医院考核细则工作分类完成.docx

1、医院考核细则工作分类完成内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准考核细则工作分类及完成情况汇报材料考核内容能否达到主要负责人工作要求完成时间及检查时间1.医疗事故处理条例、2.药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、3.麻醉药品临床应用指导原则、4.精神药品临床应用指导原则、5.处方管理法全员学习6.考核全员达标、医务人员7.“三基”理论考试合格率100%1. 是 否2. 是 否3. 是 否4. 是 否5. 是 否6. 是 否7. 是 否莲花、旺其格按要求学习每月25日检查1.药事管理委员会，2.由院长（或业务副院长）主持工作，定期召开质量控制管理会议，医院至少每半年一次，3.科室至少每季度一次，4.整

2、改措施1. 是 否2. 是 否3. 是 否4. 是 否达古拉临床科室申请和药剂科计划，药管会决定一年的采购计划，定期检查药品质量每年检查两次*医院将“药事”工作纳入全院质量管理与持续改进工作方案之中，并有重点管理措施。 是 否医院使用新品种必须经医院药事委员会审定。是 否达古拉深入科室，每月统计科室的申请，通过药管会决定。每年两次药品效期、淘汰、变质的管理制度. 有 无 达古拉1.药品质量监控措施2.认真执行*1.药品质量监测设施、设备*2.工作规范1. 有 无2. 是 否1. 有 无2. 是 否达古拉新药遴选、老药淘汰制度和程序有 无达古拉科室质量安全管理小组. 有 无达古拉1.有专人负责质

3、量管理工作*2.定期研究质量问题3.记录1. 是 否2. 是 否3. 有 无达古拉每月检查药品，并有记录，有问题的汇报药管会每月25日-30日之间1.科室质量管理年度工作计划2.认真执行1. 有 无2. 是 否达古拉1.每月召开质量安全管理会议2.记录1. 是 否.2. 有 无达古拉每月本小组人员开会每月25日-30日之间1.开展质量安全管理教育2.记录1. 是 否.2. 有 无达古拉每月本小组人员开会时统一学习每月25日-30日之间设施、设备的硬件管理及维护保养记录有 无旺其格、海日汉、苏雅拉领小拿出记录工作人每天填写记录，每月25日检查“临床药师”工作机制有 无医院医院定临床药师1月份完成

4、1.新业务、新技术临床研究与应用2.严格执行准入管理制度1. 有 无2. 是 否招标数量所占比列大于80%是 否金玲每月统计药品购进情况每月25日检查药品价格合理，质量、数量、满足临床需要是 否达古拉达古拉整理采购药品计划的记录每月25日检查药品储备量，符合每月药品销售量2-3倍是 否金玲每月核算储备量和销售量的比例每月26日完成*1.库房面积符合标准2.相应的冷藏、通风、除湿、防火、防盗等安全设施1. 是 否2. 是 否医院建立标准的库房药品按储存温度符合要求1. 是 否高娃整理温度要求的药品，现在的条件是否符合，如达不到拿出计划1月份完成1.药品储存环境安全、整洁、清洁2.区域划分明确3.

5、分类储存4.货架标签与药品名称相符1. 是 否2. 是 否3. 是 否4 是 否1.医院2.高娃3.高娃、苏雅拉4.高娃、苏雅拉1.建立库房2.库房划区分3.整理药品挂标签每月25日检查货位卡详细填写是 否高娃、苏雅拉认真填写每个药品的货位卡每月25日检查外观相似或发音相近的药品分开储存是 否高娃、苏雅拉认真填写每个药品的货位卡每月25日检查1.按先产先出，近期先出，按批号发货的原则摆放药品2.近期药品放在前面1. 是 否2. 是 否高娃、苏雅拉认真填写每个药品的货位卡每月25日检查1.药品失效期的管理程序2.认真执行1. 是 否2. 是 否达古拉1.药品采购控制效期在6个月以上 2. 3个月

6、有效期的药品3、特殊需要，应贴上“首先使用”提示标签1. 是 否2. 有 无3. 有 无莲花（药房）高娃（库房）达古拉整理表格每月25日登记，并检查1.每月公布近期（6个）药品目录2.材料存档1. 有 无2. 有 无金玲药品会计整理每月25日检查*1.一个月内失效药品退回库房2.存放于红色退药区并上报质量监控部门处理1. 是 否2. 是 否莲花、达古拉质量管理小组每月25日检查1失效期药品报废、上报2.分析原因1. 是 否2. 是 否高娃、莲花、金玲质量管理小组分析原因每年年末1.招回药品措施2.记录1. 有 无2. 有 无达古拉整理记录及时记录1.一级招回应在24小时完成1. 是 否2. 有

7、 无1.达古拉2.药管会找回的的药品保管好，通过药管会解决24小时之内完成二招回药品应在一周内完成 是 否药管会找回的的药品保管好，通过药管会解决1周内完成1. 专人妥善保管于指定场所2. 处理意见1. 是 否2. 有 无1.达古拉2.药管会找回的药品指定的不合区内存放，并药管会拿出处理意见及时完成1. 报废药品的销毁，必须有两人以上人员监督2. 记录1. 是 否2. 有 无达古拉、莲花、高娃、旺其格、金玲、苏雅拉通过院长批准后统一销毁，并做好记录、参加人签名每年盘点完之后执行报废药品原包装丢弃是 否以上人员包装统一销毁销毁药品时一并执行少量无污染的液体制剂倒入下水道冲走是 否以上人员固体制剂

8、粉碎后与水混合，丢弃于医用垃圾箱中 是 否以上人员特殊药品照国家有关规定处理 是 否达古拉、莲花、苏雅拉、高娃、卫生局和药监局的有关人员药剂科提出申请，院长批准，报到卫生局和药监局卫生局和药监局的监督下完成销毁应按规定劳动保护措施是 否旺其格保护用的物品保存好及时1. 药房设置位置合理2. .保证操作空间1. 是 否2. 是 否莲花、新图亚、萨仁格日勒规范化药房管理的要求摆放药品 每天检查药品药房应具备一般工作条件 是 否医院按规范化药房的要求整改1. 防虫措施2. .防鼠措施1.有 无2.有 无医院按规范化药房的要求整改发药区应尽量接近患者 是 否*工作人员洗手池 有 无后勤后勤人员安装洗手

9、池1月份完成口服药品调配室消毒、清洁措施 有 无-冷藏柜和其他调剂设备保持在正常工作状态 是 否莲花每天检测冷藏柜的工作状态做好记录定期测定并记录状态指标 是 否莲花每天见车冷藏柜的工作状态做好记录专人负责药品外观、有效期等质量检查，有相关的记录 是 否达古拉、高娃、莲花、苏雅拉工作人员每天检查药品的结果作好记录每月整理一次药品分包装 是 否旺其格及时做好记录每月检查一次1. 药品分包装应由专人在洁净环境中进行2. 核对和分装登记1.是 否2. 有 无旺其格及时做好记录每月检查一次分包装上按规定标明药品相关信息 有 无旺其格及时做好记录每月检查一次分装药品应提供必要书面信息 是 否旺其格及时做

10、好记录每月检查一次稳定性差的药品不得分装是 否处方前记项目填写完整 是 否各位医生医院强调各位医生按处方管理方法开处方每月医院统一检查医师签名并盖名章 是 否各位医生药剂科每天调配药品时认真检查每月25日不合格处方整理处方内容正确、规范是 否各位医生药剂科每天调配药品时认真检查每月25日不合格处方整理1. 配伍禁忌2. 防止有害药物的相互作用3. 防止超剂量、重复用药1 有 无2 有 无3 有 无莲花不合理的的处方登记每月25日统计对于易过敏药物，应注意患者批示结果或过敏史 有 无各位医生、调剂员、护士医生和调剂、护士讲好过敏的内容每时每刻处方字迹潦草 是 否各位医生、调剂员、护士医生和调剂、

11、护士讲好过敏的内容每时每刻医生开具处方不得字迹潦草、难以辨认 是 否各位医生、调剂员、护士医生和调剂、护士讲好过敏的内容每时每刻按照药品顺序逐一调配是 否贵重药品及麻醉药品等分别登记帐卡是 否达古拉、高娃按麻醉药品和贵重药品的要求登记每月25日检查各种记录1.药品配齐后，逐条核对处方内容2.准确规范书写标签1 是 否2 是 否调剂员每个处方认真核对每月登记差错的处方1.药品外包装上分别贴上用法用量、储存条件等标签 是 否达古拉、苏雅拉每个蒙药的名称、作用、用法用量认真核对3月完成特殊存放的药品加贴醒目的标签 是 否莲花、旺其格2-8保管的药品及时保管每次购进药品及时保管处方经核对后签字或盖名章

12、是 否调剂员*1.个体化用药应在洁净环境中操作2.记录1 是 否2 是 否医院-核对患者姓名、就诊的科室是 否莲花病房药局的调剂员核对就诊的科室，患者姓名每月核实投药情况逐一核对药品与处方并签字是 否调剂员调剂员每个处方认真核对每月核实投药情况发现配方错误时，应将药品退回配方人员及时更正 1 是 否2 是 否调剂员平时划价、投药时多注意每月核实投药情况向患者交待服用方法和特殊注意事项是 否调剂员开特殊药品的患者调剂员必须特殊交代每月查是否1发药时注意尊重患者隐私是 否开展门诊用药咨询工作有 无医院安排临床药师检查处方、参加科室早会医院安排人员之后执行服药标签使用通俗语言写明用法是 否达古拉检查

13、核对药品标签新制剂室生产药品前完成可加贴特殊提示的标签是 否调剂员每次投药前必须写清楚用法用量和注意事项每月检查是否利用电脑系统为患者打印更为详细的用药指导标签是 否信息系统*1.药房置专门的用药咨询台，2.保护患者隐私1 有 无2 是 否医院安排临床药师检查处方、参加科室早会医院安排人员之后执行*由资深的临床药师负责咨询是 否医院安排临床药师检查处方、参加科室早会医院安排人员之后执行出现药品不良反应登记是 否莲花、临床药师经常了解临床科室的情况及时登记报告1.对不能回答的问题，事后寻找到答案，及时告知患者2.记录1 是 否2 有 无莲花、临床药师经常了解临床科室的情况及时登记报告定期总结咨询

14、病例经验是 否临床药师参加早会，检查病例1.各病区储备药品目录2.基数1 是 否2 有 无莲花、各病区护士长每季度登记一次各病区的药品每季度检查病区的药品效期指定护士专人专柜保管是 否各护士长每天清点接交每天检查基数药取用后应及时补充是 否各护士长及时补充临床药师参加早会时检查临近效期的药品需及时与药房更换是 否各护士长及时更换临床药师参加早会时检查药师定期到病区检查是 否临床药师检查药品的存放和有效期临床药师参加早会时检查下列内容是否正确：1.给药途径2.用药剂量3.给药次数、4./疗程1 是 否2 是 否3 是 否4是 否调剂员每次服药时做到四查十对每天认真检查重复用药是 否调剂员每次服药

15、时做到四查十对每天认真检查1.联合用药合理2.药物相互作用3.配伍禁忌1 是 否2 有 无3 有 无调剂员每次服药时做到四查十对每天认真检查注射剂溶媒选择合理是 否调剂员每次服药时做到四查十对每天认真检查医师特殊用药交待有 无 调剂员每次服药时做到四查十对每天认真检查患者药物过敏史有 无调剂员每次服药时做到四查十对每天认真检查1.特殊药品使用规范2.抗菌药物使用符合相关规定1 是 否2 是 否临床药师检查处方、病例每月统计报道医务科1.用药医嘱有错误或疑问时，联系医生进行干预2.记录1.是 否2.有 无临床药师检查处方、病例每月统计报道医务科1. 临床药师进行临床药学服务2. 药历3.药物治疗

16、效果评估1.是 否2.有 无3.有 无临床药师检查处方、病例每月药物治疗效果评估1.住院患者口服药按每次用药包装2.包装上应注明患者姓名和服药时间1.是 否2.是 否调剂员每次投药时认真填写每月25日考核提示特殊用药和注意事项的药品，由药师加注提示标签或向护士特别说明是 否调剂员每次投药时仔细解释每月25日考核夜间临时医嘱取药的程序和地点有 无药房及时认真投药每月25日考核1.医嘱变更须将药品退回药房是 否药房及时认真投药每月25日考核1.麻醉药品使用后将注射剂包装交还药房检查2.集中做销毁处理1.是 否2.是 否达古拉、莲花、高娃执行麻醉药品管理办法每月25日考核出院带药加注服药指导标签是

17、否调剂员仔细指导每月25日考核药品外包装袋上，告知医院及药房的电话号码是 否调剂员仔细解释每月25日考核1.饮片放置处应通风干燥2.防鼠防虫措施1.是 否2.是 否高娃、苏雅拉平时检查*1.药斗设置合理2.标签字迹工整规范3.标签与内装药品相符。1.是 否2.是 否3. 是 否医院达古拉每次做签时认真核对无饮片窜斗、错斗是 否调剂员平时检查每天1.毒性饮片专柜专帐专人管理2.逐方销存3.定期检查帐物相符情况4.做到日清月结1.是 否2.是 否3.是 否4.是 否高娃、苏雅拉、金玲每月结帐每月25日1.含有毒性饮片的处方单独存放2.保存2年备查1.是 否2.是 否莲花每天定处方保管每月25日防库

18、房使用蒙中药小包装饮片是 否无无处方项目齐全是 否计算机管理员调剂员审查每天处方内容准确、规范是 否计算机管理员调剂员审查每天1.如有相反、相畏药物时不予调配2.确属病情需要时经医师再次签名1.是 否2. 是 否调剂员认真审核每天处方剂量超量，特别时毒剧药超过用量，应与处方医师联系纠正或重签名后可调配是 否调剂员认真审核每天称量前检查定盘星准是 否调剂员认真审核每天一方多剂用递减分法称量是 否调剂员认真审核每天坚硬或大块的矿石、果实、种子、动物骨及胶类药，调配时应捣碎成小块或粗末入药是 否调剂员认真审核每天变质、发霉、虫蛛等药品不得调配入药是 否调剂员认真审核每天按照处方药味顺序调配，顺序间隔

19、摆放是 否调剂员认真审核每天特殊要求药品单包并注明是 否调剂员认真审核每天1.复核药品技数；2.无多配、漏配、错配，3.掺混他药或异物1.是 否2. 是 否3.有 无调剂员认真审核每天1.无下列禁忌；相反2.相畏3.妊娠禁忌4.超剂量1.有 无2.有 无3.有 无4.是 否调剂员认真审核每天麻醉药品和精神药品的储存：1.专库或者专柜贮存2.设有防盗设施并安装报警装置3.专库和专柜实行双人双锁管理1.是 否2.是 否3.是 否高娃、金玲、达古拉执行麻醉药品管理办法每月25日考核1.配备专人负责管理工作2.专用账册3.专用账册的保存期限应当自药品有效期满之日起不少于5年1.是 否2.是 否3.是

20、否高娃、金玲、达古拉执行麻醉药品管理办法每月25日考核1. 入库验收采用专用记录登记2.货到即验3.双人验收4.清点验收到最小包装，验收记录双人签字5.验收中发现缺失、破损的麻醉药品应双人登记6.如出现问题及时逐级上报7.向供货企业查询、处理 1.是 否 2.是 否 3.是 否 4.是 否 5.是 否 6.是 否 7.是 否高娃、金玲、达古拉执行麻醉药品管理办法每月25日考核1.出库应双人复核签字2.领用人清点无误后签收 1.是 否2.是 否高娃、金玲、达古拉执行麻醉药品管理办法每月25日考核将取得麻醉药品第一类精神药品处方权的医师名单及签名式样备案是 否莲花执行麻醉药品管理办法每月25日考核

21、使用特殊处方和肿瘤患者麻醉药品及第一类精神药品供应卡调配 是 否莲花执行麻醉药品管理办法每月25日考核1.处方项目齐全2.由麻醉药品专管员核对后，登记并双人签名1.是 否2.是 否莲花执行麻醉药品管理办法每月25日考核1.按照不同剂型相应规定的天数控制发药数量2.发放注射剂需回收空安瓿3.药房回收的空安瓿必须核对批号，并用专用账簿登记4.定期（报当地药品监督管理部门监督）销毁5.并作记录1.是 否2.是 否3.是 否4.是 否5.是 否莲花执行麻醉药品管理办法每月25日考核1.按日做消耗统计2.填写麻醉药品第一类精神药品专用统计表3.交接班应有记录4.处方按日单独装订5.并进行专册登记1.是

22、否2.是 否3.有 无4.是 否5.有 无莲花执行麻醉药品管理办法每月25日考核1.处方进行专册登记2.麻醉药品第一类精神药品处方至少保存三年3.第二类精神药品处方至少保存两年1.有 无2.是 否3.是 否莲花执行麻醉药品管理办法每月25日考核*建立和完善药品不良反应监测制度是 否临床药师、达古拉所有药品不良反应和药品不良事件报告必须由药师处理是 否达古拉了解临床科室的情况，配合临床科室，按不良反应报告的时间内报告及时1.各医院应建立ADR监测网络2.负责ADR资料的收集、评价、上报和信息反馈3.组织对疑难、复杂的ADR病例进行调查、确认和处理1.是 否2.是 否3.是 否医院、临床药师、医师

23、达古拉及时网络上报告，同时收集资料、病例进行调查，并做好记录及时上报，药剂科备案1.负责开展ADR的宣传、培训、咨询工作2.组织开展ADR监测方法的研究工作1.是 否2.是 否医院、临床药师、医师、达古拉起草或提请修订本单位相关工作制度、技术规定 是 否临床药师、医师、达古拉、技术规定月份完成1.填写药品不良反应/事件报告表2.报告所有可疑的药品不良反应，尤其是严重ADR和新药引起的可疑ADE1.是 否2.是 否达古拉了解临床科室的情况，配合临床科室，按不良反应报告的时间内报告及时说明不良反应后果，如并发症或患者身体受到的损害等是 否达古拉了解临床科室的情况，配合临床科室，按不良反应报告的时间

24、内报告及时报药事委员会审查、评估并作出结论是 否临床药师、达古拉、药事管理委员会按不良反应报告情况药事委员审查、评估作出结论将填写完整的报告通过电子报表上报，或以传真、邮寄方式递交地方食品药品监督管理部门是 否达古拉了解临床科室的情况，配合临床科室，按不良反应报告的时间内报告及时1.一般的ADR每季度集中向地方食品药品监督管理部门报告2.新的、严重的ADR应于发现之日15日内报告3.死亡病例须及时报告1.是 否2.是 否3.是 否达古拉了解临床科室的情况，配合临床科室，按不良反应报告的时间内报告及时1.对于新的或严重的ADR，药师及时收集相关文献资料2.协助临床医生制定监测及治疗方案3.对已确

25、定发生ADR的药物应根据情况采取相应措施4.必要时可紧急封存或召回1 是 否2 是 否3 是 否4 是 否临床药师、达古拉安要求做工作1.每季度将国家或地方食品药品监督管理部门反馈的ADR情况及本单位ADR典型病例，利用医疗机构的局域或刊物及时刊登宣传；是 否医院本院准备刊物及时报告医院的不良反应情况1.将收集的ARD信息及时报告给临床2.提醒用药患者注意ADR的危险性3.向医生提供药品安全性评价的资料及用药事项4.举办多种形式的宣传教育活动1. 是 否2. 是 否3. 是 否4. 是 否达古拉药师及时向ADR/ADE报告者反馈相关的ADR或ADE评估结果是 否临床药师、达古拉、药事管理委员会

26、按不良反应报告情况药事委员审查、评估作出结论建立药物不良反应处理预案有 无临床药师、达古拉、药事管理委员会建立和完善药物不良反应报告制度和程序是 否临床药师、达古拉制定药物不良反应发生的整改措施是 否临床药师、达古拉 及时处理1月份完成1.建立严重药物不良反应药物紧急封存或召回的有关程序与方法2.并全员知晓1.是 否2.是 否临床药师、达古拉建立药物不良反应信息反馈与传达机制,实施1.是 否2.是 否临床药师、达古拉参加市级监控网络是 否医院配备经过培训的全职或兼职工作人员是 否达古拉、苏雅拉科室的资料按考核细则整理3月前配备完善的资料库是 否达古拉、苏雅拉科室的资料按考核细则整理3月前配备计算机是 否医院库房电脑配备2台1月份1.日常办公时间应该提供药学 信息服务2.必要时安排药师提供电话服务1.是 否2.是 否医院库房电话1机1月份1.根据临床需要，提供相关药学药学文献和合理用药、注意事项等信息2.定期发布合理使用抗菌药物的信息1.是 否2.是 否临床药师整理有关合理用药的资料每月整理1次1.逐步建立和完善临床药学信息网2.实现电子化药历1.是 否2.是 否医院电子化药历逐步建立患者TDM、用药史或咨询情况数据库是 否医院配备电脑和软件逐步建立医疗机构之间、地区、甚至全国的临床药学信息网是 否医院配备电脑和软件1.至少一季度发布一期药讯