ACCF及AHA急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南更新解读.docx

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ACCF及AHA急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南更新解读

2013ACCF及AHA急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南更新解读

摘要：

基于近期大型临床试验，ＡＣＣＦ及ＡＨＡ不断更新急性冠脉综合征的治疗指南，近期ＡＣＣＦ及ＡＨＡ公布了２０１３年ＳＴＥＭＩ治疗指南，其中有很多亮点，如提出首次医疗接触（ＦＭＣ）到再灌注的救治时间，使得心肌梗死的救治由“院内急救”提前到“院前急救”，强调普拉格雷和替格瑞洛的抗栓地位等等，为急性心肌梗死的救治提供了最新依据。

关键词：

美国心脏病学基金会；美国心脏协会；急性ＳＴ段抬高性心肌梗死；指南

   基于近期的大型临床试验，尤其是ＴＲＩＴＯＮＴＩＭＩ３８和ＰＬＡＴＯ试验结果的公布，２０１２年８月美国心脏病学基金会（ＡＣＣＦ）美国心脏协会（ＡＨＡ）更新了《不稳定性心绞痛和非ＳＴ段抬高性心肌梗死（ＵＡ和ＮＳＴＥＭＩ）治疗指南》，强调了新Ｐ２Ｙ１２受体拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛在ＵＡ／ＮＳＴＥＭＩ患者中的抗栓地位。

   过去几年，随着新的临床证据的出现，ＡＣＣ及ＡＨＡ分别于２００７年和２００９年更新了２００４年公布的ＳＴＥＭＩ治疗指南。

２０１２年１２月，ＡＣＣＦ及ＡＨＡ于Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ杂志发表了《２０１３年美国ＡＣＣＦ／ＡＨＡＳＴＥＭＩ治疗指南》，该指南为急性ＳＴ段抬高性心肌梗死的救治提供了最新的循证医学证据，尤其强调了心肌梗死的早期救治在整个救治系统中的地位，在沿用Ｄ２Ｎ和Ｄ２Ｂ的同时，提出首次医疗接触（ＦＭＣ）到再灌注的救治时间，使得心肌梗死的救治由“院内急救”提前到“院前急救”；同时，也强调了普拉格雷和替格瑞洛在心肌梗死患者中的抗栓地位；溶栓作为心肌梗死再灌注治疗重要措施也作了详细介绍，包括溶栓前后的抗栓治疗；ＣＡＢＧ在心肌梗死患者存在溶栓或ＰＣＩ禁忌证时是有益的补充。

为此，我们将指南解读如下，供同道们参考。

文中句子后括号内出现的“Ａ、Ｂ、Ｃ”为证据级别，“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ”为推荐级别。

１　急性心肌梗死发病时的救治

1.1　ＳＴＥＭＩ区域性救治系统　Ⅰ类推荐包括：

（１）所有社区应该建立心肌梗死区域性救治系统，并进行医疗服务持续性质量改进，以提高救治成功率，建立如“生命线”或“Ｄ２Ｂ联盟”（Ｂ）。

（２）在首次医疗接触（ＦＭＣ）时，对怀疑心肌梗死的患者行１２导ＥＣＧ检查（Ｂ）。

（３）发病１２ｈ内的ＳＴＥＭＩ患者，如无禁忌，均需再灌注治疗（Ａ）。

（４）如救治及时且术者经验丰富，推荐直接ＰＣＩ作为再灌注治疗方案（Ａ）。

（５）如果ＦＭＣ到ＰＣＩ时间小于９０ｍｉｎ，建议将ＳＴＥＭＩ患者直接转运到具有ＰＣＩ能力的医院救治（Ｂ）。

（６）ＳＴＥＭＩ若被转运到不具备ＰＣＩ能力的医院，如果ＦＭＣ到ＰＣＩ时间小于１２０ｍｉｎ，建议将ＳＴＥＭＩ患者转运到具有ＰＣＩ能力的医院救治（Ｂ）。

（７）ＳＴＥＭＩ患者被转运到不具备ＰＣＩ能力的医院，如果有不可避免的延迟，预计ＦＭＣ到ＰＣＩ时间大于１２０ｍｉｎ；如无禁忌，应对ＳＴＥＭＩ患者进行溶栓治疗（Ｂ）。

（８）如果首选溶栓治疗，应在入院后３０ｍｉｎ内进行溶栓（Ｂ）。

   Ⅱ类推荐包括：

发病１２～２４ｈ的ＳＴＥＭＩ患者，如有临床或心电图证据显示仍有缺血现，可行再灌注治疗；该类患者首选直接ＰＣＩ治疗（Ｂ）。

1.2　ＳＴＥＭＩ及院外心脏骤停的评估和治疗　Ⅰ类推荐包括：

（１）ＳＴＥＭＩ昏迷患者、因室颤或无脉性室性心动过速导致的院外心脏骤停者尽早进行治疗性低温疗法（Ｂ）。

（２）院外心脏骤停者，若ＥＣＧ提示ＳＴＥＭＩ，应进行紧急造影和ＰＣＩ治疗（Ｂ）。

２　具有ＰＣＩ能力医院心肌梗死再灌注治疗推荐

2.1　直接ＰＣＩ　治疗指征：

（１）发病＜１２ｈ（Ⅰ，Ａ）。

（２）发病＜１２ｈ，有溶栓禁忌证，不考虑ＦＭＣ后的时间延迟（Ⅰ，Ｂ）。

（３）心源性休克或急性严重心衰，不考虑发病后的时间延迟（Ⅰ，Ｂ）。

（４）发病１２～２４ｈ后仍有缺血证据（Ⅱａ，Ｂ）。

（５）无血流动力学不稳定情况下，直接ＰＣＩ时，对非罪犯血管行ＰＣＩ治疗（Ⅲ，Ｂ）。

2.2　吸栓治疗　Ⅱａ推荐：

对直接ＰＣＩ治疗患者行吸栓治疗（Ｂ）。

2.3　支架治疗　Ⅰ推荐：

（１）对ＳＴＥＭＩ患者进行直接ＰＣＩ治疗时，植入ＢＭＳ或ＤＥＳ是有用的（Ａ）。

（２）高危出血风险、不能口服１年双重抗血小板治疗药物、或下一年准备行手术治疗的ＳＴＥＭＩ患者，应该使用ＢＭＳ（Ｃ）。

   Ⅲ类推荐：

直接ＰＣＩ时，若患者不能耐受双重抗血小板治疗，停用一种或两种抗血小板药物可能增加支架内血栓的风险，该类患者不应该使用ＤＥＳ（Ｂ）。

2.4　直接ＰＣＩ的抗血小板治疗　Ⅰ推荐：

（１）直接ＰＣＩ前口服阿司匹林１６２～３２５ｍｇ（Ｂ）。

（２）ＰＣＩ术后，坚持口服阿司匹林（Ａ）。

（３）ＳＴＥＭＩ患者应尽早或直接ＰＣＩ时，口服负荷量Ｐ２Ｙ１２受体拮抗剂，包括：

氯吡格雷６００ｍｇ（Ｂ）或普拉格雷６０ｍｇ（Ｂ）或替格瑞洛１８０ｍｇ（Ｂ）。

（４）ＳＴＥＭＩＰＣＩ治疗（ＤＥＳ或ＢＭＳ）后，应该口服Ｐ２Ｙ１２受体拮抗剂至少１年，每日维持量：

氯吡格雷７５ｍｇ（Ｂ）；或普拉格雷１０ｍｇ（Ｂ）；或替格瑞洛９０ｍｇ每日２次（Ｂ）。

   Ⅱａ推荐：

（１）直接ＰＣＩ术后，每日口服８１ｍｇ阿司匹林，不建议更高剂量的阿司匹林（Ｂ）。

（２）在某些已经使用普通肝肾（ＵＦＨ）的特定患者中，直接ＰＣＩ时可以静脉使用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗剂，如阿昔单抗［０２５μｇ／ｋｇ静推，０１２５μｇ／（ｋｇ•ｍｉｎ）维持］（Ａ），或高剂量替罗非班［２５μｇ／ｋｇ静推，０１５μｇ／（ｋｇ•ｍｉｎ）维持，ＣｒＣｌ＜３０ｍＬ／ｍｉｎ，剂量减半］（Ｂ），或双倍负荷剂量埃替非巴肽［１８０μｇ／ｋｇ静推，２μｇ／（ｋｇ•ｍｉｎ）维持，１０ｍｉｎ后第２次１８０μｇ／ｋｇ静推，ＣｒＣｌ＜５０ｍＬ／ｍｉｎ，剂量减半；透析患者禁用］（Ｂ）。

   Ⅱｂ推荐：

（１）准备直接ＰＣＩ的ＳＴＥＭＩ患者，在导管室之前（如急救车，急诊室）使用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗剂（Ｂ）。

（２）直接ＰＣＩ时，冠脉内使用阿昔单抗（Ｂ）。

（３）ＤＥＳ支架术后１年，继续口服Ｐ２Ｙ１２受体拮抗剂（Ｃ）。

Ⅲ推荐：

有脑梗死病史或ＴＩＡ的患者中不应该使用普拉格雷。

2.5　直接ＰＣＩ的抗凝治疗　Ⅰ推荐：

行直接ＰＣＩ的ＳＴＥＭＩ患者，应该使用以下抗凝治疗：

ＵＦＨ：

负荷量加维持量维持治疗性ＡＣＴ时间，不管是否使用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗剂（Ｃ）。

使用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗剂：

ＵＦＨ５０～７０Ｕ／ｋｇ以达到治疗性ＡＣＴ时间。

未使用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗剂：

ＵＦＨ７０～１００Ｕ／ｋｇ以达到治疗性ＡＣＴ时间）。

或比伐卢定［０７５ｍｇ／ｋｇ，１７５ｍｇ／（ｋｇ•ｈ）。

ＣｒＣｌ＜３０ｍＬ／ｍｉｎ，１μｇ／（ｋｇ•ｍｉｎ）维持］，无论之前是否使用ＵＦＨ（Ｂ）。

   Ⅱａ推荐：

直接ＰＣＩ的ＳＴＥＭＩ患者，如出血高危者，单用比伐卢定，不推荐ＵＦＨ联合ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗剂（Ｂ）。

   Ⅲ推荐：

由于增加导管内血栓风险，磺达肝葵钠不能单独在直接ＰＣＩ患者中使用（Ｂ）。

３　不具有ＰＣＩ能力的医院心肌梗死的再灌注治疗推荐

3.1　溶栓治疗　如果ＦＭＣ到直接ＰＣＩ时间＞１２０ｍｉｎ，选择溶栓治疗。

治疗指征：

（１）发病＜１２ｈ（Ⅰ，Ａ）；发病１２～２４ｈ，仍有缺血证据，大面积心肌坏死或血流动力学不稳定（Ⅱａ，Ｃ）；ＳＴ压低者，除外正后壁心肌梗死或ＳＴ压低伴ａＶＲ抬高者（Ⅲ，Ｂ）。

3.2　溶栓后辅助抗栓治疗　具体治疗见表１。

３３　溶栓后转运到具有ＰＣＩ能力的医院　溶栓后转运到具有ＰＣＩ能力的医院行冠状动脉造影检查的指征：

（１）心肌梗死发病后，无论时间如何被延迟，如有心源性休克或严重急性心力衰竭，需要紧急转运到具有ＰＣＩ能力的医院，进行冠状动脉造影（Ⅰ，Ｂ）。

（２）溶栓失败或血管再次闭塞，紧急转运行冠状动脉造影（Ⅱａ，Ｂ）。

（３）溶栓后病情稳定的ＳＴＥＭＩ患者，溶栓成功后３～２４ｈ可行冠状动脉造影评估病情；溶栓后２～３ｈ内不建议冠状动脉造影检查（Ⅱａ，Ｂ）。

４　延迟介入治疗的推荐

4.1　选溶栓治疗或者未接受再灌注治疗的ＳＴＥＭＩ患者的延迟冠状动脉造影检查策略　（１）患者出现心源性休克或严重急性心力衰竭（Ⅰ，Ｂ）；（２）出院前，非侵入性评估提示中高危组患者（Ⅰ，Ｂ）；（３）住院期间，自发性或轻微活动量即能诱发心肌缺血的患者（Ⅰ，Ｃ）；（４）溶栓失败或溶栓后血管再次闭塞，有意行介入血运重建的患者，尽早行冠状动脉造影（Ⅱａ，Ｂ）；（５）溶栓后病情稳定的ＳＴＥＭＩ患者，出院前行冠状动脉造影评估病情，通常在溶栓成功后３～２４ｈ可行冠状动脉造影；（６）溶栓后２～３ｈ内不建议冠状动脉造影检查（Ⅱａ，Ｂ）。

4.2　计划首选溶栓治疗或者未接受再灌注治疗的ＳＴＥＭＩ患者的罪犯血管ＰＣＩ治疗策略　（１）心源性休克或急性心力衰竭（Ⅰ，Ｂ）；（２）出院前非侵入性评估提示中高危组患者（Ⅰ，Ｃ）；（３）住院期间，自发性或轻微活动量即能诱发心肌缺血的患者（Ⅰ，Ｃ）；（４）溶栓失败或溶栓后血管再次闭塞，尽早行ＰＣＩ治疗（Ⅱａ，Ｂ）；（５）溶栓成功后病情稳定的患者，通常溶栓后３～２４ｈ行ＰＣＩ（Ⅱａ，Ｂ）；（６）溶栓成功２４ｈ后，病情稳定的患者行ＰＣＩ治疗（Ⅱｂ，Ｂ）；（７）病情稳定的ＳＴＥＭＩ，罪犯血管完全闭塞２４ｈ以上，行延迟ＰＣＩ治疗（Ⅲ，Ｂ）。

4.3　出院前非罪犯血管行ＰＣＩ治疗　（１）罪犯血管直接ＰＣＩ后，如果患者因非罪犯血管出现自发性心肌缺血，可行非罪犯血管的ＰＣＩ治疗，但需要避免同时与罪犯血管行ＰＣＩ（Ⅰ，Ｂ）；（２）非侵入性检查提示中高危组患者，可行非罪犯血管的ＰＣＩ治疗，但需要避免同时与罪犯血管行ＰＣＩ（Ⅱａ，Ｂ）。

4.4　溶栓后延迟ＰＣＩ治疗的辅助抗栓治疗　见表２。

５　ＣＡＢＧ治疗推荐

5.1　ＳＴＥＭＩ患者的ＣＡＢＧ治疗　Ⅰ类推荐：

（１）由于冠脉解剖结构，无法行ＰＣＩ治疗，且有难治性心肌缺血，心源性休克，严重心力衰竭，或其他高危因素者，行紧急ＣＡＢＧ治疗（Ｂ）；（２）ＳＴＥＭＩ后，急性机械并发症，行ＣＡＢＧ修补（Ｂ）。

Ⅱａ类推荐：

血流动力学不稳定的ＳＴＥＭＩ患者行ＣＡＢＧ时，需要辅助循环治疗（Ｃ）。

Ⅱｂ类推荐：

ＳＴＥＭＩ发病６ｈ内，无心源性休克，不适合ＰＣＩ或溶栓治疗者，可行紧急ＣＡＢＧ（Ｃ）。

5.2　使用抗血小板药物的ＳＴＥＭＩ患者紧急ＣＡＢＧ的时间　Ⅰ类推荐：

（１）紧急ＣＡＢＧ术前不停用阿司匹林（Ｃ）。

（２）紧急行体外循环支持的ＣＡＢＧ前，氯吡格雷或普拉格雷至少停用２４ｈ（Ｂ）。

（３）紧急ＣＡＢＧ前，短效ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体拮抗剂（替罗非班、埃替非巴肽）至少停用２～４ｈ（Ｂ）。

（４）紧急ＣＡＢＧ前，阿昔单抗至少停用１２ｈ（Ｂ）。

Ⅱｂ类推荐：

口服氯吡格雷或普拉格雷２４ｈ内，如果血运重建获益大于出血风险，可行紧急不停跳ＣＡＢＧ（Ｂ）；口服氯吡格雷５ｄ内，或替格瑞洛７ｄ内，如果血运重建获益大于出血风险，可行紧急ＣＡＢＧ（Ｃ）。

６　常规治疗推荐

6.1　β受体阻滞剂　Ⅰ类推荐：

（１）ＳＴＥＭＩ发病２４ｈ内，需口服β受体阻滞剂，除非有以下禁忌：

心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌（ＰＲ间期大于０２４ｓ，二或三度房室传导阻滞，哮喘，或气道高反应性）（Ｂ）。

（２）如无禁忌，住院或出院后长期口服β受体阻滞剂（Ｂ）。

（３）如有禁忌证，ＳＴＥＭＩ入院２４ｈ内，若需要口服β受体阻滞剂，则需要评估ＳＴＥＭＩ患者情况（Ｂ）。

Ⅱａ类推荐：

若交感神经高度兴奋或持续缺血表现，如无禁忌，静脉使用β受体阻滞剂（Ｂ）。

6.2　ＡＣＥＩ　Ⅰ类推荐：

（１）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或ＬＶＥＦ≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，发病２４ｈ内口服ＡＣＥＩ（Ａ）。

（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可选择ＡＲＢ（Ｂ）。

（３）已经口服ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂的ＳＴＭＥＩ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（Ｂ）。

Ⅱａ类推荐：

如无禁忌证，所有ＳＴＥＭＩ患者需要口服ＡＣＥＩ（Ａ）。

6.3　降脂治疗　Ⅰ类推荐：

如无禁忌，所有ＳＴＥＭＩ患者需要强化降脂治疗（Ｂ）。

Ⅱａ类推荐：

ＳＴＥＭＩ发病２４ｈ内，获取血脂水平（Ｃ）。

７　心肌梗死并发症治疗推荐

7.1　心源性休克的治疗　Ⅰ类推荐：

ＳＴＥＭＩ患者出现心源性休克，不论治疗延迟时间情况，需要紧急行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ治疗（Ｂ）；不适宜行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ的心源性休克的ＳＴＥＭＩ患者，如无禁忌，建议溶栓治疗（Ｂ）。

Ⅱａ类推荐：

ＳＴＥＭＩ患者出现心源性休克，若药物治疗不能快速纠正休克，建议主动脉球囊反搏治疗（Ｂ）。

Ⅱｂ类推荐：

难治性心源性休克，建议使用ＬＶＡＤ（ＬＯＥ：

Ｃ）。

7.2　出院前ＩＣＤ治疗　ＳＴＥＭＩ患者发病４８ｈ后，出现持续性室速或室颤，排除因缺血造成的可纠正的心律失常、再梗死、或代谢异常等，可选用ＩＣＤ治疗（Ｂ）。

７２　ＳＴＥＭＩ起搏治疗　Ⅰ类推荐：

药物治疗无效的症状性心动过缓可行临时起搏器治疗（Ｃ）。

7.3　ＳＴＥＭＩ后心包炎的治疗　Ⅰ类推荐：

ＳＴＥＭＩ后心包炎，建议口服阿司匹林治疗（Ｂ）Ⅱｂ类推荐：

如果阿司匹林（包括大剂量阿司匹林）治疗无效，对乙酰氨基酚，秋水仙素，或麻醉性镇痛药可能有效（Ｃ）。

Ⅲ类推荐：

糖皮质激素和非甾体类抗炎药对ＳＴＥＭＩ后心包炎可能有潜在的害处（Ｂ）。

7.4　抗凝治疗　Ⅰ类推荐：

ＳＴＥＭＩ合并心房颤动，ＣＨＡＤＳ２评分大于等于２分，机械性瓣膜疾病，静脉血栓或高凝状态者，需要维生素Ｋ拮抗剂抗凝治疗（Ｃ）；阿司匹林，维生素Ｋ拮抗剂，Ｐ２Ｙ１２受体拮抗剂三联抗凝治疗疗程，需要考虑将出血风险降至最低（Ｃ）；Ⅱａ类推荐：

ＳＴＥＭＩ合并无症状性左室室壁血栓，需要维生素Ｋ拮抗剂抗凝（Ｃ）；Ⅱｂ类推荐：

ＳＴＥＭＩ合并前壁心尖活动减弱或者反常活动者，考虑抗凝治疗（Ｃ）；ＳＴＥＭＩ患者接受双重抗血小板治疗，再加用维生素Ｋ拮抗剂抗凝治疗时，ＩＮＲ控制在２０～２５之间（Ｃ）。

８　心肌梗死后的风险评估

8.1　出院前采用非侵入性方法评估缺血情况　Ⅰ类推荐：

出院前，应该采用非侵入性方法评估缺血情况，尤其是ＳＴＥＭＩ未行冠状动脉造影者（Ｂ）；Ⅱｂ类推荐：

出院前，采用非侵入性方法，评估冠状动脉造影提示的非罪犯血管的功能（Ｃ）；出院前，采用非侵入性方法评估缺血情况，以指导出院后的活动量（Ｃ）。

8.2　左室功能评估　Ⅰ类推荐：

应该评估所有ＳＴＥＭＩ患者的左室射血分数（Ｃ）。

8.3　评估猝死的风险　Ⅰ类推荐：

左室射血分数低下的ＳＴＥＭＩ患者，如果考虑行ＩＣＤ治疗，出院后４０ｄ后应该再次评估左室射血分数（Ｂ）。

９　出院后的诊疗计划

Ⅰ类推荐：

（１）所有ＳＴＥＭＩ患者应该给予有效的院外康复治疗方案，以减少再入院率（Ｂ）；（２）建议ＳＴＥＭＩ患者采取有氧心脏康复治疗或二级预防项目（Ｂ）；（３）为ＳＴＥＭＩ患者提供一个明确的、详细的、以循证为基础的护理计划，以指导患者坚持服药，定期随访，适当运动，以及合理饮食，进行冠心病的二级预防（Ｂ）；（４）鼓励和建议ＳＴＥＭＩ患者戒烟，避免二手烟（Ａ）。