
每季度登记一次各病区的药品
每季度检查病区的药品效期
指定护士专人专柜保管
是否
各护士长
每天清点接交
每天检查
基数药取用后应及时补充
是否
各护士长
及时补充
临床药师参加早会时检查
临近效期的药品需及时与药房更换
是否
各护士长
及时更换
临床药师参加早会时检查
药师定期到病区检查
是否
临床药师
检查药品的存放和有效期
临床药师参加早会时检查
下列内容是否正确：
1.给药途径2.用药剂量3.给药次数、4./疗程
1是否
2是否
3是否
4是否
调剂员
每次服药时做到四查十对
每天认真检查
重复用药
是否
调剂员
每次服药时做到四查十对
每天认真检查
1.联合用药合理2.药物相互作用3.配伍禁忌
1是否
2有无
3有无
调剂员
每次服药时做到四查十对
每天认真检查
注射剂溶媒选择合理
是否
调剂员
每次服药时做到四查十对
每天认真检查
医师特殊用药交待
有无
调剂员
每次服药时做到四查十对
每天认真检查
患者药物过敏史
有无
调剂员
每次服药时做到四查十对
每天认真检查
1.特殊药品使用规范2.抗菌药物使用符合相关规定
1是否
2是否
临床药师
检查处方、病例
每月统计报道医务科
1.用药医嘱有错误或疑问时，联系医生进行干预2.记录
1.是否
2.有无
临床药师
检查处方、病例
每月统计报道医务科
1.临床药师进行临床药学服务
2.药历3.药物治疗效果评估
1.是否
2.有无
3.有无
临床药师
检查处方、病例
每月药物治疗效果评估
1.住院患者口服药按每次用药包装2.包装上应注明患者姓名和服药时间
1.是否
2.是否
调剂员
每次投药时认真填写
每月25日考核
提示特殊用药和注意事项的药品，由药师加注提示标签或向护士特别说明
是否
调剂员
每次投药时仔细解释
每月25日考核
夜间临时医嘱取药的程序和地点
有无
药房
及时认真投药
每月25日考核
1.医嘱变更须将药品退回药房
是否
药房
及时认真投药
每月25日考核
1.麻醉药品使用后将注射剂包装交还药房检查2.集中做销毁处理
1.是否
2.是否
达古拉、莲花、高娃
执行麻醉药品管理办法
每月25日考核
出院带药加注服药指导标签
是否
调剂员
仔细指导
每月25日考核
药品外包装袋上，告知医院及药房的电话号码
是否
调剂员
仔细解释
每月25日考核
1.饮片放置处应通风干燥2.防鼠防虫措施
1.是否
2.是否
高娃、苏雅拉
平时检查
*1.药斗设置合理2.标签字迹工整规范3.标签与内装药品相符。
1.是否
2.是否
3.是否
医院
达古拉
每次做签时认真核对
无饮片窜斗、错斗
是否
调剂员
平时检查
每天
1.毒性饮片专柜专帐专人管理2.逐方销存3.定期检查帐物相符情况4.做到日清月结
1.是否
2.是否
3.是否
4.是否
高娃、苏雅拉、金玲
每月结帐
每月25日
1.含有毒性饮片的处方单独存放2.保存2年备查
1.是否
2.是否
莲花
每天定处方保管
每月25日防库房
使用蒙中药小包装饮片
是否
无
无
处方项目齐全
是否
计算机管理员
调剂员审查
每天
处方内容准确、规范
是否
计算机管理员
调剂员审查
每天
1.如有相反、相畏药物时不予调配2.确属病情需要时经医师再次签名
1.是否
2.是否
调剂员
认真审核
每天
处方剂量超量，特别时毒剧药超过用量，应与处方医师联系纠正或重签名后可调配
是否
调剂员
认真审核
每天
称量前检查定盘星准
是否
调剂员
认真审核
每天
一方多剂用递减分法称量
是否
调剂员
认真审核
每天
坚硬或大块的矿石、果实、种子、动物骨及胶类药，调配时应捣碎成小块或粗末入药
是否
调剂员
认真审核
每天
变质、发霉、虫蛛等药品不得调配入药
是否
调剂员
认真审核
每天
按照处方药味顺序调配，顺序间隔摆放
是否
调剂员
认真审核
每天
特殊要求药品单包并注明
是否
调剂员
认真审核
每天
1.复核药品技数；2.无多配、漏配、错配，3.掺混他药或异物
1.是否
2.是否
3.有无
调剂员
认真审核
每天
1.无下列禁忌；相反2.相畏3.妊娠禁忌4.超剂量
1.有无
2.有无
3.有无
4.是否
调剂员
认真审核
每天
麻醉药品和精神药品的储存：
1.专库或者专柜贮存2.设有防盗设施并安装报警装置3.专库和专柜实行双人双锁管理
1.是否
2.是否
3.是否
高娃、金玲、
达古拉
执行麻醉药品管理办法
每月25日考核
1.配备专人负责管理工作2.专用账册3.专用账册的保存期限应当自药品有效期满之日起不少于5年
1.是否
2.是否
3.是否
高娃、金玲、
达古拉
执行麻醉药品管理办法
每月25日考核
1.入库验收采用专用记录登记2.货到即验3.双人验收4.清点验收到最小包装，验收记录双人签字5.验收中发现缺失、破损的麻醉药品应双人登记6.如出现问题及时逐级上报7.向供货企业查询、处理
1.是否
2.是否
3.是否
4.是否
5.是否
6.是否
7.是否
高娃、金玲、
达古拉
执行麻醉药品管理办法
每月25日考核
1.出库应双人复核签字2.领用人清点无误后签收
1.是否
2.是否
高娃、金玲、
达古拉
执行麻醉药品管理办法
每月25日考核
将取得麻醉药品第一类精神药品处方权的医师名单及签名式样备案
是否
莲花
执行麻醉药品管理办法
每月25日考核
使用特殊处方和肿瘤患者麻醉药品及第一类精神药品供应卡调配
是否
莲花
执行麻醉药品管理办法
每月25日考核
1.处方项目齐全2.由麻醉药品专管员核对后，登记并双人签名
1.是否
2.是否
莲花
执行麻醉药品管理办法
每月25日考核
1.按照不同剂型相应规定的天数控制发药数量2.发放注射剂需回收空安瓿3.药房回收的空安瓿必须核对批号，并用专用账簿登记4.定期（报当地药品监督管理部门监督）销毁5.并作记录
1.是否
2.是否
3.是否
4.是否
5.是否
莲花
执行麻醉药品管理办法
每月25日考核
1.按日做消耗统计2.填写麻醉药品\第一类精神药品专用统计表3.交接班应有记录4.处方按日单独装订5.并进行专册登记
1.是否
2.是否
3.有无
4.是否
5.有无
莲花
执行麻醉药品管理办法
每月25日考核
1.处方进行专册登记2.麻醉药品第一类精神药品处方至少保存三年3.第二类精神药品处方至少保存两年
1.有无
2.是否
3.是否
莲花
执行麻醉药品管理办法
每月25日考核
*建立和完善药品不良反应监测制度
是否
临床药师、
达古拉
所有药品不良反应和药品不良事件报告必须由药师处理
是否
达古拉
了解临床科室的情况，配合临床科室，按不良反应报告的时间内报告
及时
1.各医院应建立ADR监测网络2.负责ADR资料的收集、评价、上报和信息反馈3..组织对疑难、复杂的ADR病例进行调查、确认和处理
1.是否
2.是否
3.是否
医院、临床药师、医师达古拉
及时网络上报告，同时收集资料、病例进行调查，并做好记录
及时上报，药剂科备案
1.负责开展ADR的宣传、培训、咨询工作2.组织开展ADR监测方法的研究工作
1.是否
2.是否
医院、临床药师、医师、达古拉
起草或提请修订本单位相关工作制度、技术规定
是否
临床药师、医师、达古拉
、技术规定
月份完成
1.填写药品不良反应/事件报告表2.报告所有可疑的药品不良反应，尤其是严重ADR和新药引起的可疑ADE
1.是否
2.是否
达古拉
了解临床科室的情况，配合临床科室，按不良反应报告的时间内报告
及时
说明不良反应后果，如并发症或患者身体受到的损害等
是否
达古拉
了解临床科室的情况，配合临床科室，按不良反应报告的时间内报告
及时
报药事委员会审查、评估并作出结论``
是否
临床药师、达古拉、药事管理委员会
按不良反应报告情况药事委员审查、评估作出结论
将填写完整的报告通过电子报表上报，或以传真、邮寄方式递交地方食品药品监督管理部门
是否
达古拉
了解临床科室的情况，配合临床科室，按不良反应报告的时间内报告
及时
1.一般的ADR每季度集中向地方食品药品监督管理部门报告2.新的、严重的ADR应于发现之日15日内报告3.死亡病例须及时报告
1.是否
2.是否
3.是否
达古拉
了解临床科室的情况，配合临床科室，按不良反应报告的时间内报告
及时
1.对于新的或严重的ADR，药师及时收集相关文献资料2.协助临床医生制定监测及治疗方案3.对已确定发生ADR的药物应根据情况采取相应措施4.必要时可紧急封存或召回
1是否
2是否
3是否
4是否
临床药师、达古拉
安要求做工作
1.每季度将国家或地方食品药品监督管理部门反馈的ADR情况及本单位ADR典型病例，利用医疗机构的局域或刊物及时刊登宣传；
是否
医院
本院准备刊物及时报告医院的不良反应情况
1.将收集的ARD信息及时报告给临床2.提醒用药患者注意ADR的危险性3.向医生提供药品安全性评价的资料及用药事项4.举办多种形式的宣传教育活动
1.是否
2.是否
3.是否
4.是否
达古拉
药师及时向ADR/ADE报告者反馈相关的ADR或ADE评估结果
是否
临床药师、达古拉、药事管理委员会
按不良反应报告情况药事委员审查、评估作出结论
建立药物不良反应处理预案
有无
临床药师、达古拉、药事管理委员会
建立和完善药物不良反应报告制度和程序
是否
临床药师、达古拉
制定药物不良反应发生的整改措施
是否
临床药师、达古拉
及时处理
1月份完成
1.建立严重药物不良反应药物紧急封存或召回的有关程序与方法2.并全员知晓
1.是否
2.是否
临床药师、达古拉
建立药物不良反应信息反馈与传达机制,实施
1.是否
2.是否
临床药师、达古拉
参加市级监控网络
是否
医院
配备经过培训的全职或兼职工作人员
是否
达古拉、苏雅拉
科室的资料按考核细则整理
3月前
配备完善的资料库
是否
达古拉、苏雅拉
科室的资料按考核细则整理
3月前
配备计算机
是否
医院
库房电脑配备2台
1月份
1.日常办公时间应该提供药学信息服务2.必要时安排药师提供电话服务
1.是否
2.是否
医院
库房电话1机
1月份
1.根据临床需要，提供相关药学药学文献和合理用药、注意事项等信息2.定期发布合理使用抗菌药物的信息
1.是否
2.是否
临床药师
整理有关合理用药的资料
每月整理1次
1.逐步建立和完善临床药学信息网2.实现电子化药历
1.是否
2.是否
医院
电子化药历
逐步建立患者TDM、用药史或咨询情况数据库
是否
医院
配备电脑和软件
逐步建立医疗机构之间、地区、甚至全国的临床药学信息网
是否
医院
配备电脑和软件
1.至少一季度发布一期药讯
升级会员 