北方医院新版病历书写基本规范解析.docx

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北方医院新版病历书写基本规范解析

新版病历书写基本规范“解读”新华医疗集团北方医院医务科

《新版病历书写基本规范》文字字体说明●黑体加粗为重点句段●楷体为解析参考第一章：

基本要求第一条：

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

●病历本质定义和病历范围。

●病理切片是不能复制和复印。

●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。

第二条：

病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

●病历----病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合定义。

在病房期间称为病历。

●病例-----某一个病人的病历（例）、个案例证之义，如病例讨论。

●病案------将回收的病案各种资料进行归纳分析、质量监控、编码统计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成册、归档存储即称病案。

在病案科称为病案。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

●“12个字”含义是指导医务人员书写病历的指导方针、原则、精髓、钥匙。

●医师必须按照“12个字”书写病历，病历才有真实价值。

●病案------具备医疗、教学、科研、预防、医保、医管、信息、法律、史料价值与作用。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

①蓝黑、碳素墨水病历复印清楚，蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。

②碳素墨水不如蓝黑墨水保存时间长，且价格贵。

③计算机打印最多保存10→15年，计算机打印病历字迹必须清晰、有利于复印，有利于医疗、科研、教学、管理、医保报销和法律使用。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

●病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。

●引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文（无论哪国文字）。

●外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，太多易造成混淆错误。

●凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。

第六条病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

●病案----从科研角度称“科技档案”，从医疗角度称“医疗档案”，从法律角度称“法律文书”●病历书写应当使用“六句话、24个字”是书写“科技、医疗、法律”文件语法语句的核心要求。

●指导医务人员书写病历记录的语法文字、医学专业、法律文书的要求与原则。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

●法律文书是严肃的，否则无法律效力。

●对于错字、错句必须按“规范”的要求修改，也是法律要求，每页超过三处修改应重新书写。

采用“刮、粘、涂”等方法掩盖或去除原来字句是属于违法行为，属伪造病历。

●上级医务人员修改下级医务人员医学文书时必须使用蓝黑墨水修改，不得使用其他颜色。

●手写和计算机打印病历必须手工签字，代签名也属伪造之列。

●医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重要。

下级医务人员必须客观、真实、及时、完整、规范记录上一级医师查房意见，上级医师也必须认真、及时地修改上下一级医师的病历。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历。

●实习生（全科、本科、研究）在教学实习期间训练书写的病历无法律效力，不能放入病历或病案中存储。

●实习生、新毕业生、进修生（病历书写不合格前）全科轮转生书写的各种病历记录、各种检查申请、报告资料、医嘱记录等，必须由本院注册的医务人员审阅、修改并签字有效。

否则，不具备法律效力，不能进入病历中/也不能作为正式病历记录。

●第八条最重要点是涉及职业资质问题，还是法律问题。

例如：

最近某大医院本院职工死亡案例，实习生书写病程记录和手术记录没有注册医师签字。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

●涉及法律、实效、习惯。

●全国统一，与世界接轨。

●24小时书写要求：

3：

158：

0013：

1019：

0521：

0300：

01第十条①对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

②患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；③患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；④为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

①病人自己签字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、精神障碍、或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强迫病人签字。

②未成年病人、老年病人、或无民事行为能力的病人。

可由法定代理人签字。

没有法定代理人的情况下可由关系人签字。

③“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。

在这种特殊情况下“病历书写基本规范”文件给医院和医务人员特权，从医德和职责角度抢救病人更为重要，不能轻易放弃抢救治疗。

但也要慎重，尽量使家属签字，确实做不到法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，应该在病历中记录清楚，否则易造成医疗纠纷。

例如：

孕妇死亡事件就是例证。

④法定责任一定要清楚，法律文书一定要记载特殊情况。

⑤因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

⑥患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

患者近亲亲属指父母、夫妻、子女。

患者法定代理人-----监护人、法人、律师.监护人------即为法定代理人，监护人可以是父母、夫妻、子女，未成年孤儿由谁领养，领养人即为监护人。

患者关系人------患者其他亲属、同事、朋友。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括①门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）②病历记录③化验单（检验报告）④医学影像检查资料等。

①门诊病案包括五种：

门诊大病历（带门诊号）、门（急）诊医疗手册、急诊留观察病历（带门诊号）、社区保健记录、院前抢救记录。

②门急诊有手术、诊断性或治疗性操作。

例:

日间手术、门诊小手术、内窥镜检查、超生导引穿刺、拔牙、物理康复治疗等必须有手术或操作记录。

③门急诊病历应包括门急诊手术、诊断性或治疗性操作的告知与知情同意书。

④没有放入门急诊大病历中的各种操作和小手术告知和知情同意书，必须保存2年以上。

⑤门诊日间病人属于住院病人，门诊日间病历必须按住院病历要求书写和管理。

第十二条门（急）诊病历内容应当包括①患者姓名②性别③出生年月日④民族⑤婚姻状况⑥职业⑦工作单位⑧住址⑨药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括①患者姓名②性别③年龄④工作单位或住址⑤药物过敏史等项目。

●内容项目不能减少，按照要求书写。

●涉及到信息、医疗、随访、规范问题。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包括①就诊时间②科别③主诉④现病史⑤既往史⑥阳性体征⑦必要的阴性体征和辅助检查结果⑧诊断⑨治疗意见和⑩医师签名等。

复诊病历内容应当包括①就诊时间②科别③主诉④病史⑤必要的阴性体征⑥辅助检查结果⑦诊断及治疗意见⑧医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

●医疗、规范、法律、管理●项目不能少第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

不适随诊必不可少第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

①急诊医疗手册记录（流水病人）与门诊医疗手册记录相似，不同的急诊医疗记录应注明告知和签字。

②急诊观察记录与住院病历内容与格式要求相一致。

③急诊留观察记录首页相对详细，内容相对简要，可以表格化或电子化。

④因为急、重、危病人多，应以抢救治疗为主，没有时间像住院病人那样要求写病历。

抢救治疗要有告知记录并由相关人员签字确认第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括①住院病案首页②入院记录③病程记录④手术同意书⑤麻醉同意书⑥输血治疗知情同意书⑦特殊检查（特殊治疗）同意书⑧病危（重）通知书⑨医嘱单⑩辅助检查报告单⑾体温单⑿医学影像检查资料⒀病理资料等。

●住院病案内容包括：

①病人身份信息②医师文书部分③护理文书部分④医技文书部分⑤告知知情文书部分⑥产科婴儿资料。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

①可分为入院记录②再次或多次入院记录③24小时内入出院记录④24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

●“住院病历”内容详尽、包括九大系统回顾和诊断之前有简要的病历摘要。

●“入院记录”比“住院病历”比较精炼，应由取得执业医师资质的医师书写。

按九大系统思路书写，但不写出九大系统回顾和病历摘要。

●实习生书写住院病历不具法律效力不能为正式病历归入病案科管理，应归医院教育处科单独管理。

●24小时内“入出院记录”出现率不能太多。

●24小时内“入院死亡记录”出现不会太多。

第十八条入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括①姓名②性别③年龄④民族⑤婚姻状况⑥出生地⑦职业⑧入院时间⑨记录时间⑩病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

①主诉应该非常精炼、有鲜明病种特点。

②内科疾病应在20个字之内。

③外科疾病应在15个字之内。

④如何书写体检和化疗等病人的主诉没有说明。

⑤前10项内容为手工和计算机书写病历设计的。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

●本段保留“旧版病历书写基本规范”的要求内容●“新版病历书写基本规范”增加现病史各条目详解说明1.发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大不便、体重等情况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

①现病史是医师询问了解、调查研究病史的过程，充分发挥望（看）、听（闻）、问（提问）的作用。

②尊重客观、实事求是，切忌敷衍了事、弄虚作假，否则就会漏诊、误诊。

③写好病历是培养科学精神的第一步，修炼成为医学大家第一步。

④最后一条也可以放到既往史中。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往①一般健康状况②疾病状况③疾病史④传染病史⑤预防接种史⑥手术外伤史⑦输血史⑧食物或药物过敏史等。

●既往史没有新增内容（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

●还应包家庭关系、社会关系、同志关系、社会压力、工作压力、本人性格、他人威胁、伤害。

2.婚育史、月经史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

●既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史均与现病史有直接关系或间接关系，非常重要，要有全局观念、整体观念。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（精神、神志、步态）皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廊、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

①体检是验证主诉、病史的过程，应认真检查病人；②腹部还应包括：

胆、胰、胃、肠、肾、膀胱；③体检是了解病状情和体征两者之间关系过程；④体格检查要按规范要求去做，有顺序有条理，不易遗漏病情、表现、症状、体征，应从细微处、蛛丝马迹发现病病因，为治疗提供有力的根据和理由。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

●专科检查要专、要全、要准。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

①辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据，为有效治疗提供依据。

②连续性、关键性检查结果绝对不能丢失。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。

①确定诊断、修订诊断、补充诊断卫生部没有明确要求。

②如果写确定诊断、修订诊断、补充诊断必须写在左下角。

应由主治医师或以上医师书写、签名和日期。

③初步诊断应该以国际疾病分类诊断书写原则填写主要疾病诊断、并发疾病诊断和伴随疾病诊断，对待查病历应该按上述原则填写。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

要求及内容基本同入院记录。

主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

内容包括①姓名②性别③年龄④职业⑤入院时间⑥出院时间⑦主诉⑧入院情况⑨入院诊断⑩诊疗经过⑾出院情况⑿出院诊断⒀出院医嘱⒁医师签名等。

①急危重病人除外；②着重在诊疗经过中明确说明出院原因和理由；③多因住院选择适应症不准确、病人自身原因、医院条件不能满足、传染病、流行病等各种原因。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

内容包括①姓名②性别③年龄④职业⑤入院时间⑥出院时间⑦主诉⑧入院情况⑨入院诊断⑩诊疗经过（抢救经过）⑾死亡原因⑿死亡诊断⒀医师签名等。

①入院时属于“急危重”一直在抢救的病人；②入院不足24小时内死亡的病人；③入院8小时以上病人应写首次病程记录；④凡死亡病人必须有抢救记录；⑤凡死亡病人必须有死亡讨论记录；第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括①患者的病情变化情况②重要的辅助检查结果及临床意义③上级医师查房意见④会诊意见⑤医师分析讨论意见⑥所采取的诊疗措施及效果⑦医嘱更改及理由⑧向患者及其近亲属告知的重要事项等。

●本条说明病程记录定义和项目病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括①病例特点、②拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、③病情评估④诊疗计划等。

●病程记录的定义和项目1.病例特点：

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征（同样的疾病在不同病人的不同反应或不同特点），包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.诊断依据：

拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；3鉴别诊断：

对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

4.病情评估：

5.诊疗计划：

提出具体的检查及治疗措施安排。

①拟诊讨论提法不妥，还是按照“病历特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划”四个方面写好首次病程记录。

②在实际工作中先写入院记录，然后写首次病程记录，入院记录与首次病程记录应是一人书写；③诊断非常明确、清楚的病例或单纯性病例不须做鉴别诊断，可不写鉴别诊断；例如:

眼科、产科、骨科等病例。

④外科系统疾病鉴别诊断的病种不少于3种，内科系统疾病的鉴别诊断不少于5种；基本要求做到有几种鉴别几种。

⑤诊疗计划应反映出经治医师的个人思维与见解，不能出现“请示上级医师或请上级指导”等字样。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

①对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

②对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

③对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

①对于新生儿和儿科病人、手术后前三天病人可以理解为“病情变化随时记录”，每天应有连续病程记录。

②对于慢性病患者可以理解“为病情稳定的患者”。

至少3天记录一次病程记录。

③对于精神病人等特殊病人病程记录没有明确规定，酌情掌握，待以后完善。

辅助检查结果均应在病程记录中记载，并分析其在诊断与治疗上的意义。

所有用药及更改原有治疗方案或增加其他治疗措施，均应在病程中详细记录更改的具体内容及理由。

会诊病例（包括其他科会诊、院内外大会诊）应在病程中记录会诊意见的执行情况，另页填写会诊记录单。

各种有创诊疗操作，必须在操作当天的病程记录中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者的一般情况，术后注意等。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

①主治医师对住院48小时或住院期间的所有病人应该检查、复核，或需要补充病史、体征、检查结果。

由下一级医师记录、主治医师签字或自己记录。

②主治医师有权有责任审核、修改住院医师、进修医师、实习研究生、实习医师书写的各种医学文书。

③主治医师要有教学意识，查房讨论应反映出国内先进水平。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。

①“病历书写基本规范”没有规定主任级医师查房时间，但本市检查标准要求患者入院48小时主治医师查房，72小时内副主任以上医师应查房看病人。

②正、副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内国际先进水平。

③急危重、疑难、特殊病人、少见病种、流行病、传染病住院期间应反映三级医师查房记录。

对于梯队结构不合理医师队伍除外。

例:

倒三角情况。

不过分强调三级查房问题。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括①讨论日期②主持人③参加人员姓名及专业技术职务④具体讨论意见⑤主持人小结意见等。

①疑难病例讨论是早确诊、正确治疗、早康复的重要手段。

也是减少误诊、漏诊重要步骤。

②疑难病例讨论是提高本专业和相关专业医师对疑难重症疾病的认识、诊断、治疗水平重要环节。

③疑难病例讨论对年轻医师帮助非常大，是难得的机会。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的包括①入院日期②交班或接班日期③患者姓名④性别⑤年龄⑥主诉⑦入院情况⑧入院诊断⑨诊疗经过⑩目前情况⑾目前诊断⑿交班注意事项或⒀接班诊疗计划⒁医师签名等。

①交、接班的概念清楚、定义明确②时间要求明确③项目不能缺少

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转出科室医师于患者转入24小时内完成，转入记录内容包括①入院日期②转出或转入院日期③转出、转入科室④患者姓名⑤性别⑥年龄⑦主诉⑧入院情况⑨入院诊断⑩诊疗经过⑾目前情况⑿目前诊断⒀转科目的及注意事项或⒁转入诊疗计划⒂医师签名等。

①转出、转入概念清楚，定义明确。

②项目15项不能少，按文件要求写。

③入院24小时内未书写病历的病人，转科后的病历由首诊科室医师完成，包括首次病程记录。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情诊疗情况总结。

阶段小结的内容包括①入院日期②小结日期③患者姓名④性别⑤年龄⑥主诉⑦入院情况⑧入院诊断⑨诊疗经过⑩目前情况⑾目前诊断⑿诊疗计划⒀医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

①阶段小结定义明确、项目清楚②写阶段小结13项目不能少，按文件要求写③患者住院够一个月时间就应该写阶段小结，赶上写交接班记录或转科记录的时候，可以代替阶段小结。

不能超过3天，够3天者还要写阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

①内容包括病情变化情况②抢救时间及措施③参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

④记录抢救时间应当具体到分钟。

①慢性消耗性疾病不算抢救，称临终救护；②必须是急危重病人；③必须有抢救措施；④必须由上级医师参与；⑤必须有抢救记录；⑥抢救成功与次数，抢救平稳24小时后再出现危重情况算第二次抢救，多次抢救最后一次失败不计算。

死亡抢救记录，是指患者临终前的抢救记录，如患者家属放弃抢救，则将临终治疗情况、患者家属意见、在场上级医师意见详细记录，必须请患者家属签字确认。

死亡病例，经治医师认为应进行尸检，须向死者家属告知并签署“尸检意见书”；如拒绝尸检者，医师应在病程记录中如实记录，死者家属签字。

与病人或其亲属或其单位领导的谈话，其意见及要求应详细记录在当日病程记录中，另页书写“医患沟通记录”。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、冠脉造影或溶栓、脑血管置放支架等）的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括①操作名称②操作时间③操作步骤④结果及患者一般情况⑤记录过程是否顺利⑥有无不良反应⑦术后注意事项及是否向患者说明⑧操作医师签名。

●有创性诊断性、治疗性操作记录，应有单独的操作记录、使用手术记录、最起码要记录到病程记录中。

●在首页的背面操作栏中必须记载。

●操作项目8项，不能少按要求写。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其医疗机构协助