佛山市社区医疗卫生服务存在的问题与对策探析.docx
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佛山市社区医疗卫生服务存在的问题与对策探析
目录
一、发展社区医疗卫生服务的重要意义……………………………………1
（一）有利于经济和社会的可持续发展………………………………………2
（二）有利于有效合理地利用卫生资源………………………………………2
（三）有利于促进医疗保障制度的改革………………………………………2
二、社区医疗卫生服务存在的问题……………………………………………2
（一）“看病难，看病贵”的问题没有得到解决……………………………3
（二）社区医疗卫生服务高素质人才的缺乏…………………………………4
（三）社区管理体制的不完善…………………………………………………5
（四）社区医疗卫生服务质量的问题…………………………………………6
三、完善社区医疗卫生服务发展的对策思考…………………………………7
（一）完善补偿机制……………………………………………………………7
（二）优化社区医院的人力资源………………………………………………8
（三）完善社区管理体制………………………………………………………9
（四）构筑预警、监管、处理三大网络体系………………………………10
（五）宣传和维护社区医疗卫生服务的形象………………………………11
参考文献………………………………………………………………………13
佛山市社区医疗卫生服务存在的问题及对策探析
【内容摘要】通过了解佛山市目前社区卫生服务中心状况，了解居民对目前佛山市社区医疗服务的认识，以及其所重点关注的相关问题；通过对佛山市社区医疗服务中所存在问题的分析，目的在于揭示出影响佛山市社区医疗服务发展的因素，提出原有的医疗卫生体制已经不能适应新时期经济社会的发展需要，医疗资源利用、医疗服务水平和服务质量不高、医疗费用增长等等问题都迫切需要发展社区医疗服务；同时，理顺、协调高级医院与社区医院的管理关系，建立并落实社区首诊制和双向转诊制是发展佛山市社区医疗服务的关键。
【关键词】社区医疗卫生服务医疗保障
在我国全面推进新一轮医疗体制改革的大背景下，发展城市社区医疗卫生服务成为解决医疗问题的关键。
其中发展社区医疗卫生服务是全国医疗卫生改革与发展过程中的战略性举措，是城镇医药卫生体制改革的重要环节和组成部分，对缓解当前医患矛盾、重构医疗服务体系和维护人们健康有着重要意义。
目前佛山市已经步入社区医疗卫生服务发展的关键时期，一些矛盾制约着社区医疗服务的进一步发展，只有正确定位社区医疗卫生服务在医疗体系中的角色，在体制上解决深层次的问题，同时还需要政府和社会各方面共同努力，更好的促进医疗体制改革进行。
只有这样，社区医疗卫生服务才能超越目前所处的阶段，得到持续的发展，构建和谐社会。
社区医疗服务（简称社区医疗），它和传统基层医疗服务相比的特点是：
以社区为范围、家庭为单位，提供连续的和人性化的医疗服务。
其主要内容是：
开展常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗，地方病、职业病的防治，提供急诊、现场抢救、家庭出诊等服务。
一、发展社区医疗卫生服务的重要意义
随着改革向纵深推进和社会经济科技进步，人们的健康观念，健康方式发生深刻的变化，探索和发展社区医疗服务系统，从长远看有利于建立更加合理完善的医疗、保障机制和合理地分配医疗资源。
“小病在社区、大病到医院、康复回社区”是被证实能够较好地利用资源、提高全民健康水平。
在某些发达国家和地区，均建立起比较完善的社区医疗卫生服务体系。
相比之下，目前佛山市在社区医疗卫生服务的建设上还不够完善，医疗资源配置不够合理，群众“看病难，看病贵”的问题依然存在。
因此，发展佛山市社区医疗卫生服务具有重要意义。
（一）有利于经济和社会的可持续发展
发展社区医疗卫生服务能够满足群众多方面多层次的医疗卫生服务需求，不断提高全民族的健康水平，改善人民群众生活质量，为经济和社会可持续发展提供重要保障。
（二）有利于有效合理地利用卫生资源
大医院70%的病人是“常见病、普通病、多发病”患者，使用高精尖的仪器设备治疗这类患者实际上是“大马拉小车”，造成卫生资源的极大浪费和医疗费用的过快增长。
发展社区合理的、方便群众的区域卫生服务网络，才能克服这些弊端，而且社区医疗卫生服务的开展为合理分流病员也提供了条件。
（三）有利于促进医疗保障制度的改革
当前，职工医疗保障制度筹资有限，且难度大，还常有透支。
根据“低水平、广覆盖”的原则，通过发展社区医疗卫生服务，既可解决医疗费用不足问题，也有利于医疗保障制度改革的成功。
二、社区医疗卫生服务存在的问题
社区医疗卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中，由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。
但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现出“叫好不叫座”的尴尬场面。
（一）“看病难，看病贵”的问题还没有从根本上解决
社区医疗资源配置虽然相对饱和，常见病、多发病就诊相对比较便利，但一些大医院专家诊、住院就诊等方面还存在号位子、排长队的现象，一些疑难病的诊治难以在附近地区完成，看病难的问题在一定程度仍困扰着辖区群众。
1.资源投入总量不足。
自上世纪80年代以来，伴随着减政放权和市场化改革，政府对医疗卫生所负的直接责任不断减少；GDP高速增长而卫生总费用所占的比重却不断下降，在卫生总费用中财政的投入仅占16-17%（大部分OECD国家75%，其他国家一般50%左右，美国低于50%）。
我国公立医院预算中财政补助所占比重在10%以下，其中县及县以上公立医疗机构政府补助仅占医院收入的7%左右。
随着卫生总费用的扩张，增加医疗卫生投入的沉重负担落在了消费者的肩上。
2.人口的老龄化严重。
为缓解群众看病贵的问题，佛山市政府虽对一些困难群众实行了医疗救助措施，但受宏观体制、医疗保险发展缓慢等因素的影响，群众看病贵，尤其是一些未参加医保的慢性病患者、城市边缘人群看不起病的问题仍然比较突出。
另外，2009年底佛山市老年人达到51.06万，占总人口的13.9%，高于全省12.5%的平均水平，早在24年前就已进入老龄型城市之列，客观上导致辖区慢性病率较高、医疗支出数额较大，加剧了我市群众看病贵的问题。
（二）社区医疗卫生服务高素质人才的缺乏
1.社区医院医护人员素质总体水平不高。
人才决定水平。
佛山市社区医疗机构的医务人员，多数由临床医生经短期培训转型而来，有部分是当年卫生院（所）转为社区医疗服务中心时遗留下来的人员，尽管有些社区医院有了副主任甚至主任级医师。
但他们不得不承认，人才留不住，有水平的医生都想往大医院调！
在一定程度上，佛山市在发展社区医疗人才战略上存在某些问题，主要有忽视提高社区医院医务人员的待遇、社区医院的硬件设施不完善、并缺乏相关制度与政策作为保障等，这些问题使得社区医院优秀人才流失严重，难以提高社区医疗机构队伍的水平。
据有关调查，佛山社区医疗服务事业人员年龄偏高、学历偏低、专业技术人才短缺的现象比较严重。
在对佛山市南海区叠窖街道的社区医院的调查显示，本科以上学历的约占14.07%，高中以下约占21.70%；副高职称以上约占4.21%，而初中一下占60%以上。
同时分析还显示，该社区医院存在年龄老化问题。
2.社区医院缺乏全科医生。
社区医疗服务以掌握全科医学知识的全科医生为主力军，然而，目前佛山市较缺乏全科医师，社区医院的医务人员素质偏低，从事医疗的不熟悉预防保健，预防保健人员不熟悉医疗业务，难以胜任全科医师的业务要求。
目前，从事社区医疗服务工作的人员大多为二、三级医院及专科医院的派出人员和基层医院的工作人员，对全科医学理论、社区工作方式及社区临床与护理等方面的知识与技能较缺乏，难以满足社区居民日益增长的医疗保健需求。
根据卫生部科教司关于引发《全科医师规范化培训大纲（试行）》的通知规定，对全科医生的培训目标是通过毕业后全科医师规范化培训，培养合格的全科医师，具有高尚的职业道德，能以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导六位一体的基层卫生服务，达到全科医师任职资格标准，成为社区医疗服务团队的学科骨干。
按这一要求，从有关调查中对佛山医生全科医学相关知识的熟悉程度与需求程度的评估来看，存在知识面窄、以临床知识培训需求为主的特点，提供综合性服务尚有一定的难度，预防保健人员则存在知识面窄、知识的掌握程度低、专业不明显的特点。
由此可见，以目前社区医疗服务医务人员的素质水平，提供高水平、高素质、综合性的社区医疗服务是不现实的，医务人员素质低成为制约社区医疗服务发展的一个关键问题。
（三）社区管理体制的不完善
1.社区医疗与医疗保障体系不够充分衔接。
在对佛山市社区医疗的调查中发现，有部分医疗项目未被纳入社会保障保险体系，其中多为预防保健项目，富有社区医疗服务特色的服务项目的倾斜政策有待进一步完善，特色项目未纳入基本医疗保险的支付范围，比如老年病、慢性非传染性疾病的监控和管理等具有社区特色的服务项目和家庭病床等具有社区特色的院外服务，在绝大多数地区未纳入基本医疗保险的支付范围。
在这些社区医院就诊的患者的医疗费用不能得到报销，既影响居民选择社区医疗的积极性，也对社区医院的健康发展不利。
佛山市第一人民医院在南海区的桂园门诊，就存在门诊诊治不属于医疗保障范畴的问题。
在医疗保障体系下，门诊统筹的第一个原则是设定在社区医院和基层医院，只能在就近选择一个定点医疗机构，三级医院等大医院的门诊并不在门诊统筹支付范围之内。
2.首诊制和双向转诊制度管理不畅通。
双向转诊制度不够完善，目前没有一个统一的转诊标准，病人从社区医疗服务中心（站）转往大医院比较容易，而从大医院下转社区医疗服务中心（站）则比较困难，主要原因在于缺乏有效的制约机制。
社区医院由于受医务人员、各种硬件设备及技术水平的限制，在遇到不能正确诊断的病人或危重的病人时，能主动向二、三级医院转诊；而对常见病和多发病病人或经治疗后进入康复期的危重病人，二、三级医院则很少主动向病人所在社区的卫生服务机构转诊。
据调查：
2009年佛山市某三甲医院接受社区卫生服务中心（站）上转的病人达548人，但下转病人仅50人次，约占上转病人的1/10，“双向转诊”变成了单向转诊。
造成这种现象的原因，一是医院与社区医院之间基本没有隶属关系，没有实行一体化管理；二是医院对社区医院不够信任；三是医院考虑病人康复的连续性；四是医院考虑其经济利益；五是病人对二、三级医院的依赖心理。
但最根本的原因是制度建设不够完善，缺乏统一的标准和监督机制。
虽然各地都指定了“双向转诊”的实施意见，但目前就佛山地区而言，没有统一的标准。
在上转标准的把握上，每个医生掌握的尺度不同，如果有的医生不够负责任，不该转的也转上去了，就会造成医疗资源的浪费。
而在需要下转时，如果医院少转或不转，目前也没有切实可行的监督机制和制约手段。
（四）社区服务质量的问题
服务质量保证是医院的生命线，也是患者愿意接受服务的底线。
然而，在接受调查的居民中，接受社区医疗服务的为60人，占总人数的30%，其中认为非常满意的有9人，比较满意的16人，不太满意的为24人，不满意的11人。
总的看来，居民对社区医疗服务的满意度不高。
在导致不满意的因素中，多数人选择了质量低下，社区医疗服务的工作质量还存在许多薄弱环节，如工作人员的业务水平，服务态度等。
进一步提高服务水平，改善服务质量，赢得居民的信任是社区医院不得不面对的问题。
二、完善社区医疗卫生服务发展的对策思考
社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，也是突破多年医改过程中“群众看病难，看病贵”瓶颈的关键。
让人人享有基本医疗卫生服务，努力为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务是社区医疗服务的目标。
要完善佛山市社区医疗服务体系，顺畅的管理体制是基础，在此基础上使各个卫生医疗服务机构能开展协调工作，优化整合各种资源，发挥集体经济，规模经济的优点。
（一）完善补偿机制
1.明确社区卫生服务内容，规范价格体系是完善补偿机制的前提。
实际上，社区卫生服务的内容很多，是无偿服务和有偿服务的结合。
疾病的诊治费、药品费，定期的健康检查、护理、康复服务、家庭病床、医学检查、健康咨询，针对个人的健康促进，医疗设备使用等为个人提供的卫生服务，应该实行非营利性的有偿服务，按服务成本收费。
而健康档案建立费用、健康教育、卫生保健、疾病预防等为公众提供的卫生服务应实行无偿服务，但也要计算成本，以便从其他渠道加以补偿。
由于社区卫生服务内容不明确，价格体系不规范，使政府经济补偿没有合理的依据。
不少社区服务站点处于负效益的运行状态，即补偿不足。
因此明确服务内容，规范价格体系是完善补偿机制的前提。
2.多渠道的经济投入。
政府财政投入应是社区卫生服务的重要来源，根据各地的经济发展水平及实际测算结果，予以相应补偿，主要包括社区卫生服务的启动费用，管理费用和用于公共服务的业务费用，如大众健康教育、预防保健服务，信息管理，慢性病干预等。
（二）优化社区医院的人力资源
完善的社区医疗建设需要一定的保障措施，需要完善的人力资源政策，为社区医疗服务的发展提供智力支持；需要科学的全科医疗模式制度，使社区医疗服务的综合性、连续性功能得以实现；需要良好的社区医院经营环境，保证社区医疗工作的顺利展开等。
建立激励高级医护人员到社区医院工作和医学院学生到社区医院实习的制度；鼓励高级医师到社区医院服务，鼓励退休医护人员参与社区医疗服务；采取有效措施吸引和稳定社区医疗人才队伍，根据社区医疗的特点研究指定社区医疗人员职称评审政策办法。
1．建立健全佛山市社区医疗服务人员培训制度。
要实现社区医疗服务的功能，就必须加快社区医疗服务人才队伍建设，营造社区医疗服务人才成长的宽松环境。
首先，要提高全科学医的科学地位，加强全科学医的系统培训，制定鼓励和奖励措施，如为参加培训者提供交通补贴和生活补贴，学习资料全额报销，对培训过程中表现优异，成绩优秀者做出奖励等。
将具备潜质的中青年医师送到全科医学培训班，培养一直素质过硬、数量较大的全科医生队伍。
其次，要积极开展在职医务人员的继续教育，让他们不断更新知识、技能和理念，紧跟医学发展的步伐，不断提高社区医疗服务人员队伍的整体素质。
再次，完善佛山市社区医疗服务岗前培训内容，通过岗前培训，使社区医疗服务中心的从业人员对全科学医有比较系统的理解，并在从事全科医疗工作中掌握操作性较强的技术。
2．鼓励大中型医疗机构有关在职人员及退休医务人员到社区医疗服务中心（站）供职。
首先，加强对医务人员兼职的领导与管理，处理好本职工作于与兼职的关系，保障国家、单位和个人的合法权益。
其次，确保从事兼职人员严格遵纪守法，执行各项医疗规章制度及技术操作常规。
最后，兼职从事医疗活动的标准收费，其参照成本由区卫生局会和有关部门制定。
（三）完善社区管理体制
1．将所有社区医院纳入医疗保障管理体系。
随着社会保险和医疗保险的开展，参与社会保险和医疗保险的人群将逐步扩大。
社会保险和医疗保险的支付将关系到确定越来越多人的利益，保险资金能否支付成为人们择医行为的重要参考依据，只有将社区医院纳入社会保险，医疗保险等医疗保障管理体系，社区医院才能具有对患者的吸引力。
医疗保险定点医疗机构范围、规定医疗基金支付项目和医保统筹金起付标准等方面进一步采取和落实向社区医疗服务倾斜的政策。
社区医院开展的基本医疗服务在实行政府指导价的前提下，可以实行按项目收费，也可以对一般常见病、多发病采取按病种收费等方式。
对于一些个性化服务，可以通社区医院与服务对象签订合同，按照服务时间、服务次数或服务人数等收取费用。
对医疗保险参保人员提供基本医疗服务，可由医疗保险经办机构与社区医院采取签订协议的方式，协商确定付费方式及标准。
2．完善双向转诊机制。
必须做好以下工作：
（1）完善社区卫生服务机构的网络建设。
医院与社区卫生服务机构要建立信息互动平台，一方面可以使医院在信息网络中及时了解社区卫生服务机构的健康档案以及患者的患病情况，同时又可以使社区卫生服务机构获得在医院诊治病人的疾病诊治信息；另一方面对彼此开具的转诊证明进行核实，有利于医院的卫生资源直接服务于社区卫生机构，以及把社区卫生问题及时反馈到医院，从而实现社区卫生服务机构和医院卫生资源的优势互补。
（2）制定明确的转诊规范。
首先，做好社区卫生服务机构转诊的规范，一方面要用服务数量和服务质量对社区卫生服务机构的医生进行考核，以防止社区卫生服务机构医生的不作为；另一方面，社区卫生服务机构医生对于不用转诊病人的治疗要承担相应的医疗风险。
其次，重点加强医院下转的规范，一方面要统一规定各种疾病的住院时间和转院标准，使达到相应标准的病人及时办理出院或转至社区卫生服务机构进行康复治疗，同时转出的病人，医院要定期对他们进行随访，密切关注他们的康复情况。
（四）构筑预警、监管、处理三大网络体系
1．建立欠费监控预警网络体系。
建立居民参保缴费监控预警体系，由街道（镇）、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进行排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。
2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。
对老、幼、病、残及并轨转制企业的弱势群体居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。
3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。
加强市、（县）镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员的到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道（社区）调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。
对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。
（五）宣传和维护社区医疗服务的形象
在对社区医疗服务的了解情况的调查中发现，居民对社区医疗服务的了解程度不高，相当多的居民对社区医疗服务工作知之较少。
非常了解的只占13%，比较了解的占20%，而不大了解和完全不了解的占67%。
39%的居民不甚了解社区医疗机构的自身宣传。
多因素分析发现知晓程度是影响居民利用社区医疗机构和患病时选择社区医疗机构以及患病后是否就诊的重要因素，经宣传了解后，有近一般居民希望患病后到社区医疗服务，大大超过目前到社区医院就诊比例。
由此可见，社区医疗服务要想发挥作用，需要加强宣传工作。
为了让社区居民更了解社区医疗服务工作内容，帮助社区居民排忧解难，提高社区医疗服务知晓率，应建立健全社区医疗服务信息公开制度。
社区医疗服务信息公开内容要包括：
中心（站）管理制度、服务承诺、服务热线、服务项目、服务时间、投诉电话、收费标准、药品价格。
卫生服务信息公开内容应在社区医院明显处张贴、悬挂、摆放。
社区医院应定期（至少每季度一次）向区卫生局以书面报门诊量、人均门诊费用、出诊量、家庭病床数、公布社区医疗诊断、传染病和慢性非传染性疾病的防治与管理、妇幼保健、计划免疫、健康教育等服务情况，以便于市卫生局掌握相关情况，及时做出相对应措施。
市级卫生局应不定期检查社区医院的服务情况，对社区医院上报的服务信息要督查，发现上报服务信息与实际服务不相符时，要及时给予指正。
至少每季度公布一次社区医院有伏案服务、管理、价格等方面信息，便于公众查询、了解。
综上所述，通过对佛山市社区医疗卫生服务情况进行综合分析，本文认为：
首先，目前居民不太认可社区医院，对社区医院的知晓程度也不高，病人的合理分流的目的尚未达到预期目标。
其次，社区医院的人员素质较低，稳定性较差，知识结构不合理，与提供完善的连续性、综合服务尚有一定制度。
最后，对政府的资源投入和管理分析发现，政府对社区医院的支出还存在较大的问题。
因此，增加资源投入，加强监督提高现有资源的效率；出台积极鼓励政策，引导较高医护人员自愿流向社区医院；制定切实可行的双向转诊标准保证实施是政府支持社区服务建设的重点工作。
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