神木医保管理办法.docx
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神木医保管理办法
神木县全民免费医疗实施办法（试行）
第一章 总 则
第一条 为建立城乡一体化基本医疗保障体系，彻底解决全县人民看病难、看病贵问题，使改革发展成果真正惠及全县人民，促进和谐社会建设，结合实际，制定本办法。
第二条 全民免费医疗工作坚持以人为本、全民受惠，广集资金、财政为主，统筹安排、综合管理的原则。
第二章 免费对象
第三条 全民免费医疗对象为全县干部职工和城乡居民。
具体包括县属党政机关和事业单位的干部职工，县属国有企业、社会团体、民营企业、私营企业中神木籍户口的职工，神木籍户口的城乡居民。
第四条 未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。
第五条 中、省、市驻神各单位、各企业职工的基本医疗保险继续执行《神木县城镇职工基本医疗保险制度实施办法》。
第三章 管理机构
第六条 全民免费医疗工作在县康复工作委员会统一指导下由县医保办和合疗办具体实施。
第七条 县康复办履行下列职责：
（一）负责全民免费医疗工作的总体协调和组织落实；
（二）负责督促全民免费医疗政策、制度的贯彻实施；
（三）负责实施全民免费医疗经办机构和医疗机构的考核工作；
（四）负责全民免费医疗资金运行监管工作；
（五）负责全民免费医疗制度的宣传咨询、信息收集等相关工作。
第八条 县医保办履行下列职责：
（一）负责免费医疗制度的推行工作，经办全县干部、职工免费医疗的各项业务工作；
（二）负责对干部、职工免费医疗基金和门诊医疗卡资金的筹集、管理和使用；
（三）负责认定免费医疗的干部、职工身份；
（四）负责干部、职工慢性病门诊治疗的审核报销工作；
（五）检查定点医疗机构的管理和服务情况；
（六）协调解决干部、职工免费医疗工作中的有关问题。
第九条 县合疗办履行下列职责：
（一）负责全民免费医疗制度的推行工作，经办全县城乡居民免费医疗的各项业务工作；
（二）负责城乡居民参合基金和门诊医疗卡资金的筹集、管理和使用；
（三）负责认定免费医疗的城乡居民身份；
（四）负责城乡居民慢性病门诊治疗的审核报销工作；
（五）检查定点医疗机构的管理和服务情况；
（六）协调解决城乡居民免费医疗工作中的有关问题。
第十条 乡镇、机关、事企业单位履行下列职责：
（一）设立全民免费医疗专门管理机构并配备专（兼）职管理人员；
（二）认真执行全民免费医疗的政策、规定、制度，制定具体管理办法；
（三）负责搞好全民免费医疗的宣传教育和相关服务工作；
（四）负责基金的筹集和上缴，做好造册登记工作；
（五）负责对城乡居民或干部职工门诊医疗卡发放工作。
第四章 基金筹管
第十一条 全民免费医疗基金组成为：
（一）县医保办收缴的基本医疗保险基金；
（二）县合疗办收缴的合作医疗基金；
（三）社会募捐的资金；
（四）县财政拨付的资金。
第十二条 全民免费医疗基金设立专户管理，专款专用。
第五章 门诊医疗
第十三条 实行全民门诊医疗卡制度。
凡缴纳合作医疗基金的城乡居民均可享受每人每年100元门诊医疗卡待遇；干部职工医疗卡资金按《神木县城镇职工基本医疗保险制度实施办法》规定从收缴的基金中直接划入。
门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。
第十四条 老红军、离休人员、二等6级以上伤残军人门诊医疗费用（定点医院）全额报销。
第十五条 慢性病患者长期在门诊治疗的医药费用，实行全年限额报销制度。
第六章 住院医疗
第十六条 实行住院报销起付线制度。
起付线以下（含起付线）住院医疗费用由本人自付，起付线以上费用予以报销，但每人每年累计报销医药费不超过30万元。
起付线标准为：
（一）乡镇医院为每人次200元；
（二）县级医院为每人次400元；
（三）县境外医院为每人次3000元。
第十七条 住院免费范围：
（一）一般检查费、治疗费、药费、手术费、普通床位费、护理费；
（二）安装人工器官、器官移植等特殊检查、治疗费和材料费。
第十八条 下列医疗行为不予免费：
（一）自行到非定点医疗机构就诊住院的医药费；
（二）治疗期间与病情无关的医药费,超范围的检查费和无医嘱的医药费；
（三）急救车费和空调费；
（四）各种整容、美容、矫形、健美手术、计划外分娩住院医药费以及镶牙，配镜和个人使用新型健美器具费；
（五）病人自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品（如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表等）费；
（六）病人自用诊治材料和器具（如体温计、药枕、药垫、胃托、子宫托、拐杖等）费；
（七）因违法犯罪、打架斗殴、酗酒服毒、自残、工伤和交通，医疗事故所致的医药费；
（八）疗养﹑康复费和不必要的营养药品费；
（九）本地区发生大范围严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用；
（十）其它不符合规定的医药费。
第十九条 本县住院因特殊病情需要营养药品的，按以下规定报销：
（一）癌症、肝硬化、肾病和严重消耗性疾病等不能进食，需要靠营养液维持生命的，或者某些特殊疾病必须用生物制剂治疗的，使用营养药品费用报销80%。
（二）血液系统疾病、其它疾病引发严重贫血或者各种手术中大出血的，必须使用血液制品的费用报销90%。
第二十条 本县住院需大型医疗设备诊断检查、特殊医用材料治疗的，按以下规定报销：
（一）因病情需要，需做CT、ECT、核磁共振等大型仪器、设备检查的，其费用报销90%。
（二）因病情需要做器官移植或导管、支架等介入治疗的，国产材料报销90%，进口材料报销70%。
第二十一条 患者在县境外医院治疗的，就诊前需按程序报县医保办或合疗办备案；属于急诊的，应在就诊三日内及时报告。
县境外医院治疗的各种检查费由本人自付，医药费按70%比例给予报销。
第二十二条 外出务工和异地居住的神木籍人员在住所地住院治疗的，比照县内住院规定执行。
但在地市级医院以上住院的，按转境外医院报销规定执行。
第二十三条 老红军、离休人员、二等六级以上伤残军人和“五保”户的住院医疗费用全额报销。
第七章 费用结算
第二十四条 门诊医疗费用一般由个人门诊医疗卡支付，县医保办和合疗办按月结算。
老红军、慢性病等的门诊费用由县医保办和合疗办按规定报销。
第二十五条 住院患者的医疗费用先由患者自付，待出院后按规定到县医保办或合疗办报销。
县医保办和合疗办采用“直通车”方式报销住院费用。
第八章 监管奖惩
第二十六条 县卫生、人劳等相关部门要各司其职，加强管理，相互配合，共同做好全民免费医疗工作。
县监察、审计、财政要切实加强对全民免费医疗工作的监督，确保基金安全运行。
第二十七条 定点医疗单位有下列行为之一的，给予通报批评、限期整改；情节严重的，取消定点资格：
（一）身份证件审查不严，将外籍人员列入全民免费医疗范围的；
（二）虚挂病床号，套取或浪费医疗费用的；
（三）不按规定限量开药或开非治疗性药品的；
（四）多开药或开提成药的；
（五）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
（六）擅自超出《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》开药的。
第二十八条 享受全民免费医疗对象有下列行为之一的，追回报销的医疗费用，给予批评教育；情节严重的，停止享受免费医疗待遇1年；涉嫌犯罪的，交由司法机关依法追究刑事责任：
（一）将本人证件转借他人就诊的或用他人证件冒名就诊的；
（二）私自涂改处方、结算票据，虚报冒领的；
（三）利用假票，设法加大住院费用的。
第二十九条 县医保办和合疗办工作人员有下列行为之一的，给予通报批评或行政处分，直至追究法律责任：
（一）利用职权和工作之便徇私舞弊、索取贿赂、谋取私利的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗费用损失的；
（三）有其它违规行为的。
第三十条 对在全民免费医疗工作中表现突出的单位和个人予以表彰奖励。
第九章 附 则
第三十一条 县康复办、医保办、合疗办要与定点医疗医院和定点药店签订全民免费医疗服务协议，明确相互之间的权利和义务。
第三十二条 《神木县城镇职工基本医疗保险制度实施办法》和《神木县农村合作医疗管理办法》与本办法不一致的，以本办法为准。
第三十三条 本办法从2009年3月1日起执行。
关于确定“全民免费医疗定点医疗机构
和定点药品经营企业”的通知
各乡镇人民政府、县政府各工作部门，直属事业机构：
为贯彻落实县委、县政府关于《神木县全民免费医疗实施办法》文件精神，切实解决群众看病难、看病贵等问题，结合我县医疗机构和药品经营企业实际，经相关部门检查评定，从二00九年三月一日起，将下列医疗机构和药品经营企业确定为我县全民免费医疗的定点医院和定点药店：
一、境外医院
1、北京（6所）：
解放军总医院（301医院）、协和医院、天坛医院、阜外医院、儿童医院、北京市肿瘤医院。
2、省级定点医院（5所）：
西安交大一附院、陕西省肿瘤医院、西京医院、唐都医院、陕西省传染病医院。
3、市级（5所）：
榆林市一院、榆林市二院、榆林市星元医院、神东总医院、鄂尔多斯市中心医院（东胜盟医院）。
二、境内医院、药店
1、县级定点医院（7所）：
神木县医院、神木县第二人民医院、神华神东电力医院、神木县大兴医院、神木县麟州医院、神木县高新医院、神木县开发医院。
2、县级定点药店（5所）：
神木县药材有限公司博爱连锁大药房（城区）、神木县中和堂药店、神木县普济堂大药店、神木县仁济堂药店、神木县益世大药房。
3、乡镇定点卫生院（21）：
神木镇中心卫生院、大柳塔镇中心卫生院、店塔镇中心卫生院、孙家岔镇中心卫生院、锦界镇中心卫生院、尔林兔镇中心卫生院、中鸡镇卫生院、大保当镇卫生院、麻家塔乡卫生院、高家堡镇中心卫生院、乔岔滩乡卫生院、花石崖镇中心卫生院、万镇镇卫生院、太和寨乡卫生院、解家堡乡卫生院、马镇镇中心卫生院、沙峁镇卫生院、栏杆堡镇中心卫生院、贺家川镇中心卫生院、永兴卫生院、西沟卫生院。
关于印发《神木县全民免费医疗住院单病种定额付费管理暂行办法》的通知
神卫发（2009）37号
神木县卫生局关于印发《神木县全民免费医疗住院单病种定额付费管理暂行办法》的通知
各定点医院：
《神木县全民免费医疗住院单病种定额付费管理暂行办法》、《神木县全民免费医疗住院单病种定额付费补助标准》已经县卫生局讨论通过，现予印发，请认真遵照执行。
在执行过程中若出现新情况和新问题，请及时报告县合疗办。
附：
1、神木县全民免费医疗住院单病种定额付费管理暂行办法
2、神木县全民免费医疗住院单病种定额付费补助标准（试行）
3、住院单病种临床入、出院判定标准（另行印发）
二00九年三月十五日
附1：
神木县全民免费医疗
住院单病种定额付费管理暂行办法
第一条为了积极推行住院单病种定额付费模式，规范定点医疗机构的诊疗行为，有效控制医疗费用，确保患者最大限度地到实惠，促进全民免费医疗制度持续健康发展，根据“省、市新农合住院单病种管理制度”等有关文件精神，结合实际，制订本办法。
第二条本办法适用于县内县、乡两级定点医疗机构和参加全民免费医疗的城乡居民患者。
第三条住院单病种定额付费是指根据同级医疗机构某一病种在同一诊断标准、同一治愈标准，一定时间段内的医疗费用发生情况，科学合理地确定出这个病种的单次发生费用，并划分为医疗补助和个人自付数值，参合患者住院时一次性缴清个人费用的一种前期缴费的付费模式。
第四条单病种的“住院费用定额包干标准”是指参保患者治疗本病时实施规范的手术或其它治疗方案，在住院期间发生的全额医疗费用。
白内障手术所用晶体价格限额为600元。
第五条单病种不执行药品目录，超范围用药、检查、治疗及超出“定额包干标准”以外的医疗费用全部由定点医疗机构负担。
参保患者住院时，属于单病种的只缴纳个人自付部分费用，住院期间再不交任何费用。
第六条单病种住院补助实行“直通车”制度，定额补助金先由定点医疗机构垫付报销。
县公疗办、合疗办与定点医疗机构每月结算报销一次。
第七条参保患者住院期间，属于单病种的若自行要求的超标准床位及特需服务项目费用，经本人或其家属签字后费用自行负担。
第八条定点医疗机构对实行单病种定额付费的病种，在诊疗过程中要严格执行卫生部门制定的“病种质量控制标准”、“诊断标准”、“疗效判定标准”、“出院标准”等技术规范，因病施治，合理用药。
第九条定点医疗机构要结合本院实际制定各病种诊疗常规，不得随意违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，缩短住院时间，降低诊疗服务水平。
第十条定点医疗机构要在医院醒目位置公布“住院单病种定额付费补助标准”及其相关规定。
要加强对医护工作人员培训，熟悉规定，落实政策，做好宣传和解释。
第十一条定点医疗机构在患者确诊收住入院后，要明确告知该病种的治疗方案及结算标准、结算办法，取得参保患者同意和配合。
第十二条定点医疗机构要严格掌握实行“单病种定额付费”的适应病种，参保患者住院治疗期间，因病情变化出现其它合并症，需进一步诊疗时，应及时向本院公疗、合疗科提出申请，经审核认定后按非单病种管理制度执行。
第十三条单病种在治疗当中转院的，其转院前的费用补助标准按转院前的实际费用×（该单病种定额补助费用/该单病种住院定额包干费用）计算。
第十四条定点医疗机构要加强自我约束和管理，杜绝医疗事故的发生。
因医疗纠纷或事故引发的一切医疗费用及相关经济责任医疗基金不予支付。
第十五条有下列行为之一的定点医疗机构，一旦发现及时纠正，并每发现一例对定点医疗机构处以200元—5000元的罚金，视情节将暂停或取消其定点资格：
（一）将应当实施单病种定额付费管理的疾病以合并症或其他理由转为“非单病种疾病”；
（二）转嫁费用负担，将应当在住院期间实施的医学检查移至入院前进行；
（三）诱导、强迫单病种定额付费管理病种未愈患者提前出院；
（四）因实施单病种定额付费管理而降低服务标准、服务质量；
（五）不按规定执行单病种管理制度，擅自增加参保患者的自付费用；
（六）违反其它免费医疗政策有关规定的。
第十六条免费医疗经办机构和定点医疗机构及其工作人员违反单病种管理制度，造成不良影响或经济损失的，给予行政或者纪律处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
第十七条本办法由县卫生局负责解释。
第十八条本办法自2009年3月15日起施行。
原有关规定同时废止。
神卫发（2009）37号文件附件-神木县免费医疗住院单病种定额付费补助标准（试行）
神木县免费医疗住院单病种定额付费补助标准（试行）
序号
病种名称
住院费用定额包干标准（元）
患者自付金额（元）
补助标准（元）
备注
乡级医院
县级医院
乡级医院
县级医院
乡级医院
县级医院
1
阴式分娩
500
900
500
900
双胎按1.4倍计算
2
剖宫产
不开展
2800
400
2400
手术
3
功能性子宫出血
不开展
3000
400
2600
手术治疗
4
子宫肌瘤
不开展
2800
400
2400
手术
5
卵巢囊肿（良性）
不开展
2100
400
1700
手术（双侧加手术费的40%）
6
慢性胆囊炎（结石）
不开展
3400
400
3000
胆囊切除术（含微创术）
不开展
3800
400
3400
腹腔镜手术
7
急、慢性阑尾炎
1200
2200
200
400
1000
1800
阑尾切除术
8
腹股沟疝
单侧
1200
1800
200
400
1000
1400
疝修补术（不含补片）
双侧
1500
2200
200
400
1300
1800
疝修补术（不含补片）
9
甲状腺瘤（摘除术）
不开展
2400
400
2000
腺瘤切除术（双侧手术
加手术费的40%）
10
睾丸鞘膜积液
不开展
1600
400
1200
睾丸鞘膜切除或翻转术
11
白内障
囊外摘除
不开展
2200
400
1800
晶体价格限定为600元
超声乳化
不开展
2500
400
2100
12
髌骨骨折
不开展
2600
400
2200
切开复位内固定
13
肱骨骨折内固定后（单侧）
不开展
2000
400
1600
内固定物取出术
序号
病种名称
住院费用定额包干标准（元）
患者自付金额（元）
补助标准（元）
备注
乡级医院
县级医院
乡级医院
县级医院
乡级医院
县级医院
14
尽桡骨骨折内固定术后
不开展
2000
400
1600
内固定取出术
15
肱骨骨折内固定术后
不开展
2200
400
1800
内固定取出术
16
胫腓骨干骨折内固定术后
不开展
2200
400
1800
内固定取出术
17
肛裂
1000
1500
400
1100
切除术
18
内痔
不开展
1500
400
1100
切除术
19
外痔
1000
1350
400
950
切除术
20
混合痔
不开展
1600
400
1200
切除术
21
胆囊息肉
不开展
3200
400
2800
胆囊切除术
22
肾结石
不开展
3800
400
3400
切开取石
23
输尿管结石
不开展
1000
400
600
体外碎石
24
精索静脉曲张
不开展
1600
400
1200
高位结扎术
25
精索鞘膜积液
不开展
1600
400
1200
鞘膜切除术
26
前列腺增生
不开展
4600
400
4200
汽化电切
27
慢性扁桃体炎（双侧）
不开展
1400
400
1000
局部麻醉手术
28
急性肾盂肾炎
1800
2250
200
400
1600
1850
29
慢性泪囊炎
不开展
1500
400
1100
鼻腔泪囊吻合术
30
先天性上睑下垂
不开展
1500
400
1100
单侧、手术
关于对“慢性病门诊治疗全年限额报销”的规定
各有关医疗单位：
为贯彻落实县委、县政府关于《神木县全民免费医疗实施办法》文件精神，进一步加强全民免费医疗管理，降低医疗费用，切实解决全县广大人民群众因患有长期慢性疾病在治疗中存在的问题，结合县医保办和合疗办的工作实际，经有关会议讨论，对慢性病门诊治疗做如下规定：
一、慢性病门诊治疗的确定原则：
1、依照医保办、合疗办的上级文件规定。
2、坚持以人为本，根据本地区慢性病种来确定。
3、对申请慢性病的患者，组织专家进行评审鉴定。
二、慢性病门诊治疗的病种和全年限额报销规定
序号
病种
月限额（元）
全年限额报销（元）
1
糖尿病
300
3600
2
高血压（有心、脑、肾损害之一的）
300
3600
3
肝硬化（失代偿期）
500
6000
4
冠心病
300
3600
5
脑血栓、脑梗塞
300
3600
6
器官移植术后
4500
54000
7
慢性肾衰竭（血液透析）
5000
60000
8
慢性肾衰竭（腹膜透析）
2000
24000
9
慢性肾衰竭
500
6000
10
结核病
200
2400
11
类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、股骨头坏死
300
3600
12
肺心病、慢阻肺
300
3600
13
肿瘤化疗、放疗
500
6000
14
系统性红斑狼疮
400
4800
15
再生障碍性贫血
400
4800
16
癫痫
150
1800
17
慢性肾小球肾炎
300
3600
18
顽固性溃疡、炎症性肠病
300
3600
19
慢性心功能不全
400
4800
20
精神分裂症
200
2400
21
顽固性皮肤病
400
4800
22
慢性活动性肝炎
400
4800
23
脉管炎
300
3600
三、慢性病门诊治疗报销程序
对确定的慢性病患者，在定点医院门诊和定点药店治疗的医药费先由患者自付，每年内到医保办、合疗办凭票据按规定予以报销。
四、申请慢性病患者应提供的材料
1、本人户口本和身份证的原件、复印件，有单位的必须持单位介绍信（盖章有效）；
2、二级甲等以上定点医院病历复印件（盖章），近期各项检查化验单和诊断证明书；
3、详细的书面申请。
上述材料由医保办和合疗办负责受理，慢性病专家评审组定期组织评审。
对确定为慢性病的患者，由医保办、合疗办发给慢性病门诊专用处方或治疗相关证书。
五、慢性病专家评审组
组长：
张波
副组长：
郭永田冯树东
成员：
王强李振明刘晓阳白文良王宗学
高世堂李增厚
二00九年二月一日
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