三甲医院病案科三级评审资料2.docx

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三甲医院病案科三级评审资料2

第四章医疗质量安全管理与持续改进

二十七、病历（案）管理与持续改进

评审标准

评审要点

支撑材料准备

主责部门

4．27．1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

4.27.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。

配设相应的设施、设备与人员梯队。

（牵头科室：

医务部病案科）

【Ｃ】

1．设置病案科

2．配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。

3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。

4．配设计算机系统等相应的设施、设备。

科。

C1、设置病案科的文件

C2、病案室工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限）

C3病案室负责人及工作人员职称证书

C4、病案室计算机硬件与病案管理软件系统

院务部、人力资源部、网络中心

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

高、中、初级人员结构梯队满足医院需求

1.负责人职称证书。

2.病案室工作人员一览表及职称证书。

人力资源部

【Ａ】符合“Ｂ”，

1．有从事医疗或管理高级职称，且从事

病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。

2．非相关专业的人员应不高于20%。

A1.病案室负责人及工作人员证书。

A2.病案室工作人员一览表。

人力资源部

4.27.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。

并对相关人员进行培训与教育。

（牵头科室：

医务部病案科）

【Ｃ】

1．有病案工作制度和人员岗位职责。

2．有病案工作流程。

3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。

C-1.

（1）病案室工作人员职责。

（2）病案工作制度及规范。

C-2.病历上交流程。

C-3.相关培训资料。

医务部

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有人员培训的规划。

2．有参加病案专业继续教育的记录。

3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施

B-1.病案室人员培训规划

B-2.培训及学习记录（法律法规、本岗位职责）

B-3.病案室对制度和流程落实情况检查记录。

科教部

【Ａ】符合“B”，并

1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。

A-1.病案室人员培训规划及学习记录

A-2.教育培训部门检查记录及问题追踪评估记录。

科教部

4.27.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。

4.27.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。

（牵头科室：

医务部病案科）

【Ｃ】

1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

2．保存每一位来院就诊患者的基本信息。

3．住院患者的姓名索引：

（1）患者个人的基本信息。

（2）项目包括：

姓名、性别、出生日期（或年龄）。

应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。

还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。

C-1.病历书写基本规范

C-2.病案信息统计查询

C-3.职能部门对门诊病历书写质量检查记录。

医务部、门诊部、网络中心

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．每一位医师知晓有关病历书写的要求。

2．质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

B-1病历书写基本规范培训签到表及培训记录

B-22011-2012年门诊病历检查情况及整改措施

医务部、门诊部、科教部

【Ａ】符合“B”，并

职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

（1）2011-2012年门诊病历检查情况

（2）东风公司总医院门诊病历质量考核表

医务部、门诊部

4.27.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

（牵头科室：

医务部病案科）

【Ｃ】

1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。

2．为急诊留观患者建立留观病历。

3．急诊病房的病历按照住院病历规定执行。

4．建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。

C-1

（1）门诊日志

（2）门急诊患者急诊、留观、

ICU规定及相关要求

C-2急诊科留观病历登记本

C-3门急诊病历检查记录

C-4门诊医师工作站相关资料

医务部、门诊部、网络中心

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

门急诊病历检查记录及门诊科室病案质量整改书

医务部、门诊部

【Ａ】符合“B”，并

职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

（1）2011-2012年门急诊病历检查情况

（2）2011-2012年东风公司总医院门急诊病历质量考核表

医务部、门诊部

4.27.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。

（牵头科室：

医务部病案科）

【Ｃ】

1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。

2．有唯一识别病案资料的病案号。

3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。

C-1病案信息统计查询

C-2东风公司总医院病历质量管理规定，明确实行唯一识别病案资料的病案号。

C-3

（1）病历（案）管理规定

（2）借阅病历登记本

医务部、网络中心、信息科

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。

2．保证病案的完整性、连续性。

3．职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。

B-1．2病案信息统计查询

B-3病案保存及使用情况记录

医务部、网络中心、信息科

【Ａ】符合“B”，并

职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

病历质量检查记录及问题整改追踪

医务部

4.27.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

（牵头科室：

医务部病案科）

【Ｃ】

1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。

2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

C-1

1.2012年卫生部病案首页填写说明

2.三级医师查房制度

C-2

1.病案首页填写准确性统计表

2.总医院病案首页

医务部、临床各科室

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。

2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。

3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

4．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。

B-12012年卫生部病案首页填写说明

B-2.病历书写基本规范

B-3.东风公司总医院病案

B-4.

（1）临床科室病历检查记录本

（2）职能科室病案质量检查整改反馈

医务部、临床各科室

【Ａ】符合“B”，并

主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。

病历质量问题整改措施及效果。

医务部

4.27.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。

（牵头科室：

医务部病案科）

【Ｃ】

1．病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。

2．相关人员知晓岗位职责。

C-1

1、2012年病案甲级率.

2、病案质量检查问题反馈表

3、出院病历质量考核表

C-2

各级、各岗人员岗位职责

医务部、临床各科室

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。

2．临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。

B-1抽取在架病历检查10份符合病历书写基本规范。

B-2科室病案质量自查记录本。

临床各科室

【Ａ】符合“B”，并

持续改进有成效，病历质量不断提高。

2012年临床各科住院病历书写质量检查记录及评价本

临床各科室

4.27.2.6保持病案的可获得性。

（牵头科室：

医务部病案科）

【Ｃ】

1．保持病案的可获得性。

（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，

（2）病案如果没有其他替代品，如：

影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。

2．有3年病案存放的发展空间。

3．对未归的病案有催还的实际记录。

4．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。

5．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。

C-1

1.借阅病历登记本

2.东风公司总医院病历（案）管理规定（回收、核对、入库、评价）

C-2.病案库管理规定。

C-3.病历催还记录。

C-4.东风公司总医院病历（案）管理规定

C-5.病案回归检查记录

病案科、临床各科

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。

2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。

B-1

现场抽取住院号50个提取病历

B-2

病案室病历回归登记本

病案科、临床各科

【Ａ】符合“B”，并

1．患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。

2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。

A-1现场抽取住院号50个提取病历

A-2.病历（案）借阅登记本

病案室、临床各科

4．27．3加强安全管理，保护病案及信息的安全。

4.27.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。

（牵头科室：

医务部病案科）

【Ｃ】

1．有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。

2．病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

3．配置相应的消防器材，消防安全符合规范。

C-1

1.东风公司总医院病历（案）及信息安全相关制度及应急预案。

C-2病案库防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

C-3病案库消防器材位置图及消防器材配置清单。

保卫科、网络中心

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。

2．指定专人负责安全管理。

3．科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。

B-1.东风公司总医院病历（案）及信息安全相关制度及应急预案。

B-2病案库防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

B-3.病案库安全记录。

保卫科、网络中心

【Ａ】符合“B”，并

职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。

保卫科对病案库检查记录。

保卫科

4．27．4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

4.27.4.1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。

（牵头科室：

医务部病案科）

【Ｃ】

1．有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。

2．病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。

3．病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。

4．有病历书写的相关培训与训练计划。

C-1病历书写基本规范

C-2病历书写培训资料及病历书写基本规范课件。

C-3医师岗前培训记录、课件。

C-4病历书写培训计划。

科教部、医务部

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有实施培训与训练的完整记录、考核资料。

（1）我院培训记录及签到表

（2）病历书写基本规范课件

（3）病程记录培训考核表

科教部、医务部

【Ａ】符合“B”，并

新员工岗前培训和住院医师“三基”训练覆盖率100%，病历书写合格率100%。

（1）医师岗前培训记录、课件签到表。

（2）病历书写基本规范考核表。

科教部、医务部

4.27.4.2有病历质量控制与评价组织。

（牵头科室：

医务部病案科）

【Ｃ】

1．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。

3．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。

4．主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。

5．院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。

C-1东风总医院医疗质量管理组织及质控小组文件（成员名单、职责）

C-2.病历质量监控评价标准及.医务部病历质量控制计划与记录。

C-3.临床各科病历自查与评价本。

C-4.病历督导检查记录及考核表。

C-5.病历质量检查反馈表。

医务部、临床各科室

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。

2．医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。

1.质控人员名单

2.每月或季病历质量检查分析报告。

医务部

【Ａ】符合“B”，并院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。

（1）2012年出院病历检查情况数。

（2）20112年出院病历甲级率。

病案室

4．27．5采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

4.27.5.1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。

（★）

（牵头科室：

医务部病案科）

【Ｃ】

1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。

2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。

3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。

C-1.编码员一览表（专业、技术职称、资质证、培训资料）

C-2.编码员培训合格证书。

C-3.东风公司总医院2012年ICD编码培训计划表。

病案室

【B】符合“C”，并

1落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。

2、病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。

B-1.编码员培训合格证书。

B-2.东风公司总医院2012年ICD编码培训计划表。

病案室

【Ａ】符合“B”，并

1．编码员编码准确性不断提高。

2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。

1、抽取出院病历核查编码准确性。

2、临床医师对疾病分类就手术分类编码熟悉程度。

3、信息系统软件

病案室、网络中心、信息科

4.27.5.2建立出院病案信息的查询系统。

（★）

（牵头科室：

医务部病案科）

【Ｃ】

1．有出院病案信息的查询系统。

2．病案首页内容完整、准确。

3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

C-1病案信息查询系统。

C-2.查询系统中能查看病案首页全部资料信息

C-3.病案信息统计查询

网络中心、信息科

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．查询系统资料完整、功能完善。

（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。

（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。

2．能提供3年内的完整病历首页信息。

B-1.病案首页电子版

B-2.病案首页信息查询系统

网络中心、信息科

【Ａ】符合“B”，并

能提供5年内完整病案首页信息。

病案首页查询系统

网络中心

4．27．6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

4.27.6.1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。

（牵头科室：

医务部病案科）

【Ｃ】

1．有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。

2．病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。

3．依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。

4．有回避与保护患者隐私的规范与措施。

5．有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。

C-1.病历室工作制度

C-2复印管理规定

C-3.病历（案）管理制度

C-4.病历（案）服务规范及程序

C-5.病历借阅登记本

病历复印登记本

复印申请书

身份证复印件等

职能部门检查记录

医务部

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

病案服务能力不低于当年出院的病案人数。

1.2012年复印、借阅等病历数

2.病案室人员及设备情况

病案室

【Ａ】符合“B”，并职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印片节，防止病案丢失、毁损、篡改，保护患者隐私。

职能部门对病案服务检查记录。

医务部

4．27．7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

4.27.7.1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。

（牵头科室：

医务部病案科）

【Ｃ】

1．有电子病历系统建设方案与计划。

2．在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。

3．有具体措施、有信息需求分析文件。

4．建立电子病历系统。

【Ｃ】

C-1电子病历系统建设实施方案与计划。

C-2．在院长主持下，电子病历系统相关会议记录。

C-3．电子病历系统建设具体措施、维护方案、信息需求分析文件。

4．电子病历系统。

网络中心、院务部

【Ｂ】符合“Ｃ”，并电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。

病历书写基本规范和电子病历基本规范

网络中心、医务部

【Ａ】符合“B”，并有基于电子病历的临床信息系统（ＣＩＳ），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。

1.电子病历质控点

2.电子病历信息统计采集

3.医疗质量指标数据的统计与分析。

网络中心、医务部、信息科

4.27.7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。

（牵头科室：

医务部病案科）

【Ｃ】

1．对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。

2．对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。

3．病历记录全部内容、格式、时间均以签

名后的纸版记录为准，并存档。

C-1.东风总医院病历管理规定

C-2.东风总医院病历考核标准

C-3.职能科室检查记录及考核表。

医务部

【Ｂ】符合“Ｃ”，并计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。

1.东风公司总医院病历考核标准

2.病案质量反馈整改书

医务部

【Ａ】符合“B”，并有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。

职能科室检查电子病历记录及问题整改记录。

医务部