消渴病脉痹糖尿病周围血管病中医临床路径及中医诊疗方案版.docx
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消渴病脉痹糖尿病周围血管病中医临床路径及中医诊疗方案版
消渴病脉痹（糖尿病周围血管病）中医临床路径
（2018年版）
路径说明：
本路径适合于西医诊断为糖尿病周围血管病的住院患者。
一、消渴病脉痹（糖尿病周围血管病）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断:
第一诊断为消渴病脉痹。
西医诊断：
第一诊断为糖尿病周围血管病（ICD-10编码：
I79.202）。
（二）诊断依据
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：
参照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》，2011年中华中医药学会发布的《糖尿病中医防治指南》。
（2）西医诊断标准：
参照2017年中华医学会糖尿病学会发布的《中国2型糖尿病防治指南》及2015年中华医学会外科学分会血管外科学组发布的《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》。
2．证候诊断
参照中华中医药学会发布的消渴病脉痹（糖尿病周围血管病）中医诊疗方案（2018年版）。
消渴病脉痹（糖尿病周围血管病）临床常见证候：
阴虚血瘀证
气虚血瘀证
阳虚血瘀证
阴阳两虚血瘀证
热毒血瘀证
（三）治疗方案的选择
治疗方案参照中华中医药学会发布的消渴病脉痹（糖尿病周围血管病）中医诊疗方案（2018年版）。
1．诊断明确，第一诊断为消渴病脉痹（糖尿病周围血管病）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合消渴病脉痹（糖尿病周围血管病）的患者。
2.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
本病种病机为消渴病阴阳气血亏虚、痰湿郁瘀病机基础上出现的血脉瘀阻，临床主要表现为肢端麻木、疼痛及间歇性跛行等。
证候学观察的重点是收集患者肢端麻木、疼痛的特点、主要伴随症状及舌脉的特点。
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白、ABI测定、下肢血管超声检查、肌电图、感觉定量检查或测量、心电图。
2．可选择的检查项目：
根据病情需要而定，如超敏C反应蛋白（CRP）、凝血功能、动态血糖监测、动态血压监测、下肢血管CTA、下肢血管MRA、下肢血管造影等。
（八）治疗方法
1.辨证论治口服中药汤剂、中成药
（1）阴虚血瘀证：
滋阴活血通脉。
（2）气虚血瘀证：
补气活血通脉。
（3）阳虚血瘀证：
温阳活血通脉。
（4）阴阳两虚血瘀证：
滋阴补阳，活血通脉。
（5）热毒血瘀证：
清热解毒，活血通脉。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.其他中医特色治疗
（1）针灸疗法：
根据病情需要选择。
（2）熏洗疗法
4.运动康复治疗
5.西药治疗
6.血管重建术
7.护理调摄
（九）出院标准
1.肢体疼痛、四肢发凉、肢软麻木、间歇性跛行等症状好转。
2.生命体征稳定。
3.ABI得到改善。
4.无需继续住院治疗的并发症和/或合并症。
（十）变异及原因分析
1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重心脑血管疾病、肝、肾并发症，或患有其它严重原发性疾病、精神病患者，退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。
二、消渴病脉痹（糖尿病周围血管病）中医临床路径标准住院/门诊表单
适用对象：
第一诊断为消渴病脉痹（糖尿病周围血管病）（ICD-10编码：
I79.202）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
发病时间：
年月日时分住院日期：
年月日出院日期：
年月日
标准住院日≤14天实际住院日：
天
时间
年月日（入院第1天）
目标
初步诊断，评估病情，选择治疗方案。
主
要
诊
疗
工
作
□完成病史采集与体格检查
□采集中医四诊信息
□西医诊断（病因、病理解剖、病理生理诊断等）
□中医诊断（病名和证型）
□完成住院病例和首次病程记录
□初步拟定诊疗方案
□向患者家属交待病情
□辅助检查项目
□中医辨证施治
重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□糖尿病饮食
□监测餐前餐后血糖
□测血压
□中药汤剂辨证论治
□中药静脉注射剂
□益气养阴类
□益气类
□温阳类
□活血类
□清热解毒类
□口服中成药
□其他中医特色疗法
□中药熏洗疗法
□针灸疗法
□运动康复
□西药
□抗血小板药
□他汀类调脂药
□ACEI
□血管扩张药
□止痛药□血管重建术
□其他治疗
临时医嘱
必须检查医嘱
□ABI测定
□下肢血管超声检查
□肌电图
□感觉定量检查或测量
□心电图
□糖化血红蛋白
□肝肾功能
□血脂血糖
□凝血功能
□D-二聚体
□血常规
□尿常规
□便常规
□感染性疾病筛查
选择检查项目
□B超（肝、胆、脾、胰、肾等）
□心脏彩超
□颈动脉、椎动脉彩超
□动态血糖监测
□动态血压监测
□下肢血管CTA或MRA
□下肢血管造影
主要
护理
工作
□入院宣教□生命体征监测
□发放临床路径告知书□根据医嘱指导患者完成相关检查
□饮食指导□运动指导
病情
变异
记录
□无□有，原因:
2.
责任
护士
签名
时间
医师
签名
时间
时间
年月日
（第2～3天）
年月日
（住院第4～7天）
目标
完善检查，明确疾病分级及相关并发症名筛查。
初步评估治疗效果，调整治疗方案。
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成主治医师查房记录
□确认检查结果，明确疾病分级并制定相应处理措施
□明确相关并发症，并予相应治疗
□中医辨证施治
□上级医师查房
□完成主任医师查房记录
□根据病情调整方案
□中医辨证施治
重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□糖尿病饮食
□监测餐前餐后血糖
□测血压
□中药汤剂辨证论治
□中药静脉注射剂
□益气养阴类
□益气类
□温阳类
□活血类
□清热解毒类
□口服中成药
□其它中医特色疗法
□中药熏洗疗法
□针灸疗法
□运动康复
□西药
□抗血小板药
□他汀类调脂药
□ACEI
□血管扩张药
□止痛药
□血管重建术
其他治疗
临时医嘱
□继续完善入院检查
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□糖尿病饮食
□监测餐前餐后血糖
□测血压
□中药汤剂辨证论治
□中药静脉注射剂
□益气养阴类
□益气类
□温阳类
□活血类
□清热解毒类
□口服中成药
□其它中医特色疗法
□中药熏洗疗法
□针灸疗法
□运动康复
□西药
□抗血小板药
□他汀类调脂药
□ACEI
□血管扩张药
□止痛药
□血管重建术
其他治疗
临时医嘱
□复查异常指标
主要
护理
工作
□生命体征监测
□根据医嘱指导患者完成相关检查
□饮食指导
□运动指导
□生命体征监测
□疾病进展教育
□治疗教育
□指导运动
病情
变异
记录
□无□有，原因:
1.
2.
□无□有，原因:
1.
2.
责任
护士
签名
时间
时间
医师
签名
时间
时间
日期
年月日
（住院第7～10天）
年月日
（住院第11～14日内，出院日）
目标
巩固治疗效果
安排出院
主
要
诊
疗
工
作
□住院医师查房，上级医师定期查房
□书写病程记录
□根据病情调整诊疗方案
□中医辨证施治
□上级医师确定出院
□完成病程、出院记录及出院诊断书
□评估疗效
□出院后门诊复诊及药物指导
□主管医师拟定随访计划
□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。
重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□糖尿病饮食
□监测餐前餐后血糖
□测血压
□中药汤剂辨证论治
□中药静脉注射剂
□益气养阴类
□益气类
□温阳类
□活血类
□清热解毒类
□口服中成药
□其它中医特色疗法
□中药熏洗疗法
□针灸疗法
□运动康复
□西药
□抗血小板药
□他汀类调脂药
□ACEI
□血管扩张药
□止痛药
□血管重建术
其他治疗
临时医嘱
□复查异常指标□复查ABI
□复查下肢动脉彩超□肝肾功能
长期医嘱
□停长期医嘱
临时医嘱
□出院带药
主要
护理
工作
□生命体征监测
□疾病进展教育
□治疗教育
□指导运动
□出院宣教
□发放出院健康教育手册
□药物指导
□指导患者门诊复诊
□帮助患者或家属办理离院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因:
1.
2.
□无□有，原因:
1.
2.
□如延期出院，原因：
责任护士签名
时间
时间
医师
签名
时间
时间
消渴病脉痹（糖尿病周围血管病）中医诊疗方案
（2018年版）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参考2008年《中医内科常见病诊疗指南》[1]、2011年《糖尿病中医防治指南》[2]拟定。
（1）有消渴病病史。
（2）肢端发凉，麻木，疼痛。
（3）皮肤紫绀或苍白，毛发脱落，感觉多变。
（4）间歇性跛行。
（5）足背动脉搏动减弱或消失。
2.西医诊断标准
参考2017年《中国2型糖尿病防治指南》[3]及2015年《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[4]拟定。
（1）临床确诊为糖尿病的患者。
（2）有下肢动脉硬化闭塞缺血的临床表现。
（3）ABI检查：
ABI≤0.90可诊断为下肢缺血。
（4）下肢动脉彩超：
提示动脉硬化、斑块、管腔狭窄等。
（5）下肢血管CTA、MRA或DSA：
提示管腔狭窄等。
（二）证候诊断
参考《中医内科常见病诊疗指南》（2008年）、《糖尿病中医防治指南》（2011年）。
1.阴虚血瘀证：
肢端麻木或灼痛或肌肉挛痛等，或现间歇性跛行，局部皮肤干燥，咽干口燥，口渴多饮，形体消瘦，腰膝酸软、自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，舌红少津边有瘀斑，苔薄白干或少苔，脉细涩。
2.气虚血瘀证：
肢端麻木、乏力、疼痛，肌肉萎软无力，神疲乏力，气短懒言，语声低微，面色晦暗，活动易劳累，自汗，口唇紫暗，舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），苔白，脉沉弱无力。
3.阳虚血瘀证：
肢端发凉、麻木、疼痛，入夜痛甚，肢端皮肤紫绀或苍白，间歇性跛行，面色苍白，神疲倦怠，腰腿酸软，畏恶风寒，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉细涩。
4.阴阳两虚血瘀证：
肢端发凉、麻木、疼痛，皮肤紫绀或苍白或毛发脱落、灼痛、蚁行等，间歇性跛行。
神疲体倦，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑，腰膝酸软无力，畏寒，四逆，阳痿，或伴肢体浮肿，小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，舌质淡暗或有瘀斑，苔白而干，脉沉细无力而涩。
5.热毒血瘀证：
肢端麻木、灼痛，足部发红，局部肤温可有增高，口干渴喜凉饮或但欲漱水不欲咽，或口气重，汗出畏热，大便干结，小便色黄，舌质暗红，苔黄，脉弦细数。
二、治疗方法
（一）辨证论治
1.阴虚血瘀证
治法：
滋阴活血通脉。
推荐方药：
芍药甘草汤合玉泉丸加减。
白芍、甘草、生地黄、当归、水蛭、麦门冬、黄芪、茯苓、乌梅、天花粉、葛根等。
或具有同类功效的中成药。
2.气虚血瘀证
治法：
补气活血通脉。
推荐方药：
补阳还五汤加减。
黄芪、赤药、川芎、当归尾、地龙、水蛭、人参等。
或具有同类功效的中成药。
上证若合并痰湿重者，可加法半夏、陈皮、茯苓、白芥子、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁；若兼气滞明显者，可加柴胡、枳实、姜黄、三棱、莪术等。
3.阳虚血瘀证
治法：
温阳活血通脉。
推荐方药：
附子汤合当归四逆汤加减。
附子、人参、茯苓、白术、赤芍、当归、桂枝、细辛、川芎、地龙、全蝎、水蛭等。
或具有同类功效的中成药。
上证若合寒凝重者，可加乌头、吴茱萸、鹿角胶等。
4.阴阳两虚血瘀证
治法：
滋阴补阳，活血通脉。
推荐方药：
金匮肾气丸合桃红四物汤加减。
熟附子、肉桂、生地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、桃仁、红花、当归、白芍、川芎、三七、水蛭等。
或具有同类功效的中成药。
5.热毒血瘀证
治法：
清热解毒，活血通脉。
推荐方药：
顾步汤合桃核承气汤加减：
黄芪、人参、石斛、当归、银花、牛膝、菊花、紫花地丁、桃仁、制大黄、桂枝、甘草等。
或具有同类功效的中成药。
（二）其他中医特色疗法
1.针灸疗法
适用于所有证型。
选穴：
足三里、承山、三阴交、血海等。
方法：
毫针刺，用平补平泻法，得气后留针20min，每日1次，每周5次。
2.熏洗疗法
（1）温通经脉法
适用于气虚血瘀证、阳虚血瘀证及阴阳两虚血瘀证。
推荐方药：
乌头、当归、桂枝、细辛、红花、姜黄、土茯苓、毛冬青、忍冬藤等。
使用方法：
煎取药液2000mL，先薰蒸足部10min，待水温降至40-42℃左右时，再泡洗15min，每天一次。
（2）清热解毒化湿法
适用于阴虚血瘀证及热毒血瘀证患者。
推荐方药：
土茯苓、马齿苋、苦参、蚤休、大黄、毛冬青、枯矾、红花、赤芍等。
使用方法：
煎取药液2000mL，先薰蒸足部10min，待水温降至40-42℃左右时，再泡洗15min，每天一次。
（三）运动康复治疗
参考2015年中华医学会外科学分会血管外科学组发布的《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》进行有氧运动，可选择行走、伸踝或屈膝等运动。
（四）西药治疗
根据《中国2型糖尿病防治指南》（2017年）及《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》（2015年），视患者下肢缺血程度进行三级预防。
一级预防包括戒烟、限酒、控制体重、控制血糖、血压、血脂，使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗等；二级预防在抗血小板、他汀类调脂药、ACEI等药物基础上，使用血管扩张药物，如前列地尔、西洛他唑等；三级预防主要是减轻疼痛、促进溃疡愈合、避免截肢、提高生活质量等对症治疗。
（五）血管重建术
内科保守治疗无效时，需行血管重建术，包括外科手术治疗和血管腔内治疗。
（六）护理调摄要点
1.戒烟。
2.规律饮食，根据体质特点进行饮食种类选择。
3.调畅情志。
4.作息规律，睡眠充足。
5.每日检查足部皮肤。
6.选择舒适且柔软的鞋子。
三、疗效评价
参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[5]拟定。
（一）评价标准
1.临床痊愈：
临床症状、体征消失或基本消失，症候疗效指数≥90%；或ABI恢复至正常范围。
2.显效：
临床症状、体征明显改善，症候疗效指数≥70%且＜90%；或ABI恢复至临界值。
3.有效：
临床症状、体征有好转，症候疗效指数≥30%且＜70%；或ABI较治疗前改善。
4.无效：
临床症状、体征无明显改善，甚或加重，症候疗效指数＜30%；或ABI较治疗前无改善。
注：
症候疗效指数＝（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。
若症候疗效与ABI疗效不一致时，以疗效好者为准。
（二）评价方法
根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行评价。
症候评分及ABI评价方法如下。
1.中医证候评分方法
症状评分
0
1
2
3
肢端凉
无
轻度凉
较凉
极度逆冷
下肢麻木
无
轻度麻木
较为麻木
麻木极重
足部疼痛
无
偶有轻度疼痛
间歇性跛行
静息痛
足部皮肤紫绀或苍白
无
皮肤色暗
皮肤紫绀或苍白
皮肤缺血坏死
下肢肌肉挛痛
无
偶有挛痛，可短时自行缓解
经常发作，挛痛时间较长
肌肉木僵疼痛
舌脉：
具体描述，不记分。
2.ABI评价方法
参考《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》（2015年）。
（1）ABI计算方法：
踝部动脉（胫后动脉或足背动脉）收缩压与上臂收缩压（取左右手臂数值高的一侧）的比值。
（2）ABI评价方法：
正常范围：
1.00～1.40；临界范围：
0.91～0.99；下肢缺血：
≦0.9。
参考文献：
[1]中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南.中医病症部分[M].中国中医药出版社,2008：
129-131
[2]中华中医药学会.糖尿病中医防治指南[J].中国中医药现代远程教育,2011,9（4）:
148-151.
[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中华糖尿病杂志,2018，
（1）:
4-67.
[4]中华医学会外科学分会血管外科学组.下肢动脉硬化闭塞症诊治指南[J].中华医学杂志,2015,95（24）:
145-151.
[5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].中国医药科技出版社,2002.
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