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急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎

一、概述

急性梗阻性化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)又名急性重症胆管炎、急性化脓性胆管炎(acutepurulentcholangitis,APC),系急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致,是常见的消化系统急危重症。

胆总管结石为最常见的梗阻原因(约占76.6%-85%),其他原因还有胆道蛔虫(22.6%-26.6%)、胆道良性/吻合口狭窄(8.7%-11%),少数为胆管、壶腹部肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。

其病情凶险,死亡率高达20%~30%,尤以老年人及有伴发病者为甚。

胆道梗阻及感染这两个因素相互作用使病情进一步恶化。

患者常因感染性休克、多器官功能衰竭、败血症、胆道出血、胆源性肝脓肿等而死亡。

因此,采取有效措施及时诊断并救治AOSC患者是临床急待解决的一个迫切问题。

本病临床特征为右上腹痛、高热寒战、黄疽、休克和中枢神经中毒性损害症状即所谓Reynold五联征,治疗方法有手术治疗及非手术治疗。

近年来,随着内镜技术的不断发展,该病的病死率明显下降,得到了比较满意的治疗效果。

二、病因及发病机制

(一)病因

1、胆道梗阻

胆道梗阻导致胆汁排泄不畅是引起本病的最根本原因。

(1)胆管结石:

引起胆道梗阻的原因多种多样,其中胆系结石是最常见的原因。

(2)肿瘤:

胆系、肝脏、壶腹周围、胰头的恶性肿瘤压迫也是引起胆道梗阻的原因。

(3)胆管狭窄:

见于胆管手术后引起的良性狭窄、硬化性胆管炎及先天性胆管囊状扩张症等。

(4)胆道寄生虫:

最常见寄生虫还属胆道蛔虫,对于胆道蛔虫病引起的梗阻,行内镜下胆管蛔虫取出即可迅速缓解症状。

(5)国外曾有报道,胰十二指肠动脉破入胆总管引起致命性AOSC,应属十分罕见。

2、细菌感染:

胆管梗阻后,细菌由胆道逆行感染。

细菌的主要种类为革兰阴性细菌,其中以大肠埃希菌最常见,厌氧菌感染也较常见,当有厌氧菌与需氧菌混合感染时,可能会加重临床症状。

(二)发病机制

AOSC以胆道的梗阻和感染为病理基础。

正常胆道系统呈树枝样结构,肝脏分泌的胆汁经各级胆管汇流至胆总管,最后通过Oddi括约肌注入十二指肠。

在胆道梗阻不能及时解除时,胆管内压力增高,胆管扩张,黏膜充血、水肿,甚至形成溃疡。

胆管内高压造成肝内毛细胆管的肝细胞屏障破坏,胆管内的脓性物质直接进入肝血流,进一步引起高胆红素血症、内毒素血症、败血症及感染性休克。

胆管内的脓性物质如果在肝脏局部聚集,可导致肝细胞坏死,甚至合并肝脓肿。

此外,门静脉和肝动脉血流动力学改变、基因背景以及急性胆管阻塞导致0ddi括约肌收缩痉挛,从而使胆汁排泄更加不畅均可能是促使AOSC进展的重要因素。

三、诊断

1、临床表现

(1)腹痛:

突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛,呈持续性、阵发性加重,疼痛性质可为绞痛或胀痛。

(2)发热:

发热前常有寒战,继之体温升高,常超过39℃,部分病人达到40~41℃,也有体温不升,低于36℃者,伴有表情淡漠或烦躁,常提示预后不佳。

(3)黄疸:

黄疸来源于胆管的梗阻及肝细胞的急性损害,随胆道梗阻部位及病程长短可表现不同。

黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。

肝总管、胆总管部位的胆道梗阻,病史长的患者,多有明显的黄疸;而由一侧肝胆管阻塞引起的急性化脓性胆管炎,则可能不出现黄疸或黄疸较轻。

(4)休克:

多发生于病程的晚期,在腹痛、发热出现后,病情严重者亦可在发病后数小时出现。

病人常有烦躁,脉搏快,呼吸急促,四肢湿冷、尿少色黄、血压下降等表现。

(5)中枢神经系统:

可出现意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现。

(6)体征:

体温升高,脉率增快可超过120次/min,脉搏微弱,剑突下和右上腹有明显压痛和肌紧张。

位于肝总管水平以下的梗阻,肝脏多呈一致性的增大并有压痛,低位梗阻有时胆囊也增大。

若为肝内胆管的梗阻,肝脏常呈不均匀增大,以病侧增大显著,并有明显触痛。

2、辅助检查

(1)实验室检查:

血常规、C-反应蛋白、白蛋白、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ一谷氨酰转移酶(GGT)、胆红素、血尿素氮(BUN)、肌酐、凝血酶原时间(PT)、PT-国际标准化比率(PT-INR)、血气分析、血培养等能协助诊治及反应病情严重程度的指标均需关注。

此外,急性胆道感染东京指南(2018版)(TG18)建议降钙素原(PCT)可作为急性胆管炎严重程度评估的参数。

(2)影像学检查:

TG18中建议,对于疑似急性胆管炎病人,可采用腹部超声作为初始检查手段。

但当病人以急性腹痛就诊时,优先选择腹部CT,因为CT不受肠道气体等因素的影响,检查范围更广,可用于排除其他疾病。

MRI和磁共振胰胆管造影(MRCP)在诊断急性胆管炎的病因和评估炎症时非常有效,但因医疗资源配置等问题,MRI、MRCP通常在腹部超声、CT诊断不清或困难的情况下使用(图12-1A、B)。

而ERCP对胆总管结石的诊断的敏感性在90%以上,特异性为98%,因此是目前诊断胆总管结石准确性最高的方法之一,并且诊断的同时可以同时进行治疗。

图12-1AMRCP示胆总管下段见充盈缺损,红色箭头所指为结石;

图12-1BMRI冠状面见胆总管下段见充盈缺损,红色箭头所指为结石

3、诊断

AOSC起病常急骤,临床上主要表现为右上腹疼痛、发热、黄疸(charcot三联症),严重者还可有血压下降及神经精神症状(Reynolds五联征),部分患者有反复胆绞痛发作病史。

中华医学会外科学会1983年提出了急性重症胆管炎的诊断标准(具有6项中的2项,即可确定为重症胆管炎):

①发病急骤、病情严重,多须进行紧急减压引流,而临床上出现休克或虽未出现休克但有精神症状。

②脉率大于120/min。

③白细胞计数大于20×10^9/L。

④体温高于39℃或低于36℃。

⑤胆汁为脓性,行ERCP插管时,因胆管内压力明显增高,插管进入胆管时,常可见大量脓液流出。

⑥血培养阳性等。

Charcot三联征是临床上常用的一种诊断急性胆管炎的方法,虽拥有较高的特异度,但灵敏度却较低(约26%)。

因此,TG18指出,出现以下症状之一,应怀疑急性胆道感染,并进行进一步诊断:

发热,腹痛,黄疸,恶心,呕吐,寒战,意识障碍。

TG18关于急性胆管炎诊断标准:

A、全身炎症:

①发热或寒战,T>38℃;②实验室检查:

炎症指标:

白细胞<4×109/l或>10×109/l,CRP≥1mg/dl。

B、胆汁淤积:

①黄疸,总胆红素≥2mg/dl;②实验室检查:

肝功能异常:

碱性磷酸酶(ALP)>1.5×STD(正常值上限),γ谷氨酰转肽酶(GGT)>1.5×STD(正常值上限),谷草转氨酶(AST)>1.5×STD(正常值上限),谷丙转氨酶(ALT)>1.5×STD(正常值上限)。

C、影像学检查:

①胆管扩张;②存在影像上的病因学证据:

狭窄、石头、扩张等。

疑诊:

符合A中的一项+符合B或C中的一项;

确诊:

符合A中的一项+符合B中的一项+符合C中的一项。

确诊为急性胆管炎后,应立即运用严重程度分级标准评估疾病严重程度和CCI、ASA-PS评估病人的一般情况,根据TG18诊疗流程图采取对应的治疗措施。

TG18急性胆管炎严重程度评估标准:

III级(重症急性胆管炎):

急性胆管炎合并有以下至少一项的器官功能障碍:

①循环功能障碍:

低血压需要多巴胺≥5ug/kg/min输注,或者使用任意剂量的去甲肾上腺素;②神经功能障碍:

意识障碍;③呼吸功能障碍:

PaO2/FiO2<300mmHg;④肾功能障碍:

少尿,血肌酐>2.0mg/dl(176.8umol/l);⑤肝功能障碍:

PT-INR>1.5;⑥血液系统功能障碍:

血小板计数<100×109/l。

II级(中度急性胆管炎):

符合以下情况中的任意两种:

①白细胞计数失常(>12×109/l或<4×109/l);②高体温(≥39℃);③年龄(≥75岁);④高胆红素血症(总胆红素≥5mg/dl);⑤低白蛋白血症(<STD×0.7)。

I级(轻度急性胆管炎):

不符合重症急性胆管炎及中度急性胆管炎诊断标准的急性胆管炎。

同时在考虑诊断AOSC时,也需注意同其他各类急腹症相鉴别,如急性胰腺炎、急性胆囊炎、消化性溃疡急性穿孔等。

四、诊疗流程

转运标准:

1、急性重度(III级)胆管炎:

需要紧急胆道引流和重症监护的病人应该立刻转院至具备这些医疗条件的医疗中心。

2、急性中度(II级)胆管炎:

病人应就诊于能够提供紧急胆道引流和系统性管理的医院,否则应转院至具备这些医疗条件的医疗中心。

3、急性轻度(I级)胆管炎:

如果病人存在胆管结石或对初始治疗没有反应,则按照急性中度胆管炎的转院原则进行处理。

五、治疗

TG18中指出,对于可疑急性胆道感染的病人,首先应评估其生命体征(包括血压、心率、呼吸频率、体温、尿量、血氧饱和度和意识状态),判断病情是否紧急,如果病情紧急,不需等待诊断明确,应立刻开始初始治疗,必要时包括呼吸和循环管理等。

接下来对病人进行病史采集和体格检查等,然后完善实验室及影像学检查等。

AOSC最主要治疗原则的是解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁。

治疗方案应根据住院时病人的具体情况而定。

对于重度急性胆管炎,通过初步治疗及呼吸和循环管理,待病人的全身情况改善后,应尽快进行胆管引流。

同时,对于无法进行胆管引流操作及提供重症监护的医疗机构中收治的中、重度急性胆管炎病人,无论病人病情是否需要,均应行转诊处理。

对于急性胆管炎伴有弥散性血管内凝血的病人,除常规使用抗生素和胆管引流外,还可考虑给予重组人可溶性血栓调节蛋白(rTM)进行治疗。

引流方式的选择:

对于中、重度急性胆管炎及保守治疗无效的急性轻度胆管炎病人,均需要早期行胆管引流进行治疗。

胆管引流方式多样,包括手术、内镜下经乳头胆管引流(endoscopictranspapillarybiliarydrainage,ETBD)、超声内镜引导下胆管引流(endoscopicultrasonographyguidedbiliarydrainage,EUS-BD)、经皮经肝胆管穿刺引流(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage,PTCD)等。

TG18推荐ETBD作为急性胆管炎的一线治疗,临床可根据病人的情况采用内镜下经鼻胆管外引流(endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD)或胆管支架内引流(endoscopicbiliarystenting,EBS)两种方式。

然而,当由于上消化道梗阻等原因无法找到乳头时,EUS-BD被推荐作为替代的引流方式。

如果无法进行ERCP或EUS-BD时,应选择PTCD或考虑将病人转诊到大型医疗中心。

总之,PTCD和EUS-BD可作为ETBD失败后的替代治疗。

对于取石困难的病人,如结石较大或多发结石等,TG18建议分两次进行:

先胆管引流,待炎症得到控制后再经内镜清除结石。

对于合并凝血功能障碍的病人,推荐EBS作为首选引流方式。

对于正在接受抗凝治疗的急性胆管炎病人,胆管引流方式的选择应权衡手术出血风险与血栓栓塞风险。

(一)一般治疗

胃肠减压可以减轻腹胀、减轻呕吐以及对胆汁分泌的刺激。

在诊断明确后可给予止痛解痉药,急性化脓性胆管炎病人多有脱水,应适当补充液体,静脉输入维生素C和维生素K。

(二)药物治疗

1、抗休克治疗

首先尽快补充血容量,可用静脉输液、输血。

若血压仍偏低,可选用多巴胺等升压药物治疗,尿少时应用此药物尤为必要。

2、抗感染

所有怀疑急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药物,进行胆汁培养和血液培养。

运用抗生素治疗急性胆管炎的首要目标是限制二者的局部炎症和全身性炎症反应,以及预防手术部位的感染和肝脓肿的形成。

我国急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)指出,社区获得性与院内获得性急性胆管炎的致病菌不同,前者的致病菌多为肠道需氧菌,如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌。

后者的致病菌则为各种耐药菌,如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药的肠球菌和铜绿假单胞菌。

胆汁细菌培养若为阳性,提示急性胆管炎病情严重,预后不佳。

在选择经验性治疗的抗菌药物时需综合考虑所选抗菌药物抗菌谱、急性胆管炎严重程度、有无肝肾疾病、患者近期(1年内)使用抗菌药物史,当地致病菌及其耐药情况,抗菌药物在胆汁中的浓度。

中、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染,首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物,应静脉用药。

见下表。

如果首选药物无效,可改用碳青霉烯类药物,如美罗培南1.0-3.0g/l,亚胺培南/西司他丁1.5-3.0g/d。

怀疑铜绿假单胞菌感染,推荐使用头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。

后期根据症状、体征、体温、白细胞、C-反应蛋白来确定停药时间。

抗菌药物种类

抗菌药物名称和用量

含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂

头孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0/g(1:

1)或3.0-12.0g/d(2:

1)

氨苄西林/舒巴坦6.0-12.0g/d

哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d

第三代、四代头孢菌素(怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑1.0-2.0g/d)

头孢哌酮2.0-4.0g/d

头孢曲松1.0-2.0g/d

头孢他啶4.0-6.0g/d

头孢吡肟2.0-6.0g/d

单环类药物(怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑1.0-2.0g/d)

氨曲南2.0-8.0g/d

TG18指出,当进行引流后,抗菌治疗的疗程为4-7天。

对于重度社区获得性急性胆管炎,推荐使用具有抗假单胞菌活性的药物,作为初始经验性治疗,直至鉴定出致病微生物。

肠球菌属是重度社区获得性急性胆管炎治疗中需考虑的另一重要病原体,推荐万古霉素覆盖肠球菌属。

对于万古霉素耐药的肠球菌、屎肠球菌和粪肠球菌,可使用利奈唑胺或达托霉素治疗。

对于罕见的孤立的厌氧菌,如脆弱拟杆菌属,TG18建议当存在胆肠吻合病史时,应经验性地覆盖该病原菌。

3、止痛

TG18指出,镇痛药的使用并不会影响急性胆道感染的诊断,因此,推荐早期、主动、合理地使用镇痛药。

阿片类止痛药如盐酸吗啡及其他同类药物(非阿片类止痛药、镇痛新)会导致Oddis括约肌收缩,增加胆道压力,需慎用。

4、肾上腺糖皮质激素

多数学者主张对急性化脓性胆管炎的病人应用肾上腺糖皮质激素治疗中毒性休克,常用剂量为氢化可的松200~300mg/d或地塞米松15~20mg/d,随液体静脉滴注,后期根据病情需要调整用药剂量。

5、预防肾功能不全

在合并有肾功能不全的患者,可以给甘露醇利尿,促进毒物排出。

如已有肾衰,要考虑尽早应用肾透析治疗。

(三)内镜治疗

随着内镜技术的不断发展,内镜下ERCP治疗已经具有了快速、可靠、创伤小等优点,可以有效地提高治愈率、降低病死率,因此已成为治疗AOSC的首选方法。

1、适应证及禁忌证

(1)适应证:

①原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者;②疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者;③疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者;④胰腺疾病:

胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。

急性胆管炎行急诊消化内镜EST和取石的指征为:

①结石嵌顿或胆总管远端结石,如不取出则无法有效放置鼻胆管引流减压。

②患者一般情况尚可,无血流动力学及凝血机制异常。

③结石较少、较小,1~3枚,小于1.0cm,估计易取出。

急诊消化内镜取石后应常规放置鼻胆管引流。

(2)禁忌证:

①休克患者;②胃肠Roux-en-Y吻合、胰十二指肠切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合(胆管已横断)者;③有行消化内镜禁忌证者。

2、方法

在急诊消化内镜做EST有利于胆汁引流和结石取出和排出,也有利于胰液的引流,降低胰管压力,减少胰腺炎的发生。

由于引流通畅可有效预防结石复发和胆道感染复发。

但在急诊情况下,治疗原则应以有效胆道减压引流为主,不应一味追求彻底治愈。

(1)支架或鼻胆管引流:

对急诊取石困难者或由肿瘤所致的胆管狭窄可以先放置支架(EBS)或鼻胆管引流(ENBD)(图12-2、图12-3、图12-4、图12-5、图12-6)。

图12-2A-B插管进行ERCP检查

图12-3A-B胆道塑料架置入术

图12-4胆道金属支架置入术

图12-5A-B造影下见胆总管充盈缺损

图12-6鼻胆管引流

(2)内镜下乳头括约肌切开术(EST):

胆总管结石并发化脓性胆管炎的患者,在患者条件允许的情况下,进行ERCP检查,在内镜下和(或)ERCP造影明确结石梗阻部位后进行EST术,起到切开排脓的作用(图12-7)。

图12-7内镜下乳头括约肌切开术(EST)

(3)超声内镜引导下胆汁引流术(endoscopicultrasound-guidedbiliarydrainage,EUS-BD):

由于十二指肠乳头病变、乳头周围憩室、解剖异常或恶性胆道梗阻等原因,约3%~5%的患者无法实施ERCP手术。

而EUS-BD是ERCP手术失败时的一种替代方法。

EUS-BD有三种术式:

第1种为超声引导下经腔内胆汁引流,包括胆管十二指肠吻合术(EUS-guidedcholedochoduodenostomy,EUS-CDS)和肝胃吻合术(EUSguidedhepaticogastrostomy,EUS-HGS),第2种为EUS对接技术(EUS-guidedrendezvoustechnique,EUS-RV),第3种为EUS顺行途径技术(EUS-guidedantegradestentplacement,EUS-AG)(图12-8)。

①超声引导下经腔内胆汁引流:

EUS对胆管进行检查,然后穿刺放置导丝,沿导丝进行扩张,接着在胆管和肠道之间置入支架进行引流。

其适应症主要为:

a.胆石症所致的AOSC且ERCP失败的老年患者;b.有行PTCD术禁忌者;c.胆管中下段恶性梗阻者。

其禁忌症主要为:

因行外科手术导致解剖结构改变(如Roux-en-Y吻合术)者。

②EUS-RV:

应用EUS观察胆管,穿刺,形成临时瘘管,放置导丝,导丝通过胆总管及十二指肠乳头进入十二指肠内,然后通过留置导丝进行ERCP,胆管插管成功后拔出导丝。

EUS-RV保留了生理结构的完整性,避免永久性瘘管的形成,故对于内镜可达十二指肠乳头部而常规ERCP失败者,EUS-RV可作为EUS-BD的首选术式。

③EUS-AG:

通过IBHD方法在肝内胆管和上消化道造瘘,扩张瘘管,然后在狭窄处放置支架或进行扩张,从而达到引流的目的。

该方法内镜不需到达十二指肠乳头部,适用于外科手术后解剖结构改变或上消化道梗阻患者。

因穿刺道通过探条进行扩张,故EUS-AG需警惕胆瘘问题。

图12-8内镜下治疗AOSC选择示意图

(四)超声引导经皮经肝穿刺胆管引流术(percutaneoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD)

是一种微创的肝内胆管置管引流术,能够解除梗阻,减轻胆管压力,是治疗梗阻性黄疸的有效姑息性治疗手段。

PTCD多用于ERCP治疗失败或无条件开展ERCP的情况下。

一般选择直径在4mm以上的肝内胆管作为靶胆管,这可增加穿刺的成功率,且可保证引流效果。

目前,PTCD多用于Ⅲ型及Ⅳ型肝门部胆管,但最佳的选择仍应结合患者的具体情况而定。

(五)外科治疗

随着内镜下治疗技术的不断发展,在急性化脓性胆管炎早期的治疗中手术的应用逐渐减少。

但在某些病例,如肿瘤引起的梗阻,待患者病情稳定后仍需外科手术进一步治疗。

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